距骨頸骨折的治療體會(huì)

李元洲+李振+孫雨

【摘要】 目的 探討距骨頸骨折的治療體會(huì)及療效。方法 18例距骨頸骨折患者， 其中2例行保守治療（行踝關(guān)節(jié)石膏托外固定10～12周）， 16例行手術(shù)治療， 觀察治療效果。結(jié)果 隨訪 12～48個(gè)月， 平均隨訪21個(gè)月。2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 術(shù)后1例發(fā)生距骨缺血性壞死。18例患者優(yōu)15例， 良2例， 差1例， 優(yōu)良率為94.4%。結(jié)論 距骨頸骨折選擇正確的手術(shù)入路及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)， 盡量保護(hù)血運(yùn)及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定， 前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路對(duì)距骨血供影響最小， 最大限度的減少了距骨骨折的壞死幾率。

【關(guān)鍵詞】 距骨頸骨折；Hawkins分型；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.035

【Abstract】 Objective To explore treatment experience and curative effect of talus neck fracture. Methods Among 18 patients with talus neck fracture， there were 2 patients received conservative treatment （with ankle plaster external fixation for 10～12 weeks）， 16 patients received operative treatment. Their treatment effect was observed. Results Patients were followed up for 12～48 months， with an average follow-up of 21 months. There were 2 patients with traumatic arthritis at ankle and subtalar joint， 1 patient with ischemic necrosis of talus body after operation. There were 15 excellent cases， 2 good cases and 1 poor case， with effective rate as 94.4%. Conclusion It can minimize the necrosis of talus fracture by selecting the right surgical approach and proper surgical timing， protecting blood supply and strengthening fixation as far as possible， along with anterior-internal surgical approach has minimal impact on blood supply in talus.

【Key words】 Talus neck fracture； Hawkins types； Treatment

距骨無(wú)肌肉附著， 全部骨質(zhì)幾乎為軟骨關(guān)節(jié)面（約占60%～70%）所包圍， 同時(shí)緊靠增厚的韌帶及關(guān)節(jié)囊供應(yīng)距骨血供， 因此距骨骨折有移位和脫位后容易發(fā)生缺血壞死[1-3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年10月～2015年8月收治的18例距骨頸骨折患者作為研究對(duì)象， 年齡 34～68歲， 平均年齡（43.0±9.3）歲；其中女2例， 男16例；該組患者受傷原因：交通事故傷7例， 從高處墜落傷11例；1例合并 Pilon骨折， 4例合并內(nèi)踝骨折 ；按照 Hawkins分型：Ⅳ型2例， Ⅲ型7例， Ⅱ型7例， Ⅰ型2例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 保守治療 行踝關(guān)節(jié)石膏托外固定（Ⅰ型無(wú)移位骨折2例）， 固定約10～12周后去除石膏行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1. 2. 2 手術(shù)治療 對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均行手術(shù)治療， 本次16例患者行手術(shù)治療， 手術(shù)方法：9例患者行踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路， 6例患者行內(nèi)踝截骨入路， 1例患者行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)， 分為優(yōu)、良、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

隨訪12～48個(gè)月， 平均隨訪21個(gè)月。2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 術(shù)后1例發(fā)生距骨缺血性壞死。18例患者優(yōu)15例， 良2例， 差1例， 優(yōu)良率為94.4%。

3 討論

作者認(rèn)為傷后需手術(shù)者應(yīng)盡早（6～8 h內(nèi)）手術(shù)切開復(fù)位， 距骨骨折常因產(chǎn)生張力性水皰、局部張力較高而導(dǎo)致延期手術(shù)治療造成療效不佳。對(duì)具有明顯手術(shù)禁忌證者除外， 本組病例均急診手術(shù)， 盡快解除因骨折移位骨塊對(duì)血管神經(jīng)及皮膚的壓迫有利于距骨血供的恢復(fù)， 及時(shí)修復(fù)骨折周圍組織及關(guān)節(jié)囊， 距骨骨折、脫位需要切開復(fù)位時(shí)， 應(yīng)該避免在手術(shù)操作過程中造成距骨血供損害而破壞距骨血運(yùn)， 導(dǎo)致距骨缺血壞死。近些年來關(guān)于距骨頸骨折合并距骨體骨折經(jīng)內(nèi)踝截骨多采用此入路[12-15]。由踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)， 外側(cè)、前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)， 從血管損傷的角度來看是不合理的， 有可能損傷跗骨竇動(dòng)脈、跗骨動(dòng)脈及其走形的血管吻合， 李元洲等[1]通過研究發(fā)現(xiàn)， 距骨的血供在踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)血管分布較為稀疏， 為脛前動(dòng)脈和三角動(dòng)脈的吻合支， 距骨的血供主要分布在踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)和后外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)， 經(jīng)這些部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)， 血管的損傷幾率較大， 坎貝爾手術(shù)學(xué)觀點(diǎn)選擇踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)入路， 對(duì)距骨的血運(yùn)破壞最少， 李兵等[2]認(rèn)為跗骨管動(dòng)脈和跗骨竇動(dòng)脈以及他們之間的吻合支最為重要， 三角動(dòng)脈發(fā)出分支從內(nèi)側(cè)面供應(yīng)距骨體， 供應(yīng)距骨體內(nèi)側(cè)1/3、距骨體中外2/3以上的區(qū)域的血供， 其他供應(yīng)支較為次要。踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)入路， 所以經(jīng)過本文的病例研究結(jié)果表明：不損傷三角韌帶及其內(nèi)走形的三角動(dòng)脈， 介于足背動(dòng)脈和三角韌帶之間， 對(duì)于距骨頸或體部骨折選取踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)入路是最佳選擇， 且方便對(duì)復(fù)雜距骨骨折行內(nèi)踝截骨， 完全暴露距骨， 對(duì)距骨的血液供應(yīng)二次損傷影響最小， 在一定程度上大大減少了距骨骨折的壞死幾率， 對(duì)臨床治療起了一定的幫助。

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