深刺廉泉穴配合項十針治療卒中后假性球麻痹臨床觀察

方君輝,朱文宗,宋豐軍,劉海飛,葉必宏,夏小云

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深刺廉泉穴配合項十針治療卒中后假性球麻痹臨床觀察

方君輝,朱文宗,宋豐軍,劉海飛,葉必宏,夏小云

(浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院,溫州 325000)

目的 通過觀察深刺廉泉穴配合項十針法對卒中后假性球麻痹吞咽功能的影響,客觀評價深刺廉泉穴配合項十針法對卒中后假性球麻痹的治療作用。方法 將141例確診為卒中后假性球麻痹的患者,按隨機數字表法分為治療組(71例)和對照組(70例),治療組給予深刺廉泉穴配合項十針法治療,對照組給予傳統針刺法治療,1個月后觀察兩組患者的整體療效、洼田飲水試驗、藤島一郎療效評定、SSA評分等情況的變化,并對比兩組療效。結果 兩組治療后在整體療效、洼田飲水試驗、藤島一郎療效評定、SSA評分等方面均有改善,與治療前比較差異均有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后整體療效、洼田氏飲水試驗、藤島一郎療效評定、SSA評分與對照組比較差異有統計學意義(＜0.05),治療組優于對照組。治療組總有效率為91.5%,對照組總有效率為70.0%,兩組總有效率比較差異有統計學意義(＜0.05)。結論 深刺廉泉穴配合項十針法治療卒中后假性球麻痹療效可靠,優于傳統針刺法。

假性球麻痹;中風并發癥;針刺;吞咽障礙;洼田氏飲水試驗;SSA評分;電針

假性球麻痹,又稱假性延髓麻痹,或上運動神經元性延髓麻痹,或核上性延髓麻痹,是由雙側皮質腦干束病損所引起,是臨床常見的癥候群之一,其主要表現為吞咽障礙、構音障礙、飲水嗆咳以及情感障礙。往往極易發生吸入性肺炎,造成營養不良,甚至再次中風和死亡,嚴重影響患者的生存質量[1-2]。筆者自2012年以來在臨床上采用針刺廉泉穴配合項十針治療卒中后假性球麻痹,并與傳統針刺法治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

141例患者均來自本院康復病區住院患者,按就診先后順序,采用隨機數字表法分為治療組和對照組,治療組71例,對照組70例,兩組患者一般資料見表1。兩組比較差異無統計學意義(＞0.05),兩組基線資料基本一致,具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

①腦卒中診斷標準參考2010年版《中國腦血管疾病防治指南》中的腦卒中診斷標準并經頭顱CT和/或MRI掃描證實為腦卒中。②假性球麻痹參照史玉泉主編的《實用神經病學》中腦卒中后假性球麻痹診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準

參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[3]中(ZY/T001.1-94)關于“中風”的診斷標準。除中風主要癥狀外,以吞咽困難、飲水即嗆、構音障礙等表現為主要癥狀。

1.3 納入標準

①符合腦卒中的診斷標準。②符合假性球麻痹的診斷標準。③洼田氏飲水試驗評分3級以上。④發病年齡40～75歲。⑤發病時間在6個月以內。⑥生命體征平穩,神志清,智力正常,聽力無異常,能協同醫生進行治療者。⑦自愿接受本方案治療者。

1.4 排除標準

①不符合納入標準的其他病例。②合并有心、腦、肝、腎以及造血系統等嚴重原發性疾病和精神病患者。③嚴重暈針以及針刺禁忌證者。④免疫功能低下或者長期服用糖皮質激素以及免疫抑制劑者。⑤嚴重認知功能障礙、失語及視聽障礙不能配合治療者。⑥未按規定治療,或無法判斷療效,或資料不全等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組

