BCLC B期肝癌經動脈化療栓塞術前后VEGF的表達變化及意義

張 巍， 龔高全*， 李長煜， 李國平， 陳 頤， 王成剛， 王慶兵， 楊敏捷， 程潔敏，王小林

1. 上海市影像醫學研究所，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院介入治療科，上海 200032

·論 著·

BCLC B期肝癌經動脈化療栓塞術前后VEGF的表達變化及意義

張 巍1,2， 龔高全1,2*， 李長煜1,2， 李國平1,2， 陳 頤1,2， 王成剛1,2， 王慶兵1,2， 楊敏捷1,2， 程潔敏1,2，王小林1,2

1. 上海市影像醫學研究所，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院介入治療科，上海 200032

目的： 觀察巴塞羅那臨床肝癌分期及治療策略(Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC) B期肝癌患者經動脈化療栓塞術(transarterial chemoembolization,TACE)前后血管內皮生長因子(VEGF)表達水平的變化規律，探討其可能的臨床意義。方法： 17例BCLC B期肝癌患者行TACE治療。收集患者TACE術前1 d及術后1、3、5、7、14、30 d時外周靜脈血，檢測血VEGF表達水平，分析VEGF表達變化與肝癌生物學特性的關系。結果： 與TACE術前1 d相比，術后1 d血VEGF有所升高，術后3、5 d有所下降，術后14 d較前均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。存在肝動脈-門靜脈瘺、隨訪CT/MRI發現明顯新發病灶患者血VEGF水平較高。17例患者中療效較好10例，療效較差7例；兩組間VEGF變化在術后14 d差異有統計學意義(P<0.05)。結論： 血漿VEGF表達水平可作為BCLC B期患者TACE治療潛在的療效評估指標。

血管內皮生長因子；肝細胞肝癌；經動脈化療栓塞術；臨床肝癌分期

原發性肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上常見的惡性腫瘤之一，臨床治療后復發率較高，預后差。目前巴塞羅那臨床肝癌分期及治療策略(Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC)已成為世界公認的治療標準之一。其中對于BCLC B期的患者，首選的治療方式為經動脈化療栓塞術(transarterial chemoembolization, TACE)[1-2]。部分BCLC B期患者經TACE治療可獲得長期的腫瘤控制，而另一部分患者卻容易發生復發、轉移，療效欠佳，需要及時給予進一步的治療(如分子靶向治療等)[3-5]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在癌組織中高表達，與腫瘤的轉移、復發緊密相關[6-8]。因此，本研究通過對BCLC B期肝癌患者TACE前后血漿VEGF水平的動態變化規律進行監測，探討血漿VEGF變化的關鍵時間節點及差異強度，為對肝癌進行及時、合理的藥物干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2016年1月，我院收治BCLC B期HCC患者17例。其中男性15例(88%)，女性2例(12%)，平均年齡(56±13)歲；14例(82%)患者有乙肝病毒(HBV)感染病史，其余3例(18%)分別為血吸蟲性肝硬化、酗酒等，無丙型肝炎患者。Child-Pugh肝功能分級中13例患者評分為5，4例評分為6 (表1)。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 BCLC B期肝癌患者的基本臨床資料

1.2 入組及排除標準 入組標準：18～85歲；均采用細針穿刺切割活檢技術取得組織學標本，確診肝HCC；符合BCLC B分期診斷標準；就診前未接受過手術、介入治療或其他局部放射、射頻等治療；ECOG評分0～1分；肝功能評分Child-Pugh≤9分，即Child-Pugh A或B；ALT、AST均小于等于正常值上限2倍，血清Cr≤正常值上限1.5倍，血小板≥60×1010/L，血紅蛋白≥90 g/L，白細胞≥4×1010/L，國際標準化比值(INR)≤1.5；預期生存期≥12周；簽署知情同意書。排除標準：充血性心力衰竭；急性冠心病；心律失常需藥物治療；過去6個月有血栓性疾病發生；高血壓；蛋白尿(24 h尿蛋白≥1 000 mg)；抗凝治療史；嚴重未愈合的創傷；器官移植后。

