外固定支架在開放性脛腓骨骨折的應用

甘泉+劉煒

[摘要] 目的 探討外固定支架在嚴重脛腓骨開放性骨折治療的應用。 方法 對于嚴重脛腓骨開放性骨折患者使用外固定支架進行治療，自2012 年10 月—2016年10 月該院對于開放性脛腓骨骨折使用外固定支架治療52 例中使用單邊外固定架治療43例，雙邊外固定支架6例，環形外固定架治療3例，全部患者均急診手術。結果 50例患者骨折正常愈合，愈合平均6.9 個月； 2 例骨折不愈合患者予去除外固定架后1 個月行內固定并植骨術，術后平均9 個月骨折愈合；0例截肢。所有患者獲得兩年的完整隨訪，膝關節功能優良率為92.1%； 踝關節功能優良率為76.3%。 結論 對于嚴重的脛腓骨開放性骨折，應用外固定架治療，早期能為骨斷端提供良好的固定，可獲得較滿意的治療效果。

[關鍵詞] 外固定器；脛腓骨；開放性

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0100-03

[Abstract] Objective To discuss the application of external fixation in the open fracture of tibia. Methods 52 cases of patients with severe open fracture of tibia treated with external fixation including 43 cases using unilateral external fixation， 6 cases using the bilateral external fixation， 3 cases with circle external fixation， and all patients were given the emergency operation. Results The fractures of 50 cases were healed normally， 6.9 months on average， after 1-month， 2 cases with fracture nonunion were treated with internal fixation and bone grafting， and the fracture was healed after 9 months， and 0 case was with amputation， and the excellent and good rate of knee joint and ankle joint was respectively 92.1% and 76.3%. Conclusion The application of external fixation treatment for patients with severe open fracture of tibia can provide a good fixation for the bone stump and obtain a satisfactory treatment effect.

[Key words] External fixator； Fracture of tibia； Open

脛腓骨開放性骨折是臨床骨科常見疾病類型之一，若患者骨折后未進行及時有效的治療則會引發患者皮膚壞死、骨髓炎以及骨外露等不良情況，嚴重影響患者的身心健康。有研究表明對合并全身多發傷、嚴重軟組織損傷或者需要轉運的脛骨干骨折患者，外固定支架能以快捷、微創的方式獲得骨折的穩定。因此在開放脛骨骨折治療初期，應采用外固定支架[1]。現對該院自2012 年10 月—2016年10 月期間收治的使用外固定支架治療的開放性脛腓骨骨折患者52例療效進行研究，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組52例，男32 例，女20 例，均為單側，年齡15 ～62歲，平均年齡43. 9歲。脛腓骨節段骨折7例，脛骨近端骨折14例，脛骨中段骨折22例，脛骨遠端骨折9 例。骨折分型： 按Gustilo 分型， 52 例中Ⅱ型39 例，Ⅲ型13例。伴隨開放血管損傷3例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 常規麻醉，清除壞死組織，清潔傷口。該組使用單邊、單管四針外固定架治療38例，雙針外固定架8例，跨關節環形外固定架治療6例。外固定器的具體操作順序為復位，穿針與固定的交替操作過程，穿針部位原則上應在病灶區外，可在距離骨折斷端5 ～ 10 cm 處置針；一般每骨折段上不少于2 枚固定針，骨干使用有螺紋半針，脛骨近遠端使用全針。骨折初復位穿離骨折線遠處的鋼針并固定，進一步復位骨折并穿近骨折線處的鋼針，最后將骨折復位滿意后整體組裝并使用連接桿固定，骨折粉碎加用有限內固定，如果骨折復位滿意而有的鋼針偏離連接桿時，可用矯形墊協助固定，創面無張力下縫合，污染嚴重的Ⅲ型骨折，外固定支架固定后，創面置VSD 負壓吸引。

1.2.2 術后處理 常規抗生素和創面換藥。針道每周更換1次敷料。術后3～5 d鼓勵患者關節屈伸活動，鋼針貫穿肌肉有限制肌肉伸縮的缺點，關節活動速度宜緩慢，以免拉傷肌肉。7～10 d穩定骨折保護下下床部分負重鍛煉，不穩定骨折不負重。術后行2年隨訪。

2 結果

該組38例患者，骨折愈合的患者52例，愈合率96.1%，愈合時間4～18 個月，平均6.9 個月； 其拆除外固定時間為6～18 個月，平均9.2個月。其中2例發生骨折不愈合患者，予去除外固定架后1個月患肢無感染，行內固定加植骨術，術后平均9個月骨折愈合。所有病例無外固定架的斷針現象，術后4例發生針道感染，感染率10.5%；無深部感染發生。1例發生鋼針彎曲松動，予取出鋼針石膏固定患肢隨訪2個月后拆除石膏，后骨折1年愈合。幾乎所有患者都因費用及不愿意再次手術為由拒絕更換為內固定，僅有1例患者愿意二次手術更換為內固定。所有患者獲得兩年半的隨訪。采用Hohl 膝關節外科臨床評分系統[2]對患者的膝關節功能進行評價，滿分為100分，即完全正常，91～99分為優，75～90分為良，50～74分為可，<50分為差。末次隨訪時52例患者中優21例，良27例，可3例，差2例，優良率為92.3%。采用Baird-Jackson踝關節評分系統[3]對患者的踝關節功能進行評價，滿分為100分，90～100分為優，91～95分為良，81～90分為可，<80分為差。末次隨訪時52例患者中優19例，良25例，可6例，差2例，優良率為84.6%。

