1/3管型接骨板在踝關節后踝骨折手術中的應用

殷 勇， 鄭青全

上海交通大學附屬仁濟醫院嘉定分院骨科，上海 201800

·短篇論著·

1/3管型接骨板在踝關節后踝骨折手術中的應用

殷 勇， 鄭青全

上海交通大學附屬仁濟醫院嘉定分院骨科，上海 201800

目的： 比較1/3管型接骨板和空心拉力螺釘在踝關節后踝骨折手術中的臨床療效。方法： 選擇我院2014年1月至2016年1月踝關節后踝骨折患者56例。其中后踝采用1/3管型接骨板固定者35例為觀察組，后踝采用空心拉力螺釘固定者21例為對照組。對比分析其影像學療效、踝關節功能評分及并發癥發生率。結果： 所有患者均得到隨訪，隨訪時間11～18個月，平均14.5個月。所有患者中，3例術后切口感染(觀察組2例，對照組1例)；1例空心螺釘松動(對照組)；6例長時間行走感踝部酸痛不適(觀察組1例，對照組5例)。所有患者骨折3～6個月均骨性愈合，平均愈合時間4.5個月。1/3管型接骨板內固定患者的影像學評價及Mazur踝關節評分均優于空心拉力螺釘內固定者患者，而晚期并發癥發生率少于空心釘組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論： 1/3管型接骨板內固定治療踝關節后踝骨折較空心拉力螺釘固定更有優勢，能提高其影像學療效與踝關節功能，且安全性較高。

1/3管型接骨板；空心拉力螺釘；后踝骨折；手術效果

踝關節骨折是一類極為常見的關節內骨折[1-2]，其中14%～44%累及后踝[3]，且多存在踝關節不穩定。踝關節后踝骨折具有特殊的骨折特點與損傷機制，此類骨折的治療方法應與其他類型的踝關節骨折有區別[2-3]。因此，本研究嘗試采用1/3管型接骨板內固定治療踝關節后踝骨折，并與空心拉力螺釘內固定效果進行對比，探討1/3管型接骨板內固定的臨床療效，為后續研究奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月至2016年1月踝關節后踝骨折患者56例作為研究對象。所有患者經術前X線片、CT檢查均確診為踝關節后踝骨折，且均為閉合性骨折。對于踝部開放性損傷，無論有無血管神經損傷均予排除；對于合并顱腦或胸腹部外傷或多發性骨折均予排除。后踝骨塊累及脛骨遠端關節面20%以上為手術指征。所有病例中后踝骨折均有手術指征。后踝采用1/3管型接骨板固定者35例為觀察組，后踝采用空心拉力螺釘固定者21例為對照組。

觀察組：男性22例，女性13例，年齡19～58歲，平均37.2歲；合并糖尿病者4例；合并高血壓病6例；跌扭傷27例，交通事故8例；根據Lauge-Hansen踝關節骨折分型，旋后外旋Ⅲ度16例、Ⅳ度8例，旋前外旋Ⅳ度11例。對照組：男性13例，女性8例，年齡20～57歲，平均36.5歲；合并糖尿病者3例；合并高血壓病4例；跌扭傷15例，交通事故6例；旋后外旋型Ⅲ度10例、Ⅳ度5例，旋前外旋Ⅳ度6例。手術時間為傷后5～12 d(平均7 d)，術前予支具固定、冰袋冷敷，踝關節極不穩定者予跟骨結節骨牽引，均待踝關節腫脹消退后方行手術。兩組患者年齡、性別、骨折分型等差異無統計學意義。

1.2 手術方法 觀察組實施1/3管型接骨板內固定治療，具體步驟為：患者健側臥位，上氣囊止血帶，取外側切口進入，于腓骨后緣縱行切開，術中防止損傷腓淺神經，向前牽開腓骨肌，進一步顯露踇長屈肌并牽開，暴露脛骨遠端及后踝骨折塊，骨折復位后克氏針臨時固定，放置塑形的4～5孔1/3管型接骨板固定(2～4枚螺釘)，一般先擰入鋼板遠側螺釘，再擰入近側螺釘，以防加壓后鋼板變形導致后踝骨塊移位，術中均需C臂機透視確保鋼板螺釘位置長度合適、骨折塊復位滿意。對于伴有外踝、內踝骨折者，同一切口行外踝鋼板螺釘固定，內踝骨折固定時患者改為平臥位，由內側切口進入，復位后空心螺釘固定；手術中骨折復位與固定順序：外踝→后踝→內踝。對于下脛腓聯合不穩者，在外踝骨折固定時予螺釘固定。