1.3 樣本采集及VEGF測定 入組患者在TACE治療前1 d，TACE治療后1、3、5、7、14、30 d時抽取外周靜脈血，進行血液標本的VEGF表達水平檢測。VEGF測定采用ELISA法，在450 nm 波長處讀取數值。將VEGF數值繪制成變化曲線備用。VEGF檢測試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司生產。

1.4 TACE治療及療效評估 采用Seldinger技術穿刺股動脈，插管造影了解肝內腫瘤病灶情況，微導管超選至腫瘤供血動脈，局部灌注5-氟-3′-脫氧尿0.75～1.00 g、奧沙利鉑100～150 mg，用表阿霉素或吡柔比星30～50 mg與碘化油5～15 mL混勻后注射，明膠海綿顆粒加強栓塞供血動脈。患者TACE治療時DSA充分造影，找齊腫瘤供血動脈并栓塞徹底，對于存在動靜脈瘺的情況充分栓塞瘺口。療效隨訪：所有患者30 d后隨訪增強CT或MR，對照前后影像檢查，采用改良實體瘤的療效評價標準(Response Evaluation Criteria In Solid Tumor, RECIST)評估腫瘤治療情況，根據原病灶碘油沉積情況、有無強化或肝內有無新生病灶進行分別比較分析。

1.5 統計學處理 采用 SPSS 13. 0 對數據進行處理，計量資料采用配對t檢驗和方差分析，相關性研究采用雙變量相關分析。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 TACE治療前后血漿VEGF動態變化趨勢 結果(圖1)表明：與TACE術前1 d相比，患者血VEGF水平于術后1 d VEGF升高，后緩慢下降，在術后7 d 開始上升，于14 d 達峰值(P<0.05)。

圖1 TACE前后患者血漿VEGF變化曲線

2.2 腫瘤特性與VEGF動態變化相關性

2.2.1 DSA造影染色與血漿VEGF動態變化 17例患者TACE術中栓塞前進行DSA造影發現腫瘤病灶染色有差異，其中11例造影腫瘤染色明顯，6例造影腫瘤染色較淺。腫瘤染色明顯與腫瘤染色不明顯患者的各時間點的VEGF水平差異無統計學意義(圖2A)。

圖2 腫瘤特性及腫瘤對TACE治療反應與VEGF表達變化的相關性

A：DSA造影腫瘤染色情況與VEGF表達變化的相關性；B：是否合并動靜脈瘺與VEGF表達變化的相關性；C：腫瘤新發病灶與VEGF表達變化的相關性.*P<0.05

2.2.2 合并肝動脈-門靜脈瘺與VEGF動態變化關系 TACE術中造影發現，17例患者中7例合并肝動脈-門靜脈瘺。動靜脈瘺患者術后7、14 d血VEGF水平顯著高于無動靜瘺患者(P=0.042，圖2B)。

2.3 腫瘤對TACE的反應與VEGF動態變化相關性 17例患者在TACE術后30 d時復查增強CT或MRI，其中7例患者出現新發病灶，10例患者病灶碘油沉積良好，未見新發病灶。將碘油沉積不好且有新發病灶患者的血漿VEGF動態變化與碘油沉積良好且無新發病灶患者的血漿VEGF對比，發現術后14 d VEGF水平升高顯著的患者(P<0.05)，術后30 d CT或MRI示新發病灶發生率高，VEGF動態變化與腫瘤病灶活性有明顯相關性(圖2C、圖3)。

圖3 典型病例影像學資料

A,B,C:患者TACE術前后影像，分別為術前CT顯示肝右葉巨塊型HCC(A)，造影腫瘤染色較淡(B)，TACE術后1個月 CT示病灶碘油沉積不佳，肝內有新發病灶(白色箭頭指示，C)；D,E,F:另一例患者TACE術前后影像，分別為術前MRI肝右葉靠膈頂處HCC(D)，造影腫瘤染色明顯(E)，TACE術后1個月復查CT病灶碘油沉積良好，無新發病灶(F)

