快速康復外科理念在肝膽胰外科的應用

朱亞+張小文

【摘要】 隨著醫學模式的轉變和外科技術水平的提高，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到了醫護和患者的極大重視。目前，ERAS已廣泛應用于外科多個領域，并獲得了較好的效果。筆者通過查閱近年來相關文獻，對ERAS在肝膽胰外科的應用予以綜述。

【關鍵詞】 快速康復外科； 肝膽胰外科； 肝切除術； 胰十二指腸切除術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）13-0160-03

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是圍手術期的多模式優化方案。它主要是通過術前、術中、術后的干預來減少手術的應激和并發癥的發生，從而達到縮短住院時間、減少住院費用、促進功能恢復的目的。ERAS最早由丹麥醫生Kehlet于2001年提出[1]。近年來，在國內外得到了極力推廣。目前，ERSA已被廣泛應用于骨科、婦科、心胸外科、泌尿外科等。在普外科中，結直腸外科應用比較廣泛。相關研究表明，ERAS在結直腸癌手術中應用，患者死亡風險降低了47%，并發癥發生率降低了47%，患者再入院風險降低了20%[2]。肝膽胰外科手術難度、并發癥發生率、死亡率均較高。目前，ERAS在肝膽胰外科的應用相對滯后。然而，大量臨床研究表明，ERAS可以應用于肝膽胰外科并獲得較好的效果[3-4]。

1 ERAS與肝切除術

隨著外科技術水平的提高和精準醫學理念的誕生，肝切除成為了肝臟各種原發性及繼發性腫瘤的理想治療方法。然而，傳統的肝切除術平均住院時間達到8～14 d[5]。相關研究表明，肝切除術后并發癥發生率最高達15%～48%，主要包括出血、膽漏、肝功能衰竭、腎功能衰竭等[6]。而且，術后長期臥床導致胃腸道功能恢復緩慢，增加了肺部感染、血栓的風險。所以，ERAS在肝切除圍手術期的應用顯得尤為重要。相關研究表明，實施ERAS可明顯縮短肝切除患者的住院時間，降低患者的并發癥發生率及死亡率[7]。

1.1 術前ERAS

術前ERAS包括術前評估、術前宣教、術前胃腸道準備。術前評估包括：（1）一般項目。血常規、血生化、凝血功能檢查。（2）對于半肝及以上切除或肝硬化的患者必須行肝臟儲備功能檢測，最常采用吲哚菁綠（ICG）排泄試驗[8]。（3）肝臟可切除性及精確切除的評估有賴于CT或MRI三維重建和模擬切除技術。術前宣教是指向患者及家屬詳細交代疾病發生、發展、預后的情況及圍手術期間可能出現的并發癥和處理措施，減少患者緊張、焦慮的情緒，取得其配合。術前胃腸道準備：大量研究表明，傳統的肝切除術術前禁食10 h、禁飲8 h是不可取的。ERAS理念建議術前禁食6 h、禁飲2 h，術前2 h口服250～400 ml碳水化合物溶液，可以降低口渴、煩躁、低血糖的發生率[9]。而且，相關研究表明，術前放置胃管不會減少術后并發癥發生率，反而增加咽喉部不適，甚至引起嘔吐誤吸，增加肺部感染風險[10]。