取廉泉、天柱(雙)、風池(雙)、完骨(雙)、翳風(雙)、供血(雙側,該穴位于風池下1.5寸,平下口唇處)。供血穴定位參照高維濱主編的《神經病針灸新療法》[4],其余腧穴定位均參照沈雪勇主編的普通高校“十五”規劃教材《經絡腧穴學》[5]。患者取坐位,常規消毒后,首先針刺廉泉穴,取0.30 mm×75 mm毫針,向舌根方向快速針刺,針尖抵達舌根部,大約刺入2.5～2.8寸,行小幅度提插捻轉瀉法,以局部出現脹痛、惡心感為宜,行針約1 min,囑患者配合做吞咽動作,留針30 min,每10 min行針1次;風池穴震顫進針,針尖向喉結方向刺入1.0～1.5寸,施以小幅度高頻率捻轉約1 min,以咽喉部出現麻脹感為度;翳風、完骨、天柱、供血穴操作同風池。諸穴針刺得氣后,同側風池、完骨為一對電極,共2對,接KWD808-Ⅰ型電針治療儀,選擇連續波,頻率2 Hz,強度以患者能耐受為度,使患者出現頭部輕度搖晃為宜,電針30 min。每日1次,每星期治療5次,10次為1個療程。

2.2 對照組

參照高等院校統一教材《針灸治療學》[6](第6版,上海科技出版社)中風病、假性球麻痹,取金津、玉液、風池(雙)、完骨(雙)、翳風(雙)、內關(雙)、通里(雙);腧穴定位參照沈雪勇主編的普通高校“十五”規劃教材《經絡腧穴學》。金津、玉液點刺出血,余穴常規針刺,手法以平補平瀉為主,諸穴針刺得氣后,選同側風池、完骨穴為一組,接KWD808-Ⅰ型電針治療儀,選擇連續波,頻率2 Hz,強度以患者能耐受為度,電針30 min。每日1次,每星期治療5次,10次為1個療程。

2.3 觀察療程

兩組均治療1個月,2星期為1個療程,治療1、2療程后分別進行療效評定。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 洼田飲水試驗[7]

1級:1分,能順利地1次并在5 s內完成,無嗆咳、停頓。

2級:2分,1次＞5 s完成或超過2次完成,無嗆咳。

3級:3分,1次完成,有嗆咳。

4級:4分,超過2次完成,有嗆咳。

5級:5分,多次嗆咳,不能完成。

3.1.2 藤島一郎制定的吞咽障礙療效評價標準

1分:不適合做任何吞咽訓練,不能經口進食。

2分:僅適合做基礎吞咽訓練,不能經口進食。

3分:可進行攝食訓練,但仍不能經口進食。

4分:在安慰中可少量進食,但需給予靜脈營養。

5分:可經口進食1～2種食物,但需部分靜脈營養。

6分:可經口進食3種食物,仍需部分靜脈營養。

7分:可經口進食3種食物以上,不需靜脈營養。

8分:除特別難咽的食物外,均可經口進食。

9分:可經口進食,但必須臨床觀察指導。

10分:可攝食,吞咽能力正常。

3.1.3 標準吞咽功能評價量表(SSA)[8]

SSA量表由3部分組成,第1部分包括8點,分別是意識、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、自主咳嗽、咽反射及頭與軀干的控制;第2部分為取少量溫水(大約5 mL)讓患者分3次吞咽,然后觀察咽喉部是否有活動、吞咽時喉部功能是否正常、有無喘息聲以及有無重復吞咽等情況;第3部分為當第2部分屬正常的情況下開始,取一定量的溫水(大約60 mL)讓患者進行吞咽,分別對患者吞咽時各個指標的具體情況進行觀察。該量表可以有效評估患者的吞咽-攝食功能情況。分值最低17分,最高46分,分值越低表示吞咽功能越正常,反之越差。

3.2 療效標準

目前國內外對卒中后假性球麻痹的療效評定標準并不統一,由于此病的主要癥狀表現在吞咽障礙上,因此我們以吞咽障礙改善狀況為療效判定的主要標準,參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[9]中關于假性球麻痹吞咽障礙療效標準。

痊愈:吞咽障礙基本改善,進食、飲水無嗆咳,飲水試驗判斷為1級。

顯效:吞咽障礙明顯好轉,飲水偶有嗆咳,飲水試驗判斷為2級。

有效:吞咽功能有所改善,但仍有嗆咳,飲水試驗判斷為3級。

無效:吞咽障礙無明顯改善,進食、飲水仍有嗆咳,飲水試驗判斷為4級以上。

3.3 統計學方法

應用SPSS11.0統計軟件進行統計學分析,計數資料采用卡方檢驗,計量資料采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為91.5%,對照組總有效率為70.0%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.05),提示治療組總有效率明顯優于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較