3 討 論

早期篩選BCLC B期TACE治療后易復發患者，并給予合理的臨床干預，是提高BCLC B期患者生存期，減少過度的、不必要治療的關鍵，但現有的隨訪手段存在較大的局限性。因此，尋找一項檢測方便、可重復性好、對腫瘤進展反映性好的評價指標十分重要。VEGF是目前所知作用最強的一種促血管生長因子，與腫瘤的生長、復發、轉移有緊密的聯系，在肝癌的發生轉移過程中占重要地位[6]。多種因素可影響VEGF的表達，如缺氧、缺氧誘導因子、腫瘤壞死因子等，其中缺氧、缺血是影響VEGF表達的重要因素之一，可以增強VEGF的轉錄水平，促進VEGF表達[9]。TACE造成的缺血、缺氧狀態使缺氧誘導因子1(hypoxia-inducible factor 1，HIF-1)增加，可調控VEGF表達增加，血液循環中VEGF水平的升高可促進新生血管長入腫瘤組織，促使殘留癌細胞生長，新生血管基底膜極不完整，腫瘤細胞極易透過基底膜進入血循環發生轉移[10]。Shim等[11]報道，TACE術后1～2 d血清ΔVEGF(VEGF/血小板水平)≥0.5提示預后不佳，ΔVEGF<0.5則提示預后良好，認為其高表達與肝外轉移有相關性。我科曾對肝癌TACE術后殘癌組織微血管密度及血管內皮生長因子表達進行研究，表明TACE術后殘癌組織分泌大量VEGF[12]。

本研究對肝癌TACE術后VEGF表達水平進行了動態觀察，療效好的患者腫瘤壞死更徹底，隨訪血漿VEGF水平在后續上升緩慢，而療效欠佳的患者腫瘤有殘留，隨訪血漿VEGF水平可能升高顯著。對于BCLC B期患者中，TACE術后VEGF高表達預后差，低表達預后好。因此在BCLC B期患者建立TACE后VEGF的表達曲線，找出預后良好和預后差的患者VEGF變化差異的關鍵時間節點，推算出相應的下降速率，建立臨床切實可行的檢測標準，對于預后欠佳的患者，在相應的時間點給予分子靶向等聯合治療，可提高療效，同時對于療效較好患者減少過度治療。

本研究發現BCLC B期肝癌患者TACE術后1 d較術前升高，此時TACE術后腫瘤微環境缺氧、缺血明顯，VEGF分泌增加，表達增強明顯；術后3、5 d時候出現緩慢下降，這時候腫瘤細胞大部分壞死，因此分泌的VEGF出現下降；在7、14 d外周血VEGF顯著升高，這時化療藥物逐漸被代謝，而且側支循環的形成導致缺氧環境的改善，而腫瘤組織的缺血再灌注損傷會刺激血管新生，殘存的癌細胞開始增殖，分泌的VEGF再次開始增加。結合DSA造影、CT或MRI復查碘油沉積及新發病灶情況，顯示肝癌合并肝動脈-門脈瘺的患者、碘油沉積不好且有新發病灶的患者，在7、14 d VEGF顯著升高。隨訪肝癌病灶碘油沉積良好，無新發病灶患者，觀察VEGF在7、14 d較前升高幅度較小，治療效果較好。研究DSA造影染色情況對比時，由于腫瘤染色情況存在多樣性，比如腫瘤中心大部分壞死時，造影會顯示腫瘤中央染色淺淡，周圍染色豐富，故單純從染色深淺來對比存在一定缺陷，以后工作我們會繼續擴大樣本量，結合影像學檢查顯示腫瘤有無壞死、腫瘤有無包膜、腫瘤的位置等進一步研究腫瘤的生物學特性和VEGF變化的相關性。肝癌合并動靜脈-肝靜脈瘺及出現新發病灶等情況均提示腫瘤血管的生成和侵襲能力增強，因此血漿中VEGF水平變化可作為評價腫瘤進展情況的指標