1.2 術中ERAS

術中ERAS包括麻醉選擇、術中控制出血、術中保溫、腹腔引流管的放置。良好的麻醉是實施ERSA的前提。由于肝癌患者常伴有肝硬化和肝功能的損傷，氣管內全麻聯合硬膜外麻醉是其首選的麻醉方式[11]。因為該方法減少了全麻藥的用量、縮短了麻醉清醒時間、減輕了術中應激反應、加快了胃腸道功能恢復。術中出血的控制是實施術中ERAS的關鍵：（1）必須熟練掌握肝臟的解剖學基礎及肝門的解剖學技術。（2）取得與麻醉師的充分配合，將中心靜脈壓控制在5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下，可以明顯減少術中的出血[12]。（3）實施選擇性肝門阻斷術，最大限度保護剩余的肝臟，降低術后肝衰的發生率。而且，為了減少術中出血，肝門阻斷時間可適當延長到20 min左右。（4）肝臟斷面可以行U 型縫合法，減少術后出血帶來的二次手術。術中低體溫常因麻醉抑制作用和熱量的丟失引起，它能誘導炎癥介質的釋放，從而導致患者心律失常、凝血功能障礙、酸堿平衡紊亂。所以術中施行積極的保溫措施相當重要。通常應用保溫毯或保溫墊保溫，并采用溫蒸餾水沖洗腹腔，使患者體溫維持在36.5 ℃～37.5 ℃。傳統肝切除術后常規放置腹腔引流管觀察出血及膽漏的情況。然而，增加了腹腔感染的風險，限制了患者下床活動，延長了住院時間。相關研究表明，肝切除術后放置腹腔引流管并不能降低并發癥的發生[13]。ERAS建議，隨著精準肝切除及微創技術的快速發展，在以后的肝切除手術中應盡量避免放置腹腔引流管。

1.3 術后ERAS

術后ERAS包括術后鎮痛、術后合理補液、早期下床活動與進食、導尿管及腹腔引流管的拔除。肝切除術后常伴有不同程度的疼痛，術后合理的鎮痛是實施術后ERAS的前提和保障。大量研究表明，以NSAIDs藥物為基礎的多模式預防性鎮痛治療是肝切除術后首選的鎮痛方案[14]。它不僅能減輕術后應激反應，而且能減少惡心嘔吐的發生，促進胃腸道功能的恢復。肝切除早期機體可能會出現水電解質平衡紊亂，ERAS建議“目標導向型補液”方案。該方案強調，保證循環血量的前提下避免過量補液。因為過量補液會加重心肺、肝腎等臟器的負擔，加重胃腸道的水腫，不利于胃腸道功能恢復[15]。術后早期下床活動可促進胃腸道功能恢復、防止血栓的發生、改善肺功能、防止墜積性肺炎的形成。相關研究表明，肝切除術后1 d只有20%～28%患者下床活動，術后3 d有85%的患者可以下床活動[16]。ERAS指出術后早期進食也能促進胃腸道功能的恢復。它建議術后6 h可以飲水，術后1 d可以進流質飲食或半流質飲食，并逐漸過渡到正常飲食。關于導尿管及腹腔引流管的拔除，ERAS建議術后1 d拔除導尿管，術后2 d確定無出血和膽漏后拔除腹腔引流管。相關研究顯示，長期放置腹腔引流管不會減少術后并發癥的發生率，反而會增加并發癥的發生率[17]。

2 ERAS與胰十二指腸切除術（PD）

與肝切除術相比，胰十二指腸切除術（PD）難度更大、時間更長、并發癥發生率及術后死亡率更高。相關研究表明，PD后并發癥的發生率達到30%～60%。其中，胰漏的發生率達到9%～14%[18]。目前，ERAS在PD中的應用更加滯后，僅在國內較大的胰腺外科中心有所實施。然而，ERAS在國外胰腺外科的應用已經相當成熟，并獲得較好的效果。2015年，Shao等[19]研究發現，實施ERAS能夠明顯縮短PD患者的住院時間，降低住院費用和總體并發癥的發生率。

2.1 術前ERAS

與肝切除術相比，除了行常規術前評估、術前宣教、術前胃腸道準備。ERAS建議PD患者應嚴格的戒煙戒酒，因為吸煙和飲酒能顯著增加胰液的分泌，增加術后胰漏的風險，不利于術后恢復。相關研究表明，戒煙戒酒1個月以上的患者術后并發癥的發生率能降低數倍[20]。對于黃疸患者，是否行術前減黃一直是一個爭議的話題。ERAS建議總膽紅低于250 μmol/L的患者，術前可不常規作減黃[21]。由于PD操作復雜、時間長、術中應激反應強，ERAS建議術前半小時應用頭孢類抗生素聯合甲硝唑1次，時間超過4 h，再追加1次。并予以皮下注射低分子肝素5000 U一次，防止血栓的形成。對于胰頭癌患者，就診時常處于晚期，患者常伴有營養不良，所以術前營養支持也相當重要。ERAS建議首選腸內營養，并持續7～14 d方可有效。