治療前兩組洼田飲水試驗評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性;兩組治療1個療程后及2個療程后分別與治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.05),提示治療組和對照組治療后飲水方面均有明顯改善;治療2個療程后與1個療程后洼飲水試驗評分比較差異有統計學意義(＜0.05),說明兩種方法治療卒中后假性球麻痹的療效與治療療程成正比,且治療組明顯優于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療1個療程后治療2個療程后 治療組713.93±0.732.47±0.651)1.94±0.821)2)3) 對照組703.86±0.843.07±0.581)2.39±1.031)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療1個療程后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后藤島一郎療效評分比較

治療前兩組間藤島一郎療效評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性;兩組治療1個療程后及2個療程后藤島一郎療效評分均明顯提高(＜0.05),且治療組改善較對照組明顯(＜0.05),提示治療組和對照組治療后吞咽能力方面均有明顯改善,且治療組改善明顯優于對照組;治療1個療程后兩組組間評分比較差異有統計學意義(＜0.05),說明治療組在改善吞咽能力方面可以提高整體有效率,大大縮短治療時間。詳見表4。

表4 兩組治療前后騰島一郎療效評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后騰島一郎療效評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療1個療程后治療2個療程后 治療組713.13±1.216.34±1.981)3)7.12±2.421)2) 對照組703.09±1.084.22±1.011)6.57±2.331)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療1個療程后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后SSA量表評分比較

治療前兩組間SSA量表評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性;兩組治療1個療程后及2個療程后SSA量表評分均明顯降低,分別與治療前比較差異有統計學意義(＜0.05),提示治療組和對照組治療后吞咽功能均有明顯改善;治療1個療程后兩組評分比較差異有統計學意義(＜0.05),說明治療組在吞咽功能方面有很大改善,可以大大縮短治療時間。詳見表5。

表5 兩組治療前后SSA量表評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后SSA量表評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療1療程后治療2個療程后 治療組7130.73±3.2222.82±2.731)3)19.31±4.821)2) 對照組7031.15±3.3727.56±1.471)24.49±3.031)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療1個療程后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

4 討論

假性球麻痹是腦卒中一種常見的并發癥,約占96%[10],其吞咽障礙是假性球麻痹的常見和潛在的一種嚴重并發癥,在大多數患者中可能是唯一的或者首要的并發癥,因此,本研究主要是針對吞咽功能障礙這一方面進行臨床療效觀察。現代醫學認為本病的病因主要是兩側皮質或皮質延髓束受到損害,從而使舌咽等一系列肌肉出現運動功能障礙,口中食物不能充分咀嚼,致使食物不能被送到咽喉部;因軟腭勺麻痹和喉口閉合不嚴,常可造成食物或液體進入喉口或進入肺,引起嗆咳,目前西醫尚無有效治療方法。

中醫學雖然沒有“假性球麻痹”之名,但對本病的主要癥狀早有描述。就卒中后假性球麻痹的癥狀表現而言,屬于中醫學“喑痱”“喉痹”“噎膈”范疇。古人對本病的病機早有認識,《素問·通評虛實論》就有“……仆擊,偏枯……甘肥貴人則膏粱之疾也”記載。《丹溪心法·中風》:“東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風也。”指出本病病機與痰邪密切相關,主要是由于機體肝腎虧虛,氣血不足,或飲酒暴食,或因情志不遂,憂思惱怒,或外邪侵襲,引動肝風,風火痰虛瘀閉阻咽關,經氣不暢所致。風痰在不同部位出現相應的癥狀,邪客于舌本,則語言不利;阻于上焦,引起氣機不暢,則吞咽困難,飲水嗆咳;阻于肢體,則半身麻木不遂。《臨證指南醫案·中風》中華岫云按:“若肢體拘攣,半身不遂,口眼歪斜,舌強言謇,二便不爽,此本體先虛,風陽夾痰火壅塞,以致營衛脈絡失和……”指出本病屬本虛標實,本虛指機體髓海、肝腎氣血虧虛,標實指風痰阻絡。填精補髓、升清降濁、通督醒腦為治本之關鍵[11];調神導氣、通關利竅為治標之關鍵[12-14］。