3 討論

通過治療發現，應用外固定架治療開放性脛骨骨折可在早期為骨斷端提供良好的固定，創傷小，固定支架能以快速的方式獲得骨折的穩定，療效滿意，對開放性脛骨骨折早期治療具有重要意義。

3.1 臨時外固定支架及用于最終固定的固定支架的選擇

手術計劃涉及到安裝外固定支架的結構應用。臨時外固定支架的應用包括：①需要韌帶整復復位或相對穩定的關節周圍骨折時使用的跨膝或踝關節支架；②需要急診穩定骨折的多發傷患者中應用的橫跨脛骨骨折的簡單框架。如果患者可以接受進一步手術，這些固定支架將在后期改為內固定。最終固定的固定支架主要應用于合并軟組織嚴重受損的開放骨干骨折。

3.1.1 單邊、單管四針固定架在脛骨干骨折的應用 該組使用單邊、單管四針外固定架治療38例，單邊、單管四針固定架為急性創傷主要使用單邊的外固定支架固定，簡單的單邊固定架的夾子可以在每根釘桿的接口獨立的調節從而使得進針位置具有可變性可以避免軟組織受累，簡單的四釘布局可隨機置于骨折的兩側。而單管支架可以伸縮外固定支架體部以調整軸向力線，以獲得所要的支架長度，收縮支架可以達到軸向加壓。但是單管外固定支架體部直徑很大，這限制了支架的剪切、彎曲及旋轉活動。

3.1.2 雙針外固定支架在脛骨干骨折的應用 雙針外固定支架該組共使用8例，其常作為臨時的固定支架，使用兩針外固定支架附加內外側連接桿活動牽開骨折作為臨時的固定，可快速牽引和大致復位所有類型的脛骨骨折。為了增加穩定性，必要時還可以在脛骨干上打入第三根針，并用一根連接桿與縱向桿相連。臨時固定的支架可以快速穩定骨折并且避開二期手術的區域，以便于最終行鋼板固定骨折。

3.1.3 跨膝、踝關節固定支架在開放性脛骨骨折的應用該組跨關節環形外固定架治療6例，跨膝關節4例、踝關節各2例，跨膝關節支架固定常為臨時維持復位固定裝置，在股骨干中部大腿前外側置針，接著將遠端兩根針打入脛骨干的中段和遠端，注意脛骨針盡可能遠離脛骨近端，以免影響二期內固定手術。

3.2 外固定架在開放脛骨骨折的使用時機

早期關于脛骨骨折外固定器的出版物著重強調這項技術是針對開放性骨折的治療措施，特別是嚴重等級高的骨折。從直覺上看，人們會認為外固定器將會減少開放性骨折中的感染的風險。外固定器與接骨板相比確實如此[4]。在短期的羊截骨模型中顯示外固定器優于髓內釘[5]。然而，隨機的前瞻性臨床研究表明，髓內釘對于所有程度的開放性脛骨骨折更為有效[6-7]。外固定器會出現力線的改變[8]或長期穩定失敗、針道感染與鋼針松動等問題，故此應當在使用時進行監測[9]所以，作者傾向于將外固定器限制在對嚴重的軟組織或復合傷患者的臨時應用上。

3.3 該次研究結果

該次我所在的醫療組最終研究結果顯示該組患者的骨折愈合率高達96.0%。在感染方面只有4例患者出現了針道感染現象，無其他嚴重感染情況。術后隨訪結果顯示該組患者的膝關節和踝關節功能評分較高，優良率達到92.3%和84.6%，該次研究結果與Wang JF[10]的研究中同樣方法治療脛腓骨開放性骨折的愈合率95.0%，無嚴重感染以及隨訪優良率86.2%的結果相近，可見外固定支架在脛腓骨開放性骨折治療中的較高應用價值。

4 結論

對于嚴重的脛腓骨開放性骨折，應用外固定架治療，具有可在早期為骨斷端提供良好的固定，創傷小，便于處理傷口而不干擾骨折復位固定，固定后還可進行必要的調整，治療中可改變固定剛度，允許早期活動骨折部位上下的關節，促進腫脹消退和防止肌肉萎縮等優點。但在使用外固定器期間需進行隨訪監測。

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（收稿日期：2016-01-27）