對照組實施空心拉力螺釘內固定治療，具體步驟為：首先牽引背伸踝關節行閉合復位，克氏針臨時固定，C臂機透視下骨折復位滿意，即于脛前小切口進入，注意避開脛前血管神經束，打入導針后擰入1～2枚直徑4.0 mm空心拉力螺釘。若閉合復位不滿意，則同上外側切口進入，直視下復位后踝骨塊，復位后予空心拉力螺釘固定，螺釘可由后踝向前或由前經皮向后踝固定。注意防止螺釘過長或過短，以免磨損肌腱、肌肉或達不到固定效果。伴有外踝骨折者，應先行外踝骨折鋼板螺釘固定，再行后踝固定，伴有內踝骨折者，內踝最后復位固定。

1.3 術后處理 術后24 h應用抗生素預防感染；抬高患肢以利消腫；術后3 d局部疼痛有所減輕，則指導其進行踝關節主動屈伸活動；7 d后指導其進行下地非負重活動；8周后可以扶拐進行漸負重行走，X線提示骨折線模糊后則可棄拐。對于有下脛腓聯合螺釘固定者，則于術后3個月拔除下脛腓螺釘后方可下地負重活動。

1.4 觀察指標 所有患者出院后定期復診至骨折愈合，并記錄其影像學療效、踝關節功能以及并發癥發生情況。影像學療效：若經X線檢查，顯示下脛腓聯合無分離，內踝內側與距骨的間隙正常，以及距骨無側方移位現象，視為優；若患者X線檢查結果顯示下脛腓聯合比對側增寬不超過2 mm，后踝向近側移位2 mm，內外踝側方移位不超過2 mm，視為中；若患者X線顯示距骨后有脫位現象，或后踝向近側移位超過2 mm，距骨側方移位超過2 mm，則視為差。踝關節功能評分采用Mazur踝關節評分系統，100分為總分。優：超過92分；良：87～92分；一般：65～86分；差：不超過65分[5]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0進行統計分析。采用百分率(%)代表計數資料，行Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 隨訪結果 兩組病例均得到隨訪，隨訪時間11～18個月，平均14.5個月。所有患者中3例術后切口感染(觀察組2例，對照組1例)，其中各有1例糖尿病患者，經換藥2周左右完全愈合，余均Ⅰ期愈合。隨訪中對照組有1例于術后2個月出現后踝螺釘松動、骨折輕度移位，予暫緩負重，骨折愈合后出現踝關節僵硬，行走疼痛，需口服鎮痛藥。另有6例長時間行走感踝部酸痛不適(觀察組1例，對照組5例)，采取對癥處理后癥狀均消失。所有骨折均骨性愈合，時間為3～6個月，平均愈合時間4.5個月，晚期并發癥發生率差異有統計學意義(P=0.016)。

2.2 術后療效 在影像學評價上，觀察組中優、中、差例數分別為31例(88.57%)、4例(11.43%)、0例(0%)；對照組中優、中、差例數分別為13例(61.9%)、7例(33.33%)、1例(4.7%)。組間經Mann-WhitneyU檢驗差異有統計學意義(P=0.018)。結果提示，1/3管型接骨板內固定治療像學療效優于空心拉力螺釘內固定。

經Mazur踝關節評分，觀察組中優、良、一般、差分別為28例、5例、2例、0例，優良率為94.2%；對照組中優、良、一般、差例數分別為8例、7例、5例、1例，優良率為71.4%。經Mann-WhitneyU檢驗，兩組差異有統計學意義(P=0.001)，即1/3管型接骨板內固定治療后踝關節功能優于空心拉力螺釘內固定。

2.3 典型病例介紹 患者1，女性，37歲，摔傷右踝疼痛3 h來院，X線及CT示右后踝骨折，后踝骨塊累及關節面近1/2，入院后行閉合復位空心螺釘內固定(由前經皮向后固定)，術后1年取出內固定，Mazur踝關節評分為優，功能恢復好(圖1)。

患者2，男性，35歲，摔傷右踝疼痛2 h來院，X線及CT示右三踝骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，后踝骨塊累及關節面超過1/3，后踝予切開復位鋼板螺釘內固定，術后無切口并發癥，術后1年取出內固定，Mazur踝關節評分為優，功能恢復滿意(圖2)。

