125I放射性粒子治療口腔頜面部鱗癌的近期效果評價

張巍+孫晉虎

摘要：目的 探討口腔頜面部鱗癌經125I放射性粒子治療后的近期療效。方法 選擇2015年6月～2016年8月在徐州醫科大學口腔科就診的口腔頜面部鱗癌患者13例，以放射性粒子定向植入治療系統（treatment planning system，TPS）為參考，確定植入125I放射性粒子的粒子數、布源情況及進針方向。粒子間隔0.5～1.0 cm，活度為10.4～37.0 MBq。術后觀察治療效果及不良反應。結果 全部患者手術過程順利，術后復查CT未見粒子移位、丟失等。隨訪觀察4～20個月，治愈有效率為69.23%，術后未出現嚴重放療并發癥。結論 125I放射性粒子植入適用于口腔頜面部鱗癌患者的治療，具有組織損傷小，安全可靠，能提高患者生存率并有效保存口咽功能。

關鍵詞：125I放射性粒子；口腔頜面部；鱗癌；生存率

Abstract：Objective To investigate the curative effect of 125I radioactive particles after treatment of oral maxillofacial squamous cell carcinoma. Methods From June 2015～2016 year in August 13 cases in the Department of Stomatology，Xuzhou Medical University oral and maxillofacial squamous cell carcinoma patients with radioactive particles implantation in the treatment of directional system（treatment planning system，TPS）as a reference to determine the number of implantation of 125I radioactive particles，cloth the source and the needle direction.The particle spacing of 0.5～1.0 cm，the activity of 10.4～37.0 MBq.Postoperative therapeutic effects and adverse reactions were observed.Results All patients underwent a successful operation，and there was no particle displacement or loss after the operation.The follow-up observation was 4～20 months， the effective rate was 69.23%，and there was no severe complication of radiotherapy after CT.Conclusion 125I radioactive particle implantation is suitable for the treatment of oral and maxillofacial squamous cell carcinoma with little tissue damage，safe and reliable，can improve the survival rate of patients，and effectively preserve the oropharynx function.

Key words：125I radioactive particles；Oral maxillofacial region；Squamous cell carcinoma；Survival rate

鱗狀細胞癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一，占口腔頜面部惡性腫瘤的40%，是排名第六的常見腫瘤[1]。由于口腔頜面部包含許多重要的組織器官，神經血管等解剖結構關系復雜，使得外科手術無法做到根治性切除。另外，一部分患者因年齡大、體質差，無法耐受手術的創傷。125I放射性粒子治療以其創傷小，患者術后生存質量高的優點，逐漸成為口腔頜面部惡性腫瘤治療尤其是鱗癌治療的重要方法[2-3]。本文總結我科2015年6月～2016年8月125I放射性粒子頜面部鱗癌患者13例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月～2016年8月就診于我科的口腔頜面部惡性腫瘤患者，均經活體組織病理證實為口腔頜面部鱗狀細胞癌，共13例，男8例，女5例，年齡在56～86歲，平均年齡72.3歲。13例患者因身體狀況無法耐受手術或因手術影響生存質量而拒絕手術治療。其中舌癌3例，牙齦癌2例，腭癌2例，頜面部皮膚癌2例，頰黏膜癌1例，口咽癌2例，口底癌1例。

1.2材料和設備 粒子植入器械采用國產18G植入針和植入槍，寧波君安藥業科技有限公司；計算機三維治療計劃系統（treatment planning system， TPS）和質量驗證系統，上海亞醫科技有限公司。放射性粒子源，外包殼材料鈦管外徑0.8 mm，長度4.5 mm，半衰期59.6 d，平均能量（27.4～35.5）KV，每顆粒子放射活度10.4～37.0 MBq。

1.3方法

1.3.1術前準備 所有病例均經病理證實并明確適應癥完善術前常規檢查。將患者術前螺旋CT影像資料輸入TPS系統，計算出多層面（立體）種植計劃，腫瘤組織匹配周邊劑量（matched peripheral dose，MPD）110～140 Gy，參考點選擇在靶區外0.5～1.0 cm，定義90%等劑量線為參考點劑量，種植通道間距為1.0 cm。同時注意腫瘤周圍組織器官所受的劑量在正常耐受范圍內。

1.3.2手術方法 患者均采用局身麻醉。定位穿刺針在CT引導下穿刺。植入針呈扇形分布直達靶區，參考點選擇在腫瘤靶區外0.5 cm處，粒子間距離1.0 cm，按坐標植入放射性粒子。

1.4術后觀察 植入術后1 w內和1個月左右進行影像放射學檢查，進行靶區放射劑量的分析與驗證。做好放射性粒子使用記錄，防止粒子移位和丟失。

1.5療效觀察及生存分析 按照WHO常規實體瘤近期療效評價標準[4]及影像學檢查結果評估：完全緩解（complement remission，CR），腫瘤完全消失，影像學檢查不能發現腫瘤的存在；部分緩解（ partial remission，PR），腫瘤體積縮小，較治療前減小的程度≥50%；無進展生存（progression-free survival，PFS），腫瘤體積較治療前減小<50%或增大<25%；進展（progressive disease，PD），腫瘤體積較治療前增大≥25%甚至出現新病灶。有效率為CR+PR。不良反應根據美國腫瘤放射治療組和歐洲癌癥研究與治療組織（Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer，RTOG/EORTC）放射損傷分級標準對粒子植入不良反應進行評價。