通過查閱針灸文獻,不難發現現代醫家[15-18］在治療卒中后假性球麻痹中,項針應用甚是廣泛,且療效確切。本研究中針灸治療取穴以廉泉為主,配合風池、完骨、翳風、供血、天柱穴共同治療。廉泉為任脈與陰維脈的交會穴,早在《針灸資生經》中就有“廉泉主于下腫難言,舌縱涎出……上氣喘息,嘔沫,口噤,舌根急縮,下食難”的記載。該穴下面有豐富的神經分布,如舌下神經和吞咽神經等。針廉泉穴可直接調節吞咽神經、舌下神經以及迷走神經的功能,刺激感受器,使其形成對中樞神經的刺激作用,大腦在接受興奮沖動后,對中樞神經的刺激產生作用,再將興奮后沖動傳至效應器(肌肉),使效應器發生的反應增強,從而使大腦皮質對皮質腦干束的調節作用得以恢復,進而起到重建其吞咽功能的作用。《針灸圖翼》:“風池治中風不語,湯水不能入口。”風池穴位于項部,現代醫學認為針刺風池穴可增加腦血流量,調節神經反射功能,加速咽反射弧功能修復與重建[19],加快病灶周圍側支聯絡建立,改善病灶部位血液供應,同時還能激活舌咽、迷走及舌下神經[20]。《素問·繆刺論》:“邪客于少陽之絡,令人喉痹舌卷口干心煩。”翳風歸屬少陽經之穴,能夠治療口咽部一切疾病。完骨為足少陽經之經穴,具有通利咽喉、醒神開竅的作用。天柱在項部,屬足太陽膀胱之經穴,其經脈循行入絡腦,其經筋則結于舌本,因此針刺天柱穴具有利咽通竅的作用。從解剖方面來看,天柱穴下方具有豐富的神經血管,如淺層有第3頸神經后支和枕動、靜脈分布,深層有枕大神經和枕動、靜脈主干。有研究表明[21],這些神經組織是調節正常吞咽的基本解剖結構。因此,針刺天柱穴可以起到調節吞咽功能的作用。供血穴是黑龍江中醫藥大學高維濱教授所創[4],具有加速椎動脈血流,增加椎-基底動脈系統的血流量,興奮網狀結構上行系統,改善大腦的功能等作用。通過針刺上述腧穴可以起到擴張頸動脈及椎動脈的作用,增加大腦血供,改善大腦血液循環,減輕腦組織的損害,有利于皮質延髓束功能的恢復,從而達到重組吞咽功能的目的。

從研究結果看,深刺廉泉穴配合項十針法和傳統針刺法在治療卒中后假性球麻痹中,均有一定的療效,但深刺廉泉穴配合項十針法,在治療本病具有選穴精準、起效快、療效更佳、操作簡便等優點,對提高患者的生活質量有著重要意義。

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Clinical Observation of Deeply Needling Lianquan (CV23) plus Acupuncture at the Ten Nape Points for Post-stroke Pseudobulbar Palsy

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,,325000,

Objective By observing the effect of deeply needling Lianquan (CV23) plus acupuncture at the ten nape points on the deglutition function in post-stroke pseudobulbar palsy, to objectively evaluate the efficacy of deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points in treating post-stroke pseudobulbar palsy. Method A total of 141 patients diagnosed with post-stroke pseudobulbar palsy were divided into a treatment group (71 cases) and a control group (70 cases) by following a simple-randomized design (random number table). The treatment group was intervened by deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points, while the control group was intervened by conventional acupuncture. A month later, the general therapeutic efficacy, Kubota’s water drinking test, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and Standardized Swallowing Assessment (SSA) were evaluated, and the therapeutic efficacies of the two groups were compared. Result The general therapeutic efficacy, water drinking test result, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and SSA score were significantly improved in both groups after the treatment (＜0.05). After the treatment, the general therapeutic efficacy, water drinking test result, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and SSA score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05), and the treatment was superior to the control group. The total effective rate was 91.5% in the treatment group, versus 70.0% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). Conclusion Deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points is effective in treating post-stroke pseudobulbar palsy, superior to the conventional needling method.

Pseudobulbar palsy; Poststroke syndrome; Acupuncture; Deglutition disorders; Water drinking test; SSA; Electroacupuncture

1005-0957(2017)06-0652-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0652

2016-10-12

溫州市衛計委資助項目(2015ZB15)

方君輝(1982—),男,主治醫師,碩士,研究方向為中風后遺癥的治療以及針灸鎮痛,Email:doc_fang@163.com