患者3，女性，40歲，摔傷左踝疼痛3 h來院，X線示左外后踝骨折(旋后外旋型Ⅲ度)，后踝予切開復位空心螺釘內固定(由前向后固定)，術后Mazur踝關節評分為良，功能恢復可(圖3)。

圖1 典型病例1影像學資料

圖2 典型病例2影像學資料

圖3 典型病例3影像學資料

3 討 論

后踝骨折大多為遭受旋轉暴力時由強韌的下脛腓后韌帶牽拉所致，亦有軸向應力、距骨直接撞擊形成，多同時合并外踝、內踝骨折或踝關節周圍韌帶損傷。后踝骨折骨折線斜向上方、垂直于踝關節面，部分患者常伴有內踝骨質壓縮，踝關節穩定性差[5-6]。目前對于后踝骨折手術指征爭議較多。一般認為當后踝骨折塊累及脛骨遠端關節面超過25%～33%時，會明顯影響踝關節的應力分布和穩定性，應手術治療。也有研究[6]認為，后踝骨折塊大于關節面的10%時和(或)移位大于2 mm時，應予切開復位內固定，以恢復關節面的平整。本研究中所有病例后踝骨塊均累及脛骨遠端關節面20%以上，手術指征充分。

后踝骨折內固定方式的選擇目前仍缺乏明確的標準，可選擇的內固定物有空心拉力螺釘、1/3管型鋼板、T型鋼板、重建鋼板及可吸收螺釘等。不同固定方式各有利弊。空心拉力螺釘固定有創傷小、軟組織剝離少等優勢，但固定力量有限，對較大或粉碎性骨塊、骨質疏松患者容易松動，導致穩定性丟失，可吸收螺釘雖可降解，但亦有此類不足。本研究中有1例空心螺釘固定松動后骨折移位患者，踝關節功能恢復不滿意。對于鋼板固定，生物力學實驗已證實其穩定性好，可對骨塊間加壓，能重建平整的關節面，為越來越多的臨床醫師所選擇，但其有后踝骨塊暴露困難、軟組織剝離多，加壓時容易造成復位的骨折移位等不足。臨床研究[7]表明，針對踝關節后踝骨折采用1/3管型接骨板內固定術能夠取得較好的療效。因為踝關節后踝骨折的骨折線呈典型斜向上方、垂直于踝關節面，具有很大的剪切力，臨床應用穩定性不高的空心螺釘會導致患者患肢關節不穩及內固定失效。而于后踝放置1/3管型接骨板作為阻擋鋼板，能夠很好地固定骨折塊，并防止其產生上下移位的情況[8]。管型鋼板相對于T型鋼板軟組織剝離較少，相對于重建鋼板可塑性更好。因此1/3管型接骨板在后踝骨折內固定選擇上有較大優勢。本研究對比分析了1/3管型接骨板和空心拉力螺釘在踝關節后踝骨折的應用效果，發現無論在影像學評價上還是在Mazur踝關節評分上，1/3管型接骨板皆優于空心拉力螺釘，并且有更好的穩定性，可以早期功能鍛煉，并發癥少。

后外側入路是后踝骨折最常用的入路，因后踝骨塊多為下脛腓后韌帶牽拉所致，骨塊由外側翹起，斜向內側，而內側皮質大多相連，由外側入路更易暴露。但后踝骨折大多合并外踝骨折，大部分醫生傾向于外踝后踝同一切口處理。故本研究采用外側切口即沿腓骨后緣切開，而非腓骨后緣和跟腱外緣中間，這樣外踝骨折特別是腓骨下段骨折更方便處理，但向近側切開時應防止損傷腓淺神經。需要注意的是有時后踝骨塊可為兩大部分，內側骨折線延伸至內踝后丘或丘間溝，此時需聯合內側切口進行復位。因此，臨床上選擇后踝手術入路，應兼顧踝關節內外側結構損傷情況、固定方式及軟組織保護等，而非固定入路。本研究中三踝骨折固定順序為外踝→后踝→內踝。對于后踝骨折切開復位固定相對于閉合復位經皮固定可以盡可能的解剖復位，恢復關節面平整，提高療效。但后踝骨塊暴露相對不易，鋼板也不易擺放，這可能是部分醫師選擇空心螺釘固定的原因之一。本研究中后踝骨折切開固定時均使用止血帶，采取側臥位，經外側切口進入，切口宜稍長，牽開踇長屈肌時注意保護，以免視野不清損傷肌肉等軟組織；一般鋼板擺放容易偏外、偏斜，但若先于鋼板遠側克氏針臨時固定，C臂機透視可避免以上問題。