2 結果

2.1近期療效 13例患者植入粒子數量20～46粒（平均31.2粒），術后1 w內和1個月左右影像學檢查示患者植入粒子分布均勻，植入位點與術前設計一致，未見粒子脫落、游走等情況。13例患者術后隨訪4～20個月，至隨訪截止，CR3例，PR6例，PFS2例，1例舌癌患者術后2個月死亡，1例舌癌患者和1例口咽癌患者術后10個月復發，1例口咽癌患者術后7個月同側頸部淋巴結轉移。對于復發和頸部淋巴結轉移患者，已重新行125I放射性粒子治療，目前預后良好，無腫瘤復發增大及頸部淋巴結新轉移情況。除1例因全身多發轉移惡病質進行性消耗于術后2個月死亡，其余患者目前生存質量良好，至截稿未見明顯異常。局部腫瘤控制有效（CR+PR）率為69.23%（9/13）。

2.2不良反應 13位患者術中出血均較少，無需特殊處理。根據RTODG/EORTC放射損傷分級標準評價粒子植入不良反應，暫未觀察到2、3級及遠期放射損傷，有2例舌癌患者出現口底黏膜炎，1例頰黏膜癌出現頰黏膜潰瘍，為1級放射損傷，均在術后1個月內消退。

3 討論

鱗癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，病理分級多屬高-中度分化，口底及頸部淋巴結轉移率高，全身遠處器官轉移率低[1]。手術及放療是治療頭頸部鱗癌的常規方法，但一部分患者年齡較大、全身基礎情況差，或伴有心腦血管系統和呼吸系統疾病，無法耐受手術治療。并且，口腔頜面部手術往往會影響患者的容貌、咀嚼功能等，導致患者無法接受此類手術。

體外放射治療主要存在分次、短時間照射腫瘤的特點，往往只對腫瘤細胞處于細胞活動期時相的細胞具有殺傷作用。125I放射性粒子技術通過微創方法將125I放射性粒子植入腫瘤內及腫瘤周邊浸潤組織，其原理[5]是125I放射性粒子能夠釋放出γ射線，致使腫瘤組織的細胞DNA雙鏈斷裂；同時γ射線可電離機體水分子產生自由基，自由基與腫瘤細胞交互反應，引起腫瘤細胞損傷；γ射線距離非常短，大約為1.7 cm，射線能量較低，可在殺傷腫瘤細胞的同時，把對正常細胞損傷降到最低；植入的125I放射性粒子半衰期為59.6 d，可持續照射腫瘤細胞各個細胞時相周期的細胞；125I放射性粒子植入過程操作簡單，創傷小，手術副作用反應輕。

本組腫瘤患者局部有效控制率為69.23%，較費勇[6]等的77.8%及彭誠[7]等的77.4%相比稍低。其原因可能與患者年齡大和無法采取手術及放化療等綜合治療有關。所有患者均未出現明顯放射性損傷反應，除1例死亡外，其余患者目前生存狀況良好。口腔頜面部惡性腫瘤常規治療方法仍是采用外科手術切除治療。但是對于一些身體無法耐受手術的患者，可以采取125I放射性粒子植入治療，歐洲近距離（植入）放療頭頸組推薦以下頜面部鱗癌可行125I放射性粒子治療：唇癌、口腔黏膜癌、舌癌、口底癌、口咽癌、口鼻癌、上頜竇癌[8]。尤其對于無法耐受手術的口腔頜面部鱗癌患者，與采用單次、分次高劑量率傳統外照射相比，125I放射性粒子持續低劑量照射能夠誘發更多鱗癌細胞出現DNA損傷[9]。125I放射性粒子療法在頭頸部鱗癌治療應用中近年來取得滿意效果[10]。

125I放射性粒子在臨床應用中存在的最大問題是制定一個理想治療計劃[11]。理想的劑量分布應是腫瘤組織及周邊浸潤組織達到高劑量而在周圍正常組織劑量較低，且接受治療的腫瘤區域內劑量分布均勻，不能存在低于腫瘤放射殺傷劑量的放射區[12]。在臨床實踐中，腫瘤細胞對放射線的敏感程度、腫瘤所在器官組織對放射劑量耐受程度各有不同，這就要求在術前根據患者影像資料和疾病特點制定完善的治療計劃[13]。像本組125I放射性粒子治療腫瘤出現靶區外的復發和頸部淋巴結的轉移，很可能與粒子植入靶區未完全覆蓋潛在病灶或靶區邊緣劑量較低有關。這就需要醫師在術前制定完善的治療計劃，并計算合理的125I放射性粒子治療劑量，同時可以采取術中人工補種粒子作為TPS的補充，術后及時行頜面部CT檢查，對出現的冷區及時補種。

對于口腔頜面部鱗癌患者，如果無法耐受手術切除方法的治療，125I放射性粒子植入治療是一種安全有效，簡單方便的治療方法，不僅可以提高患者的生存率，同時可以保證患者的容貌和預后生存質量。但125I放射性粒子治療鱗癌仍然存在復發和轉移的可能性，必要時可以采取術后化療或生物治療等綜合治療。所以125I放射性粒子植入治療是口腔頜面部鱗癌一種相對有效的治療方法，具有手術創傷小、安全副作用底等優點。但由于隨訪觀察時間較短，病例樣本數量少，仍需進一步的臨床觀察和研究。

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編輯/成森