降低老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率

——薛小靜 楊小林 譚 君

降低老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率

——薛小靜 楊小林 譚 君

針對老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率較高的現(xiàn)狀，從用藥失誤、壓瘡、跌倒三個癥結(jié)尋找問題真因，從醫(yī)院層面、社區(qū)層面、家庭層面、社會支持層面4方面采取針對性改善措施，取得了較滿意效果，但社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、信息化建設(shè)仍有較大改進空間。

老年；慢性病；患者；非醫(yī)源性；不良事件

First-author's address Central Hospital of Mianyang City, Mianyang, Sichuan,621000，China

圈概況

漫步圈，成立于2015年6月，有成員10人。其中，設(shè)輔導(dǎo)員1人，圈長1人，圈員8人，平均年齡38.5歲。圈員基本情況見表1。

表1 圈員基本情況

姓名學(xué)歷職稱所在部門圈內(nèi)職務(wù)及分工王海燕本科副主任護師護理部輔導(dǎo)員，業(yè)務(wù)指導(dǎo)薛小靜碩士護師慢病管理中心圈長，計劃、組織魏興華本科副主任護師老年綜合科圈員，協(xié)助、實施譚樂本科技師放射科圈員，文獻查詢楊柏林本科副主任護師內(nèi)分泌科圈員，分析、圖表制作吳屹本科主任醫(yī)師老年科圈員，協(xié)助、實施蘭思宇本科藥師門診藥房圈員，協(xié)助、實施周孟君碩士統(tǒng)計師信息科圈員，數(shù)據(jù)統(tǒng)計茹友蓮中專患者/圈員，聯(lián)系慢病患者何平本科社區(qū)工作者紅星街社區(qū)圈員，對口聯(lián)系社區(qū)

1 主題選定

以矩陣數(shù)據(jù)解析法對選題理由進行權(quán)重設(shè)置，以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。通過頭腦風(fēng)暴，結(jié)合工作實際，從5個備選主題中選出此次活動主題：降低老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率。

名詞定義：非醫(yī)源性不良事件即由于患者或家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識，對醫(yī)療安全規(guī)章制度不理解或其他因素引起的不良事件[1]。

計算公式：不良事件發(fā)生率=發(fā)生不良事件人次÷調(diào)查總?cè)舜巍?00%。本研究主要調(diào)查出院30天內(nèi)患者發(fā)生不良事件的人次占調(diào)查總?cè)舜蔚陌俜直取?/p>

選題背景：我國老年人慢性病患病率高達53%[2]。目前，90%的老年人通過自我照料和社區(qū)服務(wù)實現(xiàn)居家養(yǎng)老[3]。但由于居家護理能力和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能力有限等原因，極大地影響了老年慢病患者出院后的生活質(zhì)量。出院后30天內(nèi)的再入院率，超過20%是由院外不良事件引起[1]，近3/4是可以預(yù)防和改善的。但我國對該類事件的綜合預(yù)防研究報道較少[4-6]。

圖1 老年慢性病患者出院后用藥失誤的原因分析

圖2 老年慢性病患者出院后發(fā)生壓瘡的原因分析

圖3 老年慢性病患者出院后易跌倒的原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

根據(jù)5W2H原則，使用電話回訪進行查檢。數(shù)據(jù)收集時間為2015年6月14日-7月12日，收集地點為老年綜合科。

非醫(yī)源性不良事件查檢項目：(1)用藥失誤，即未在正確的時間點正確服藥；(2)跌倒；(3)壓瘡；(4)燙傷；(5)管道脫落；(6)其他，需做具體說明。

本次納入調(diào)查對象共441人次，發(fā)生非醫(yī)源性不良事件170人次，老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性不良事件發(fā)生率為38.55%。其中，用藥失誤、跌倒、壓瘡累計百分比達81.76%，為本次活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員自我評價圈能力為77.9%。目標(biāo)值= 現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)= 38.55% -(38.55%×81.76%×77.9%)=14%。

5 解析

5.1 原因分析及要因確認(rèn)(圖1、圖2、圖3)