踝關節骨折常見的手術早期并發癥為深部感染和皮膚壞死，因此手術時機的選擇也尤為重要。多采取抬高患肢，冰袋冷敷，對踝關節極不穩定者行骨牽引等措施，當皮紋出現明顯皺褶，局部水腫消退方可手術。本研究病例受傷至手術時間為5～12 d，平均7 d，均為腫脹消退后手術。但鋼板固定組有2例切口感染，空心釘內固定組有1例(也為切開復位)，其中各有1例合并糖尿病，考慮為手術時間長，牽拉后軟組織損傷重，引流不暢所致。因此，應盡量熟練操作，避免長時間牽拉，尤其對糖尿病患者應注意。并發癥中關節僵硬、久行疼痛較為多見，創傷性關節炎則是嚴重的晚期并發癥。本研究空心釘內固定組1例于術后2個月出現后踝螺釘松動、骨折輕度移位，后出現關節僵硬、行走疼痛。本研究中鋼板固定組晚期并發癥發生率少于空心釘組，因為鋼板固定可以更好地復位，有更好的穩定性，可以更早進行功能鍛煉。

綜上所述，隨著臨床醫師對后踝骨塊重要性的認識加深，越來越多人傾向于盡可能對后踝骨折解剖復位。而將1/3管型接骨板應用于踝關節后踝骨折中較空心拉力螺釘固定更有優勢，其不僅能夠提高療效與踝關節功能，而且安全性相對較高，值得推廣。

[ 1 ] STRAUSS E J, EGOL K A. The management of ankle fractures in the elderly [J].Injury, 2007,38 Suppl 3:S2-S9.

[ 2 ] 胥正鋒，尹望平，倪妙忠，等.后外側鎖定接骨板治療大塊后踝骨折的療效分析[J].中國臨床醫學，2014，21(3):337-339.

[ 3 ] KOVAL K J, LURIE J, ZHOU W,et al.Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[ 4 ] 譚志鋒，黃浩波，李國洪.后外側入路治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折中后踝骨折的效果評價[J].黑龍江醫藥,2016,29(1):146-148.

[ 6 ] MEHTA S S, REES K, CUTLER L, et al. Understanding risks and complications in the management of ankle fractures [J].Indian J Orthop,2014,48(5):445-452.

[ 7 ] DAVIS A T, ISRAEL H, CANNADA L K, et al. A biomechanical comparison of one-third tubular plates versus periarticular plates for fixation of osteoporotic distal fibula fractures [J].J Orthop Trauma,2013,27(9):e201-e207.

[ 8 ] FRAGOMEN A T, MCCOY T H, MEYERS K N, et al. Minimum distraction gap: how much ankle joint space is enough in ankle distraction arthroplasty? [J].HSS J,2014,10(1):6-12.

[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍

Application effect of 1/3 tubular plate on operative treatment of posterior malleolar fractures of the ankle

YIN Yong, ZHENG Qing-quan

Department of Orthopedics, Jiading Branch of Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201800, China

Objective： To analyze and compare the clinical efficacy of 1/3 tubular plate and cannulated lag screws in the treatment of posterior malleolar fractures of the ankle. Methods： From January 2014 to January 2016, 56 patients with posterior malleolar fractures of the ankle were selected and divided into two groups: 1/3 tubular plate group with 35 cases (observation group ) and cannulated lag screws group with 21 cases (control group), and the radiographic effects, ankle function scores, complication rates of the patients were compared and analyzed. Results： All the patients were followed up 11 to 18 months with an average of 14.5 months. Incision infection occurred in three patients(two cases of observation group, one case of control group). Cannulated lag screw loosening occurred in one case of control group. Walking for a long time with the sense of ankle pain occurred in six patients(one case of observation group, five cases of control group). All the fractures were healed within 3-6 months (averaged 4.5 months). In the radiographic effects, ankle function scores, late complication rates of observation group were better than the control group. The difference of two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusions： 1/3 tubular plate applied in patients with posterior malleolar fractures had clinical advantage over cannulated lag screws, and it can improve the radiographic efficacy and ankle joint function, and with high level of safety.

1/3 tubular plate; cannulated lag screws; posterior malleolar fractures; surgical results

2017-01-05 [接受日期] 2017-04-05

殷 勇，副主任醫師.E-mail: yinyong910428@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170011

R 681.8

A