甲狀腺微小乳頭狀癌超聲診斷與病理特點的對比分析

周春蘭+聞華+賀燕美

摘要：目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌的高頻超聲特征，同時對比超聲和病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的符合率。方法 回顧分析本院2012年1月～2016年1月術后病理確診的26例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的超聲診斷表現，并將超聲與病理診斷結果進行比對分析。結果 26例患者中，術前超聲檢查提示為甲狀腺微小乳頭狀癌為22例，超聲診斷符合率84.60%。其中I型血流2例，Ⅱ型血流2例，Ⅲ型血流18例；22例縱橫比 （L/T）≥1；誤診為結節性甲狀腺腫3例，橋本氏病1例。結論 不同的病理特征的甲狀腺微小乳頭癌決定了不同的超聲圖像，高頻超聲診斷甲狀腺微小乳頭癌準確率較高、操作方便、費用低等優點，腫塊縱橫比和血流特點有較高的特異性。

關鍵詞：甲狀腺微小乳頭狀癌；超聲；病理

Abstract：Objective To investigate the ultrasound characteristics of thyroid papillary microcarcinoma，compared with ultrasound and pathological diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma coincidence rate.Methods The ultrasonographic findings of 26 patients with thyroid papillary carcinoma diagnosed by postoperative pathology from January 2012 to January 2016 were analyzed retrospectively，and ultrasound diagnosis and pathology results were compared and analyzed.Results In 26 patients，preoperative ultrasound examination showed papillary thyroid carcinoma in 22 cases，the coincidence rate of ultrasound diagnosis of 84.60%.2 cases of type I blood flow，2 cases of type Ⅱ blood flow，type Ⅲ blood flow in 18 cases；22 cases of aspect ratio（L/T）≥1；misdiagnosed as nodular goiter in 3 cases，Hashimoto's disease in 1 case.Conclusion Different thyroid papillae with different pathological features determine different ultrasound images.High frequency ultrasonography has the advantages of high accuracy，easy operation and low cost of thyroid papillary carcinoma.The aspect ratio of tumor and the characteristics of blood flow are higher specificity.

Key words：Papillary thyroid microcarcinoma；Ultrasonography；Pathology

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma）是甲狀腺惡性腫瘤中的常見類型，具有發生隱匿、進展緩慢、惡性程度低等特點，臨床上容易漏診、誤診[1]。早期診斷并及時手術可達到根治的效果[2]。和良性腫塊相比CT值及磁共振TW加權的分辨率差別較小而診斷困難，大多數需要經細針穿刺病理學檢查才能確診，但細針穿刺檢查操作復雜，且存在“針道播散”的風險[3]。近年來，高頻超聲已經成為甲狀腺疾病的主要檢查方法[4]。筆者通過對比分析本院2012年1月～2016年1月術后病理確診的26例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的超聲診斷表現，探討甲狀腺微小乳頭狀癌的高頻超聲特征，對比超聲和病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的符合率。

1資料與方法

1.1一般資料 本組甲狀腺微小乳頭狀癌患者26例，通過術后病理明確，術中冰凍快速病理證實21例，術后病理證實5例，年齡17～62歲，平均年齡（44.5±12.6）歲。男8例，女18例；單發結節3例，多發結節23例；合并橋本氏病5例，結節性甲狀腺腫18例；合并頸部中央區淋巴結轉移4例。

1.2檢查方法

1.2.1高頻超聲檢查 采用Philips IU22 、Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀器（荷蘭飛利浦公司），線陣探頭，頻率7.5 MHz，檢查時患者取仰臥位并顯露頸部，掃查切面采用多角度依次觀察甲狀腺雙側葉、峽部。①二維超聲發現甲狀腺腫塊后，記錄腫塊的大小、部位、形狀、縱橫比（L/T）、邊界清楚與否、邊緣光滑及是否毛刺、內部是否均勻回聲及回聲強度、結節鈣化、內部的血流分布情況、頸部腫大淋巴結情況。②脈沖多普勒頻譜：檢測動脈血流參數，將腫塊血流分為三種類型：I型為無血流型；Ⅱ型結節周邊可見較豐富的血流信號，但結節內無或少許血流信號；Ⅲ型結節內部可見豐富血流信號，結節周邊無或少血流信號[5]。

1.2.2術后病理檢查結果 常規采用HE染色，記錄腫塊的形態大小、邊緣是否浸潤、硬度、間質硬化情況，是否有多分枝的細長乳頭及纖維假包膜，是否合并有結節囊性變，腫塊內部是否有砂粒體樣結構及其他組織類型[6]。

2結果

2.1超聲聲像圖特征 本組患者年齡主要集中在30～50歲 （18例），聲像圖具備下列一項或多項特征：腫塊境界不清及毛刺征15例，形態不規則 16例，腫塊內部呈低或等回聲6例，且回聲不均19例，腫塊后方回聲衰減，周圍無聲暈3例，微小鈣化3例。

2.2血流信號及縱橫比特點 在 22 例超聲診斷的患者中，均可探及血流信號 ， 其中I型血流2例，Ⅱ型血流2例，Ⅲ型血流18例，其中Ⅲ型血流中，腫塊內部血流較豐富 ，表現為走行迂曲、粗細不均、 有節段性增粗現象。頻譜多普勒測量 ， 可探及結節內有動脈血流 ，且以高阻血流多見。腫塊縱橫比的判定中，22例超聲診斷患者的（L/T）均≥1。

2.3甲狀腺微小乳頭狀癌的病理特點26例患者中，呈單癌結節3例，邊界較清晰，23例患者出現多結節，合并橋本氏甲狀腺炎5例，結節性甲狀腺腫18例。其中，癌結節內纖維間質存在一定程度的玻璃樣變，纖維間質與癌組織呈現交錯排列，可見多分枝細長乳頭狀或細顆粒狀，大多數患者伴有濾泡，乳頭結構分枝減少、鏡下細胞核呈毛玻璃樣、胞內出現砂粒體。