5.2 真因驗證

通過納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選定符合要求的138名患者及110名家屬，采用質(zhì)性研究方法和問卷調(diào)查法，對發(fā)生不良事件的情形及原因進行回顧，通過觀察、訪談、錄音、記錄、分析等，最終確定真因有：(1)照護者未進行專業(yè)化培訓(xùn)；(2)服藥種類數(shù)量多；(3)過高評估自身能力；(4)家居物品擺放雜亂；(5)不能正確落實措施；(6)院外無專業(yè)人員及時督導(dǎo)。

6 對策擬定

全體圈員依據(jù)可行性、時效性、效益性對評價項目進行對策選定賦分，評價方式為5-3-1,共10人參加評分，總分150分，根據(jù)80/20原則，選定120分以上為采納對策。

表3 對策整合

實施層面真因整合對策對策編號負(fù)責(zé)人醫(yī)院層面不能正確落實措施實施“出院準(zhǔn)備服務(wù)”[7]；建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級反饋機制對策一蘭思宇、魏興華社區(qū)層面服藥種類數(shù)量多對口幫扶社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，提升社區(qū)服務(wù)能力；采用愚巧法，使用直觀、易懂的工具提醒患者對策二吳屹、譚樂院外無專業(yè)人員及時督導(dǎo)家庭層面照護者未進行專業(yè)化培訓(xùn)利用護工培訓(xùn)基地對患者及照護者進行培訓(xùn)；運用“5S”協(xié)助老年患者整理居家環(huán)境對策三蘭思宇、魏興華家居物品擺放雜亂社會支持層面過高評估自身能力專業(yè)志愿者與社會志愿者結(jié)合，開展供需一致的志愿服務(wù)對策四何平、茹友蓮、楊柏林、周孟君

見表2。

將擬定對策從醫(yī)院層面、社區(qū)層面、家庭層面及社會支持層面4個方面進行對策整合。見表3。

7 對策實施與檢討

對策一：醫(yī)院層面

改善前：(1)患者出院前由責(zé)任護士進行出院指導(dǎo)，照護者和患者經(jīng)驗、知識及行為能力不足；(2)患者與社區(qū)、醫(yī)院溝通渠道單一，溝通效果差。

對策內(nèi)容：(1)患者入院48小時內(nèi)即對其出院后可能存在的問題進行梳理，使出院指導(dǎo)前移；(2)采用簡單有效的評估方法，對患者病情、生活自理能力、家庭情況、照護需求及照護者照護技能進行評估，確保評估有效執(zhí)行；(3)建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級反饋機制，及時了解患者出院后的居家護理效果，及時干預(yù)，保證患者安全。

效果：患者住院期間滿意度由85%提升到96%，平均每人節(jié)約住院費用298.83元，平均住院天數(shù)由9天下降為8.5天。

對策二：社區(qū)層面

改善前：(1)患者居家護理單純依靠照護者，無專業(yè)人員進行指導(dǎo)和監(jiān)管，不能及時識別和處理早期壓瘡；(2)老年慢性病患者合并疾病多，用藥多，出院前僅由責(zé)任護士進行口頭服藥指導(dǎo)，容易忘記；(3)出院后常規(guī)帶藥7天～10天，藥品數(shù)量多，持續(xù)用藥時間長，容易造成用藥失誤。

對策內(nèi)容：(1)將院內(nèi)成熟的壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)拓展至院外，制定院外壓瘡監(jiān)控流程[8]；(2)調(diào)動社區(qū)醫(yī)療資源，對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行培訓(xùn)，創(chuàng)建院內(nèi)外一體化監(jiān)控體系，提高社區(qū)不良事件風(fēng)險評估和處理能力；(3)患者出院時使用簡單明確的服藥清單；(4)出院患者使用單劑量口服藥包裝。

效果：建立對口幫扶社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)3個；社區(qū)處理壓瘡15例；社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對壓瘡知識掌握率由70%提升至95%；院外壓瘡發(fā)生率由3.85%降低到1.67%；用藥失誤不良事件發(fā)生率由23.6%降低到11.67%；產(chǎn)生實用型新型專利1項：多功能用藥盒。

對策三：家庭層面

改善前：(1)部分照護者未經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，單純依靠經(jīng)驗；(2)老年患者家居物品多、擺放雜亂，行走時易被牽絆，常用物品擺放位置不固定，拿取不方便,因體力等原因無力進行歸納整理，導(dǎo)致跌倒發(fā)生。

