呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)性研究

張海燕李亞潔*

[文章編號(hào)] 1672-8270(2017)06-0109-04 [中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)性研究

張海燕①②李亞潔①*

目的：探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率與鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)因素，以改善鎮(zhèn)靜治療策略，降低VAP的發(fā)生率。方法：選取行機(jī)械通氣同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥的218例ICU患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將患者以是否發(fā)生VAP分為觀察組(61例)和對(duì)照組(157例)，比較兩組患者在鎮(zhèn)靜時(shí)間，鎮(zhèn)靜評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間的差異。結(jié)果：觀察組患者總的鎮(zhèn)靜時(shí)間為(7.51±7.86)d，鎮(zhèn)靜評(píng)分為(-2.69±1.09)分，機(jī)械通氣時(shí)間為(8.52±17.11) d，住ICU時(shí)間為(24.44±21.93)d，對(duì)照組患者總的鎮(zhèn)靜時(shí)間為(3.83±2.91)d，鎮(zhèn)靜評(píng)分為(-1.22±1.52)分，機(jī)械通氣時(shí)間為(6.47±5.70)d，住ICU時(shí)間(11.63±7.49)d。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝6.8850，t＝5.0334，t＝7.8012，t＝6.4368；P＜0.05)。結(jié)論：患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜深度與VAP發(fā)生率有相關(guān)性，通過(guò)在鎮(zhèn)靜策略上進(jìn)行改進(jìn)，可降低VAP的發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 鎮(zhèn)靜; 研究；重癥監(jiān)護(hù)室；機(jī)械通氣

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指發(fā)生于機(jī)械通氣48 h以后的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎的特殊類型[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染性肺炎，國(guó)外VAP的發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%[3-4]；在我國(guó)VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%，VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～4.5 d，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)留置時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6 d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5 d[5-6]。VAP不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，在美國(guó)VAP導(dǎo)致住院費(fèi)用增加超過(guò)4000美元/次住院[7]。為使患者順利渡過(guò)機(jī)械通氣期，臨床上通常使用鎮(zhèn)靜藥物使患者感覺(jué)舒適并與呼吸機(jī)同步。然而，長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜抑制了患者的生理保護(hù)反射，導(dǎo)致患者咽部感覺(jué)遲鈍，咳嗽反射減弱或消失，呼吸肌和肢體的肌肉萎縮，影響氣道分泌物清除和呼吸功能恢復(fù)，導(dǎo)致增加返流、誤吸、氣道阻塞和肺部感染[8]。目前，ICU普遍存在鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過(guò)度的情況，不合理的鎮(zhèn)靜會(huì)影響機(jī)械通氣效果，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間以及增加VAP的發(fā)生率[9-10]。為此，本研究探討機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜與VAP發(fā)生率的相關(guān)因素。通過(guò)在鎮(zhèn)靜策略上進(jìn)行改進(jìn)，降低VAP發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法選取2014年7月至2016年6月惠州市第一人民醫(yī)院ICU收治的218例患者的臨床資料，其中男性172例，女性46例；年齡20～94歲。將患者以是否發(fā)生VAP分為觀察組和對(duì)照組，發(fā)生VAP的61例患者為觀察組，其中男性47例，女性14例；平均年齡(58.52±18.57)歲。未發(fā)生VAP的157例患者為對(duì)照組，其中男性125例，女性32例；平均年齡(60.53±16.89)歲。比較兩組患者在鎮(zhèn)靜時(shí)間，鎮(zhèn)靜評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間的差異。兩組患者一般資料比較無(wú)差異，具有可比性。本研究不涉及患者隱私和倫理問(wèn)題，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意本研究開(kāi)展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，機(jī)械通氣48 h以上或撤機(jī)拔管48 h以內(nèi)，胸部X射線片示肺部浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影，肺部可聞及濕性羅音；②同時(shí)具備以下任意兩項(xiàng)：a，外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4.0×109/L；b，體溫＞38.5 ℃或＜36.5 ℃；c，上呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物增多；d，支氣管分泌物可找到病原菌；③經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣超過(guò)48 h同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因明確的細(xì)菌感染性疾病伴呼吸衰竭；②插管后48 h內(nèi)發(fā)生肺炎或伴發(fā)其他感染性疾病。

1.3 儀器與材料

采用MP50型監(jiān)護(hù)儀(荷蘭，Philips公司)；Evita4型呼吸機(jī)(德國(guó)，Drager公司)；MR850型溫化器(新西蘭)。

1.4 治療方法

兩組患者均行機(jī)械通氣＞48 h，同時(shí)靜脈泵入鎮(zhèn)靜藥丙泊酚或力月西，丙泊酚以2～6 ml/h泵入，力月西以0.05 mg/(kg·h)泵入。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者資料中的心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)及急性生理學(xué)年齡和慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分等基本情況，統(tǒng)計(jì)及比較兩組患者總的鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。采用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(richmond agitation-sedation scale，RASS)評(píng)分，見(jiàn)表1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2007和eviews5.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)及統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估評(píng)分表

