聚焦北京醫改“大動作”

千尋

醫藥衛生體制改革事關民生，一直以來備受公眾關注。4月8日，北京醫藥分開綜合改革正式實施，北京市3600多家醫療機構取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫事服務費，實施藥品陽光采購，同時435項醫療服務價格實現規范調整。

這次改革將按照“總量控制，有升有降”原則，保持全市醫療費用總量基本平衡，價格水平“一升兩降”。這一模式成效如何，又將怎樣影響醫療機構、醫務人員和老百姓呢？

醫事服務費挑大梁

醫事服務費是本次改革新設置的項目，其目的是補償醫療機構部分運行成本，體現的是醫務人員的技術勞動價值，推動分級診療，其對應的原來收費項目是藥品加成、掛號費和診療費。

此次醫改，全部取消藥品加成 （不含中藥飲片）和掛號費、診療費，設立醫事服務費，所有藥品實行零差率銷售。北京市醫保基金將醫事服務費整體納入城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內。門診醫事服務費實行定額報銷，參保人員發生的醫事服務費按規定報銷。

“早在2010年，北京市就按照綜合改革、政策聯動的思路，研究醫藥分開改革方案。”原北京市醫改辦主任、發改委委員韓曉芳說，改革之初，設計思路不僅僅是增量式的單一專項改革，而是著眼于影響全局的體系性、機制性問題。

“改革的思路和方法非常重要。在兼顧醫務人員、老百姓、醫療機構三者利益的原則下，順著患者負擔不增加、醫院收入不減少、醫保資金負擔能承受的改革路徑，提出了總量平衡、結構調整的具體方法，把虛高的藥品、檢查、耗材等價格降下來，把體現勞務價值的價格升上去，改變扭曲的激勵機制。改革的前期測算就是按這種思路進行的。”韓曉芳說。談及此，她還略有遺憾地表示，在當時環境下，時機還不太成熟，所以大方案并沒有落地，只有醫事服務費打了前站。

談及醫事服務費，經歷此次改革的當事人都有一種發自內心的驕傲，不僅僅因為它貼著“北京原創”的標簽，更在于它“能用比較簡單的辦法解決復雜的難題”。據悉，醫事服務費的名稱，參考了當時比較流行的藥事服務費，但醫事中的“事”內涵更為豐富。

北京市衛生計生委副主任鐘東波解釋說，醫事服務費補償的成本范圍，遠遠不止是掛號等管理服務，還包括了醫療服務和藥事服務。“相對于藥品加成政策，醫事服務費具有7大突出的制度優勢：激勵機制不同、醫療機構補償效果不同、費用增長空間與費用影響不同、對醫療安全質量的影響不同、醫療行為調整與監管難度不同、醫務人員的感受不同、醫療資源配置效果不同。

無論是從試點階段看，還是從全面推廣的情況看，醫事服務費的促進分級診療和院內層級診療的效果十分明顯，到大醫院開藥的患者明顯少了，專家號中疑難重病患者的比例明顯增加，更多的疑難病患者有機會看上專家號。”鐘東波說。

2012年，醫藥分開試點最先從首都醫科大學附屬北京友誼醫院開始，取消了1500多種藥品的加成，設立了醫事服務費。可以說，試點醫院普遍有壓力。“根本問題未完全解決，單純建立醫事服務費很難完全彌補取消藥品加成收入給醫院造成的影響。”該院一位負責人表示。另一個壓力則跟現在后加入的其他3600多家醫療機構一樣：醫務人員忐忑、患者不理解。

“早改晚改，都是改。”北京朝陽醫院理事長封國生說：“那還不如趁早改。這不僅僅是因為有試點經驗，更重要的是，此次無論從方案設計還是具體措施的落地上，很多問題都在一步步明確，而且解決問題的機制更加靈活。”

新機制：藥品陽光采購

藥品陽光采購，是北京藥品采購的一種新機制。這意味著醫療機構采購藥品，全部在政府搭建的網上藥品集中采購平臺上進行，其價格與全國省級集中采購的最低價動態聯動，且保持公開透明。

據北京市衛計委新聞發言人高小俊透露，該平臺上已經有包括醫保藥品在內的4萬多種品規包裝的藥品。對于低價短缺藥品則不再設置全國最低參考價，通過市場的價格作用保證臨床藥品供應。

其中還包括大家很關心的一個點，就是實現基層醫療機構與二三級醫院采購目錄統一。此次醫藥分開改革，原基層醫療機構與二三級醫院的藥品采購平臺合二為一，社區能夠采購到大醫院的所有藥品。

5月11日上午，北京市衛計委再次更新各項檢測數據。截至5月10日，藥品陽光采購累積57.6億，節約費用約4.7億元，節省幅度達8.2%。

北京市衛計委介紹，醫改實施一個月以來，醫療費用變化符合預期。藥品費用和藥費占比雙下降。其中，4月8日至5月5日，三級醫院門急診次均藥費與今年3月相比（下同）減少9.6%；住院例均費用減少4.1%；住院例均藥費減少17.7%。二級醫院門急診次均藥費減少14.8%；住院例均費用減少14.1%，住院例均藥費減少24%。