2.4高頻超聲與病理結果的對比 本研究高頻超聲檢查提示為甲狀腺微小乳頭狀癌22例，漏診4例，誤診為結節性甲狀腺腫3例，橋本氏病1例。超聲診斷符合率84.6%。根據腫塊的高頻超聲結合病理特點，將甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷分為：①形態不規則且邊界模糊：其病理特點為乳頭狀上皮為主，腫塊腺上皮呈乳頭狀增生排列，胞漿纖維間質較少，少量或不存在濾泡狀上皮結構；②形態規則但邊界模糊：以濾泡狀上皮為主，腫塊腺上皮濾泡狀結構增生排列，胞內纖維間質較少；③形態不規則但邊界清晰：病理上表現為腫塊內大量的纖維間質和乳頭狀結構排列；④形態規則且邊界清晰：病理學上表現為腺上皮以乳頭狀結構排列為主，胞內以癌細胞和纖維間質細胞為主[7]。

3討論

隨著醫療影像學設備及技術的發展，超聲診斷甲狀腺結節具有較高的敏感性和特異性，大多數甲狀腺腫瘤能夠通過高頻超聲檢查進行明確診斷，而一些直徑小于10 mm的癌腫則需要采取穿刺或常規病理檢查才能明確診斷[8]。研究表明，甲狀腺微小乳頭狀癌約占甲狀腺惡性腫瘤的75%以上，但由于甲狀腺微小乳頭狀癌體積較小，直徑≤l cm，且該病發病隱匿，體檢不易發現腫塊，CT及MR等手段不易確診[9]。

筆者通過將高頻超聲與術后病理結果進行對比發現，高頻超聲在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中具有重要的臨床參考價值。相關研究發現當結節內低回聲或極低回聲，且回聲不均勻，結節內微小鈣化，L/T（縱橫比）≥1，結節內血流豐富且高速高阻血流，此時應高度懷疑患有甲狀腺微小乳頭狀癌，本研究術前發現超聲診斷符合率84.60%，且好發年齡在30～50歲，在18例顯示為Ⅲ型血流患者，腫塊內部血流較豐富 ，表現為走行迂曲、粗細不均、 有節段性增粗現象。頻譜多普勒測量 ， 可探及結節內有動脈血流 ，且以高阻血流多見，與劉磊等報道的超聲診斷和術后病理檢查結果符合率為 91.4%的結論相符合[10]。

在超聲特點和病理表現上，有學者發現高頻超聲癌結節如出現形狀不規則伴有毛刺，L/T（縱橫比）≥1，其病理切片往往顯示出呈現星形或分葉形結構，病灶邊界模糊，癌細胞與周圍正常組織之間無明顯境界，呈現明顯的浸潤傾向。甲狀腺微小乳頭狀癌的又一超聲特征是鈣化，其機理為是癌組織在過度增長過程中發生供血不足，組織因血供障礙發生退行性變，進而引起癌組織內鈣鹽沉積，甲狀腺乳頭狀癌的聲像學特征常以微小鈣化為主。結合病理和超聲影像學特征，當超聲顯示腫塊形態不規則、回聲不均勻、境界模糊且內部血流豐富，病理切片往往顯示出病灶結構不規、邊界模糊，往往出現“砂粒體”樣結構。當超聲表現形態規則且邊界清晰的癌灶時，病理表現結節呈乳頭狀結構排列，胞內以癌細胞和纖維間質為主。

綜上所述，高頻超聲診斷對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷具有較高的特異性和敏感性，是甲狀腺微小乳頭癌輔助診斷的有效方法，腫塊縱橫比和高血流信號的特點具有較高的特異性。

參考文獻：

[1]Juan Rosai.阿克曼外科病理學[M].第9 版.回允中譯.北京：北京大學醫學出版社，2006：534-536.

[2]Sun B，Lang L，Zhu X，et al.Accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the identification of thyroid nodules：a meta-analysis [J].Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：12882-12889.

[3]Sun W，Lan X，Zhang H，et al.Risk Factors for Central Lymph Node Metastasis in CN0 Papillary Thyroid Carcinoma：A Systematic Review and Meta-Analysis [J].PLoS One，2015，10（10）：e0139021.

[4]Zhang XL，Qian LX.Ultrasonic features of papillary thyroid microcarcinoma and non-microcarcinoma [J].Exp Ther Med，2014，8（4）：1335-1339.

[5]Brito JP，Gionfriddo MR，Al Nofal A，et al.The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer：systematic review and meta-analysis [J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99（4）：1253-1263.

[6]Lee CY，Kim SJ，Ko KR， et al.Predictive factors for extrathyroidal extension of papillary thyroid carcinoma based on preoperative sonography [J].J Ultrasound Med，2014，33（2）：231-233.

[7]Zhou L，Chen B，Zhao M，et al.Sonographic features of medullary thyroid carcinomas according to tumor size：comparison with papillary thyroid carcinomas [J].J Ultrasound Med，2015，34（6）：1003-1009.

[8]Haugen BR，Alexander EK， Bible KC，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer： The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules andDifferentiated Thyroid Cancer [J].Thyroid，2016，26（1）：131-133.

[9]陳小龍，楊斌.甲狀腺部分囊性結節超聲特征及其對良惡性的鑒別診斷效果[J].中華臨床醫師雜志，2015，9（4）：593-597.

[10]劉磊，劉源.彩色超聲診斷甲狀腺癌28例臨床研究[J].中國社區醫師 （ 醫學專業 ），2011，13（14）：183.

編輯/雷華