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

在218例患者原發(fā)疾病的病種分布中多臟器功能障礙綜征39例，外科術(shù)后37例，多臟器功能衰竭26例，呼吸衰竭21例，感染性休克18例，腦梗塞11例，心肺復(fù)蘇術(shù)后10例，重癥胰腺炎10例，心肌梗塞8例，急性呼吸窘迫綜合征6例，其他32例。對(duì)兩組患者入院時(shí)的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓及APACHEⅡ評(píng)分等4個(gè)因素進(jìn)行比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.8164，t=1.4916，t=1.4739，t=0.1588；P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

觀察組61例患者總的鎮(zhèn)靜時(shí)間為(7.51±7.86) d，呈正態(tài)分布，鎮(zhèn)靜評(píng)分為(-2.69±1.09)分，機(jī)械通氣時(shí)間為(18.52±17.11)d，住ICU時(shí)間為(24.44±21.93)d。對(duì)照組157例患者總的鎮(zhèn)靜時(shí)間為(3.83±2.91)d，鎮(zhèn)靜評(píng)分為(-1.22±1.52)分，機(jī)械通氣時(shí)間為(6.47±5.70)d，住ICU時(shí)間為(11.63±7.49)d。兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、總的鎮(zhèn)靜時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分4個(gè)因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.8850，t=5.0334，t=7.8012，t=6.4368；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者基本情況比較(x-±s)

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及鎮(zhèn)靜情況比較(x-±s)

3 討論

3.1 VAP與鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)因素分析

(1)鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)靜時(shí)間為(7.51±7.86)d，對(duì)照組鎮(zhèn)靜時(shí)間為(3.83±2.91) d，觀察組鎮(zhèn)靜時(shí)間明顯比對(duì)照組長(zhǎng)。由于鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)，患者蘇醒慢，影響了撤離呼吸機(jī)時(shí)間。長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物，增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，鎮(zhèn)靜深度和時(shí)間掌握不當(dāng)，容易引起過(guò)度鎮(zhèn)靜，增加藥物蓄積和過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加因大劑量使用鎮(zhèn)靜藥造成呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，影響撤離呼吸機(jī)的時(shí)間及延長(zhǎng)上機(jī)時(shí)間，導(dǎo)致增加VAP發(fā)生率。因此，縮短鎮(zhèn)靜時(shí)間，VAP發(fā)生率則會(huì)降低。

(2)鎮(zhèn)靜過(guò)度。觀察組的患者鎮(zhèn)靜評(píng)分為(-2.69± 1.09)分，對(duì)照組的患者鎮(zhèn)靜評(píng)分為(-1.22±1.52)分，觀察組鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯比對(duì)照組高。據(jù)調(diào)查鎮(zhèn)靜過(guò)深原因?yàn)闄C(jī)械通氣患者多數(shù)煩躁，甚至有非計(jì)劃性拔管傾向。目前，醫(yī)院ICU存在護(hù)理人力不足，且無(wú)家屬看護(hù)，尤其是夜間，1名護(hù)士看護(hù)3～4例患者，依靠鎮(zhèn)靜藥物來(lái)防止各種意外事件的發(fā)生，因而難免產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過(guò)深。此外，目前尚未制定標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜實(shí)施方案，患者難以達(dá)到鎮(zhèn)靜要求。在鎮(zhèn)靜過(guò)程中，必須準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的用量，找到合適的鎮(zhèn)靜點(diǎn)，以致減少VAP的發(fā)生率。

(3)VAP與鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)性。ICU的機(jī)械通氣患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，氣管插管對(duì)呼吸道的刺激、疼痛均導(dǎo)致患者難以耐受機(jī)械通氣帶來(lái)的各種不適，引起患者的躁動(dòng)。臨床上對(duì)于躁動(dòng)的患者多數(shù)使用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)度過(guò)機(jī)械通氣期，導(dǎo)致機(jī)械通氣延長(zhǎng)的原因是原發(fā)疾病，而長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)產(chǎn)生抑制生理保護(hù)反應(yīng)、呼吸肌和肢體肌肉萎縮和免疫屏障損害，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此，盡早脫離呼吸機(jī)是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵措施[12]。臨床上應(yīng)避免鎮(zhèn)靜帶來(lái)的各種并發(fā)癥，如對(duì)生理反射以及對(duì)心血管功能的抑制，臨床上對(duì)鎮(zhèn)靜深度的掌握和劑量的使用都需根據(jù)患者的個(gè)體化進(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者既能達(dá)到鎮(zhèn)靜效果又能縮短鎮(zhèn)靜時(shí)間和降低鎮(zhèn)靜深度。