然而，有北京市民質疑，社區很多藥品藥價并未下降，還有部分藥品醫改后反而更貴。一位網友質疑稱，“我自己長期服用的速效救心丸，這次改革后漲了9塊多，原來價格是30.62元，現在價格是39.72元？

北京市衛計委表示，北京市基層醫療機構早在2006年起就開始實行了基本藥物的零差率銷售。這些藥品在本次醫藥分開綜合改革執行前，社區已經取消了藥品加成，老百姓已提前享受到了實惠。2014年北京市將基本藥物品種擴充到699種，并開展了全國各省級藥品集中采購價格的聯動，許多產品價格已經處于全國較低水平了，所以改革執行后價格無明顯變化。

北京市衛計委還表示，本次陽光采購中，按照分類采購的原則，藥品價格有升、有降，還有一部分價格持平。如拜糖平（阿卡波糖片）早在2009年就已在社區實現了零差率銷售，2014年基本藥物價格聯動中也已完成聯動，故其在陽光采購執行前后價格無明顯變化，穩定維持在全國較低的價格水平。經查，速效救心丸雖然隨著周邊省份的價格有所上漲，但其日均費用仍較低，依然屬于低價藥品范圍。按照該產品不同包裝數量計算，39.72元折合成單粒的價格約0.22元，已為全國較低水平。

成效不小挑戰仍在

北京醫藥分開綜合改革已經一個多月了，這段時間，全市參與醫改的3600多家醫療機構運行平穩有序，成效初顯。伴隨改革的深入，也出現了一些質疑的聲音。

據了解，推進分級診療是北京此次醫改的另一個目標。近期，各級醫院的門急診量是否出現了比較明顯的變化？北京市衛計委的監測表明，四周來三級醫院總門急診量減少15.1%，二級醫院總門急診量減少7.2%，一級醫院及社區服務中心門急診量增加3.4%。

一些普通病常見病逐步分流到基層醫療機構，大醫院人滿為患的長期戰時狀態有所松動，基層衛生服務的作用逐步發揮，符合分級診療制度的導向。此外，監測單位普通號就診人次為855.5萬，減少11.9%；副主任及以上號別就診人次為208.2萬，減少15.9%。看專家難的問題有緩解傾向。

但是，“醫生服務”漲價，還存在不少質疑。總的來說，患者去醫院開藥的藥價下降了，但是“醫生服務”的價格明顯上升，有患者抱怨，過去去醫院掛專家號，2元就搞定，現在卻漲到了80元！足足高了令人瞠目結舌的40倍！

之前2塊錢就能找醫生看病已經成為歷史，換言之，北京的醫生要“漲身價”了，“專家號”將變貴。但是引入了市場化的競爭，讓大醫院的專家工作積極度更高，也避免了專家號“排長隊”的現象。對于“慢性病”或亞健康的市民們，需要經常去醫院復診的話愿意可能接不了受這樣的“漲價”。

北京一直以來著力推動的分級診療，希望能將大醫院的專家資源騰給疑難重癥患者，常見病患者下沉到基層。不過，在走訪過程中，不少患者向媒體記者反映，社區藥品不全、診治范圍有限。

例如，一名在同仁醫院帶孩子治療鼻炎的家長表示，某二級醫院讓孩子做手術，但到同仁醫院后，醫生建議服藥治療。據媒體記者探訪時還發現，一些來北京就醫的外地患者表示，醫事服務費可能無法報銷、住院費負擔或加重等現象仍會困擾他們。

還有患者表示，社區離家近、掛號便宜，但自己能買到高血壓的藥，卻買不到類風濕的藥。還有患者表示，有時社區醫生量完血壓發現不穩定，還是建議去大醫院診斷：“我體質不好，兩頭跑更費事兒，不如直接上大醫院。”

清華長庚醫院急重癥部部長陳旭巖認為，目前，一些患者尚未建立對社區醫院的信任，仍然把“賭注”壓在大醫院上，大醫院應該做相應調整以滿足患者的需求。“不能小醫院接不起來，大醫院也不接，把患者扔在真空里，這不是改革的目的。”她表示，在醫改初期，大醫院就應該“屈尊”一點，為基層醫院的人才培養、藥品準備留出時間，讓患者對改革有所信任。

專家點評 醫改的是與非

醫藥改革，重要的一個目標，就是推進分級診療，讓人們擺脫對大醫院、專家的依賴性，鼓勵人們去社區醫院就醫。初步的結果是良性的，就醫分流的趨勢已經形成。除了專家號掛得少了，二三級醫院急診量的降低，以及一級醫院和社區醫院急診量的增加，都在說明，改革正在按預定的方向進展。不過，任何改革，在最初設計的時候，都不可能面面俱到，都可能存在瑕疵。