2.2 術中ERAS

術中ERAS包括麻醉選擇、精細手術操作、術中保溫、腹腔引流管的放置。大量研究表明，PD患者首選持續硬膜外麻醉聯合氣管內全麻[22]。它不僅能提升術后鎮痛效果，還能降低術后肺炎和腸麻痹的發生率。由于PD操作復雜，手術時間較長，術中應激反應強，對ERAS的順利實施產生了很大的影響。所以精細和快速的手術操作成為了術中ERAS的關鍵。ERAS建議術中合理應用超聲刀、Ligasure、閉合器、吻合器等器械能加快手術時間，減少術中的出血。術中胰腸吻合應采用胰腺斷面空腸漿肌面五針縫合法聯合胰管空腸黏膜連續縫合法。具體操作：用4-0可吸收愛惜康縫線經胰腺斷面1 cm處全層穿入，空腸側漿肌層面狀穿出，均勻5針，胰管空腸黏膜吻合后再打結。空腸對應處切小口，黏膜外翻，胰管內置入匹配的膠管支撐，用5-0滑線連續縫合胰管黏膜和空腸黏膜，最后逐步拉緊，使黏膜與黏膜對合。最后空腸漿膜面完全自然狀態緊貼于胰腺斷面。游離帶蒂的肝圓韌帶經胰腸吻合口后方通過圍合吻合口預防胰液腐蝕門靜脈。這種縫合方式不僅提高吻合的速度，還能減少胰漏的發生率。與肝切除一樣，術中保溫也是PD中ERAS的重要環節。關于腹腔引流管的放置仍然是一個爭議的話題。ERAS提倡對于胰腺外科相關手術，采取“若無懷疑、勿需引流”的方案。然而，基于國內醫患關系相對緊張和國內胰腺外科的發展相對滯后，筆者建議，PD后應常規放置腹腔引流管，并根據患者引流情況及臨床表現及時調整。

2.3 術后ERAS

術后ERAS包括合理鎮痛、早期活動和營養支持、腹腔引流管的拔除、術后血糖的控制、生長抑素及其類似物的應用。由于PD后創傷大，術后疼痛明顯，ERAS建議PD后首選硬膜外鎮痛聯合靜脈自控鎮痛泵治療。它不僅能促使患者早日下床活動，還能促進胃腸道功能恢復[23]。與肝切除術一樣，早日下床活動也是PD后的重要環節。關于PD后的營養支持，ERAS建議首選腸內營養。大量研究表明，PD后1 d開始飲水，3～4 d內逐漸過度到正常飲食，可加快胃腸道功能恢復，縮短住院時間，而不增加術后并發癥發生率及死亡率[24]。PD后最常見和最危險的并發癥就是胰漏，所以胰腸吻合口處常規放置腹腔引流管。ERAS建議對不具有胰瘺發生高危因素（術后3 d引流液淀粉酶>5000 U/L、胰管較細、軟質胰腺、術中吻合不滿意等）的術后3 d拔除引流。對于術前無糖尿病的患者，術后出現高血糖，考慮為PD后獲得性胰島素抵抗的一種表現。相關研究表明，術后胰島素抵抗及高血糖和手術并發癥發生率及死亡率明顯相關。PD后應用靜脈泵控制血糖能明顯減少術后并發癥的發生率及死亡率，但應避免低血糖的發生。生長抑素及其類似物是胰瘺、膽瘺等并發癥的治療藥物，ERAS建議該藥物僅用于有胰漏高風險患者的治療。

盡管ERAS的優勢和價值已經在外科的多個領域有所體現，而且，國內外已有研究證實ERAS在肝膽胰外科的應用也是安全有效的。但是，肝膽胰外科在國內的發展相對緩慢，ERAS的實施仍然處于探索階段。筆者認為只有真正改變國內的醫療管理、醫護團隊和患者及家屬的傳統觀念，才能實施真正的ERAS。

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（收稿日期：2017-01-06）