根據文獻及我們研究的數據顯示，血漿VEGF水平在判斷TACE術后預后有重要的意義，可以考慮將VEGF作為臨床肝癌TACE治療的有效監測指標。臨床中動態觀察VEGF的變化曲線，可以了解腫瘤的預后情況，給予合適的干預，提高療效。Dufour等[13]報道，在BCLC B期患者TACE術前給予索拉非尼治療可明顯抑制TACE后血漿中VEGF水平的提高，提高治療效果。因此，有學者提出在BCLC B期患者TACE同時給予分子靶向藥物治療(如索拉非尼)來抑制VEGF的作用，降低腫瘤的復發和轉移[14]。我們在臨床實踐中可以觀察到TACE后碘油在腫瘤內完全填充，增強CT或MR未見腫瘤強化者，VEGF升高不顯著者，預后良好，甚至部分依據RECIST法可達到完全治愈的標準，生存期長。這部分患者可酌情考慮不接受分子靶向治療。目前分子靶向藥物價格昂貴，長期使用存在較嚴重的不良反應，這樣可為患者節省較多的治療費用。而對于TACE術后VEGF表達較高的患者，在關鍵的節點進行分子靶向干預，可以抑制VEGF的表達。

綜上所述，本研究主要針對BCLC B期肝癌患者TACE前后VEGF水平的變化與腫瘤復發進行了初步探討，但由于樣本量較小，隨訪時間較短，我們在后續研究中將增加樣本量，進一步明確TACE術后血漿VEGF水平動態變化的關鍵時間節點及差異強度，確立其與腫瘤的轉移和復發的關系，為臨床肝癌治療中篩選出合適的患者進行及時、合理的藥物干預(如分子靶向治療)提供參考，延長生存期，同時減少不必要的干預，減輕患者醫療負擔。

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[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

Changes and significance of plasma VEGF pre- and post-transarterial chemoembolization in patients with BCLC stage B hepatocellular carcinoma

ZHANG Wei1,2, GONG Gao-quan1,2*, LI Chang-yu1,2, LI Guo-ping1,2, CHEN Yi1,2, WANG Cheng-gang1,2, WANG Qing-bing1,2, YANG Min-jie1,2, CHENG Jie-min1,2, WANG Xiao-lin1,2

1. Shanghai Institute of Medical Imaging, Shanghai 200032, China 2. Department of Intervention Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the changes of plasma VEGF levels and its relationship with efficacy of transarterial chemoembolization (TACE) for patients with Barcelona Clinic Liver Cancer Staging (BCLC) stage B hepatocellular carcinoma, and also discuss its possible clinical significance. Methods： Peripheral blood samples were collected at 1 d before TACE and at 1, 3, 5, 7, 14, 30 d after TACE from 17 patients with BCLC stage B HCC. The relationship between plasma VEGF level and biological or imaging characteristics pre-and post-TACE were analyzed. Results： Compared with 1 day before surgery, the VEGF level at 1 day after surgery was improved, and decreased at 3 and 5 days after surgery, but increased significantly at 14 days after surgery (P<0.05). Higher levels of plasma VEGF were observed in patients with fistula between hepatic artery and portal vein, or with tumor recurrence. Good response to TACE were observed in 10 patients, 7 patients with poor response. There were significant differences between two groups on plasma VEGF level at 14 d post-TACE(P<0.05). Conclusions： The plasma VEGF level can be regarded as index to evaluate the efficacy of TACE for patients with BCLC B stage.

vascular endothelial growth factor；hepatocellular carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization； clinic liver cancer staging

2017-01-09 [接受日期] 2017-02-20

上海市衛生和計劃生育委員會資助項目(20134458).Supported by Program of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning(20134458).

張 巍，博士，主治醫師. E-mail: zhang.wei6@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: gong.gaoquan@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170025

R 735.7

A