關于此次北京醫改，國務院醫改專家咨詢委員會委員劉遠立表示，這次北京醫改的關鍵詞是醫藥分開，核心的目標是醫療價值的重塑。北京市這次出臺醫改新政，它的一系列政策的最主要目標，應該說不是大幅度降低整個醫藥費用，而是調整原本扭曲的價格體系。這個措施應該說是必須的，而且是及時的，是一個醫改啃硬骨頭的具體體現。

劉遠立表示，再加上北京市還考慮到一些特殊群體的需要，通過在社區也配備大醫院能夠報銷的藥品，把提高的醫事服務費納入醫保，提高醫療救助的上線、報銷比例等措施，讓慢病人群和低收入人群在醫療服務上的可及性和可獲得性，得到了一定的保障。這都是可圈可點的，對全國都有重要引領性。

廣東省衛生計生委巡視員廖新波表示，北京醫改主要是使醫生的看病價值增加，使醫院通過大型檢查獲利來彌補“零加成”的“想法”大打折扣。因此，北京新醫改政策也許會對目前就醫格局引起一些變化，但更多的是因醫院成本結構與盈利結構的政策變化帶來的管理策略變化，對根本解決看病難與貴不會有根本性的轉變。

廖新波表示，北京醫改新政可能會帶來幾個方面短期影響：首先，“虛榮”的門診量估計會“減少”，因為百姓會計較增加的“醫事服務費”，不輕易掛幾次號；其次，二級醫院面臨挑戰——何去何從，轉左或轉右：轉左，發展為三級醫院難度大；堅守，如果沒有足夠的技術和政府有力的補缺，難以為繼；轉右，變為社區衛生服務中心，醫生貶值，技術受限，醫生價值難以發揮，加上病人所需要的藥跟不上，患者返流回大醫院，醫生或許面臨去留的壓力更大。

不過，原則和方向沒錯，也要看改革的實施情況與成效。廖新波認為，北京醫改最終能否取得成功，還有待于實踐的檢驗。以目前的方案看，仍存在一些值得引起重視的問題。

劉遠立提出了2個方面的局限性。北京是一個高度發達的特大城市，并且優質醫療資源非常集中，其他地區在考慮是不是學習和推廣北京模式的時候，必須要考慮它的特殊情況。劉遠立表示，“比如說那些中小城市，農村地區，特別是那些缺醫少藥的地區，北京正在做的那不一定就是它們能夠做的，這是區域的局限性。”

再一個是措施的局限性。北京的醫改新政，并沒有改變收費的單元，按項目付費這個老的辦法并沒有改變。只要你不改，還是繼續按項目付費，鼓勵的是多勞多得，而不是優勞多得，過度醫療的沖動就仍然存在，對于持續地提高效率和質量的困難和障礙，也會繼續存在。

再說藥品陽光采購的問題。根據北京市衛計委方面的測算，藥品實行陽光采購以及所有醫療機構取消15%的藥品加成后，藥價平均降幅將達到20%。這確實為患者減少了醫療負擔。問題在于，有些藥品不僅要看價格還要看療效，而實行陽光采購后卻可能因為片面追求低價，導致部分患者真正需要的藥品進入不了陽光采購范圍。這種矛盾集中體現在一些特殊的進口藥品上，尤其是一些治療重大疾病的藥物。

經濟學家王福重直言，新醫改做錯的事情，就是取消藥品加成。據說，取消藥品加成后，用醫事服務費彌補一部分，用政府補貼彌補一部分。這更奇怪，憑什么不收一個藥事服務費？憑什么要用全體納稅人的錢，去補貼一部分看病吃藥的人？

所謂“一升兩降”，指的是上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。如普通床位費從現行28元調整為50元，闌尾切除術從234元調整為560元。“兩降”一是降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格，如頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400-600元；二是指通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格。據悉，調整后患者費用總體負擔水平沒有增加。

業內專家指出，評判醫改是否取得成效，不能簡單從“總量控制”“總體負擔水平”來衡量，還要看受益群體有哪些，以及公眾對醫改的真實感受如何。就上面所列項目來講，很容易就能看到，像床位費、護理費以及一般治療和手術費，涉及大多數患者，而像頭部CT、核磁共振這些項目，許多普通患者并不需要做，或者不會經常做。

這意味著什么呢？意味著多數患者的藥事費提高了。或者說，這么做是以提高普通患者的治療費來補貼另外一小部分患者。這顯然并不科學。尤其是被看作“為有錢人服務”的PET/CT（類似于全身體檢），接受這類檢查的人群對醫療費本身并不敏感，如今就算把價格從10000元降低到7000元，受益的也只是一小部分人。專家質疑，把這類檢查納入“總體負擔水平”的考察范疇，豈不等于讓普通患者為“有錢人”省錢？這樣做的公平性何在？

醫藥分開改革，側重于解決看病貴問題。而要讓老百姓真正感受到這一點，肯定不能光看“總量”。如果所謂醫藥分開就是拆東墻補西墻，而患者掏的錢并沒有減少，改革成效就不明顯，也難以贏得公眾認可。