3.2 干預(yù)措施

(1)鎮(zhèn)靜方案。鎮(zhèn)靜方案是指由護(hù)理人員根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜水平(常采用鎮(zhèn)靜量表)，隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量以維持患者處于合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Arias-Rivera等[13]比較了實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜方案組的鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果表明，鎮(zhèn)靜方案組成功計(jì)劃拔管率明顯高于根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)靜方案組。因此，對(duì)實(shí)施鎮(zhèn)靜方案的ICU護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)及考核，確保實(shí)施的鎮(zhèn)靜方案的嚴(yán)格落實(shí)，將鎮(zhèn)靜評(píng)分量表放于患者床尾桌，便于護(hù)士對(duì)照量表準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)真評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，記錄SPO2、血壓、心率及呼吸波動(dòng)等。本研究結(jié)果顯示，準(zhǔn)確給予患者鎮(zhèn)靜評(píng)估，根據(jù)患者情況及評(píng)分不斷調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的泵入量，使患者的RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在0～2分為最佳，使鎮(zhèn)靜治療對(duì)機(jī)械通氣患者發(fā)揮良好作用，避免鎮(zhèn)靜過(guò)深和過(guò)長(zhǎng)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率。

(2)鎮(zhèn)靜實(shí)施中的每日喚醒計(jì)劃。每日喚醒成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)，現(xiàn)有循證證據(jù)表明：每日喚醒確實(shí)能減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間[14-15]。在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒，在家屬探視前0.5 h停止鎮(zhèn)靜藥物，使患者逐步清醒，以利于患者與家屬交流，并可評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。探視結(jié)束后于停藥前給予1/2劑量鎮(zhèn)靜藥物，并逐步達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整藥物用量，能夠使患者較早脫離呼吸機(jī)。每日喚醒療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于進(jìn)行脫離呼吸機(jī)評(píng)估，提高患者成功撤機(jī)率；②有利于對(duì)患者評(píng)估，能縮短患者上機(jī)時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結(jié)語(yǔ)

鎮(zhèn)靜治療是機(jī)械通氣患者極為重要的治療措施，而使患者維持理想的鎮(zhèn)靜水平一直是ICU醫(yī)護(hù)人員努力追求的目標(biāo)，如何達(dá)到這一目標(biāo)尤為復(fù)雜，其中如何達(dá)到適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)避免過(guò)度鎮(zhèn)靜的危害是至關(guān)重要的部分[16]。本研究通過(guò)回顧性分析218例患者的臨床資料，分析VAP發(fā)生與鎮(zhèn)靜治療的相關(guān)因素表明，鎮(zhèn)靜時(shí)間短，鎮(zhèn)靜程度較淺的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP概率低，可為臨床降低VAP的發(fā)生率提供依據(jù)。

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The relevant research of ventilator associated pneumonia and sedative therapy/

ZHANG Hai-yan, LI Ya-jie//China Medical Equipment,2017,14(6):109-112.

Objective: To discuss the relevant factors between occurrence rate of ventilator associated pneumonia (VAP) and sedative therapy of patients adopted mechanical ventilation in intensive care unit (ICU) so as to improve strategy of sedation and reduce occurrence rate of VAP. Methods: The clinical data of 218 patients of ICU who were implemented mechanical ventilation combined with sedative were retrospectively analyzed. All of patients were divided into observation group (61 cases) and control group(157 cases) according to whether happened VAP. And the differences of sedative time, score of sedation, time of mechanical ventilation and stayed time in ICU between the two groups were analyzed and compared. Results: In observation group, the total sedative time was (7.51±7.86)d, score of sedation was (-2.69±1.09), time of mechanical ventilation was (8.52±17.11)d and stayed time in ICU was (24.44±21.93)d. In control group, all of these indicators were (3.83±2.91)d, (-1.22±1.52), (6.47±5.70)d, and (11.63±7.49)d, respectively. And the differences of them between the two groups were statistically significant (t=6.8850, t=5.0334, t=7.8012, t=6.4368, P＜0.05). Conclusion: The sedative time, sedative depth of patient adopted mechanical ventilation are positively relevant with the occurrence rate of VAP, and the occurrence rate can be reduced through improving the strategy of sedation.

Ventilator associated pneumonia; Sedative therapy; Relevant factor; ICU; Mechanical ventilation

Department of Clinical Care, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515. ICU, The First People's Hospital of Huizhou, Huizhou 516003, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.030

[文章編號(hào)] 1672-8270(2017)06-0109-04 [中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

張海燕,女,(1975- ),碩士研究生，主任護(hù)師。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院臨床護(hù)理教研室、惠州市第一人民醫(yī)院ICU室，從事危重癥護(hù)理及護(hù)理管理工作。

2017-04-17

①南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院臨床護(hù)理教研室 廣東 廣州 510515

②惠州市第一人民醫(yī)院ICU室 廣東 惠州 516003

*通訊作者：yajieli001@sina.com