對策內(nèi)容：(1)利用護工培訓(xùn)基地對患者和主要照護者進行用藥知識和照護技能專業(yè)培訓(xùn)；(2)將質(zhì)量管理工具推廣至家庭，運用“5S”協(xié)助老年患者整理居家環(huán)境，規(guī)避居家環(huán)境風(fēng)險，保證患者安全。

效果：培訓(xùn)家屬及護工149人，照護者對照護技能掌握正確率由45%提升到84%。

對策四：社會支持層面

改善前：醫(yī)院單方面進行志愿者活動，開展項目一般為專科疾病診療，對患者院外安全關(guān)注較少。

對策內(nèi)容：(1)組織社會志愿者進入社區(qū)，為老年患者提供生活幫助；(2)醫(yī)院志愿者與社區(qū)聯(lián)動，進社區(qū)、進家庭開展跌倒安全知識和防護措施的志愿活動。

效果：利用5S進行居家環(huán)境整理的有30家；患者跌倒發(fā)生率由 6.12%降低至4%。

8 效果確認(rèn)

2016年3月28日-4月24日共查檢300人次，發(fā)生非醫(yī)源性不良事件共56例次，改善后不良事件發(fā)生率為18.76%，目標(biāo)達成率為81%。預(yù)期目標(biāo)基本完成，但由于院外不良事件的持續(xù)干預(yù)需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭的共同合作，且慢性病患者群體較大，干預(yù)面仍需擴大。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

9.1 常態(tài)化

(1)護工培訓(xùn)。利用護工培訓(xùn)基地對有照護需求的患者及照護者提供培訓(xùn)，并發(fā)放培訓(xùn)合格證書，提高照護能力。

(2)修訂“出院服藥清單”，推廣運用到各科室。

(3)社區(qū)幫扶。定期對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行慢性病護理及管理知識培訓(xùn)，提高其服務(wù)能力。

表2 對策擬定

問題點真因?qū)Σ叻桨冈u價可行性時效性效益性總分(分)采納提案人實施時間對策編號老年慢性病患者出院后非醫(yī)源性用藥失誤照護者未進行專業(yè)化培訓(xùn)(1)對患者及照護者進行照護技能培訓(xùn)493240121√蘭思宇2016．01．15-至今對策一(2)制作培訓(xùn)宣傳手冊，對照護者進行培訓(xùn)10281048(3)住院時，專人講解合理用藥重要性及必要性483030108服藥種類數(shù)量多(1)每日短信推送，提醒患者正確用藥10183058(2)患者出院時，將藥品按醫(yī)囑單劑量分裝，確保不漏服404045125√魏興華2015．12．28-30對策一(3)制作簡單易懂的工具，提示患者用藥數(shù)量404540125√蘭思宇2016．01．02-15對策一(4)修訂完善患者出院用藥清單405030120√楊柏林2015．12．28-至今對策一老年慢性病患者出院后發(fā)生非醫(yī)源性跌倒過高評估自身能力(1)組織社會志愿者進入社區(qū)，對老年人進行生活幫助403050120√譚樂2015．12．28-至今對策二(2)由志愿者對出院患者進行跌倒安全知識和防護措施宣講405030120√譙艷2016．01．12-至今對策二(3)建立患者交流群，進行個案交流30103070(4)指導(dǎo)家屬及社區(qū)人員督導(dǎo)患者使用輔助設(shè)備30181058家居物品擺放雜亂(1)定期由社會志愿者到患者家里進行家居危險因素評估305042122√周孟君2016．01．18-至今對策二(2)要求家屬每月定期清理22101042(3)對患者常用物品放置位置張貼定位貼10301050老年慢性病患者出院后發(fā)生非醫(yī)源性壓瘡不能正確落實措施(1)實施“出院準(zhǔn)備服務(wù)”424040122√薛小靜2015．10．05-10對策三(2)發(fā)放宣傳知識手冊，實時指導(dǎo)10303070(3)建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級反饋機制，及時獲得患者居家護理效果403050120√譚樂2015．10．12-25對策三(4)增加隨訪次數(shù)，每周隨訪503030110院外無專業(yè)人員及時督導(dǎo)(1)制定院外壓瘡監(jiān)控流程304050120√楊柏林2015．12．28-2016．01．15對策四(2)對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行培訓(xùn)，提高壓瘡評估和處理能力405030120√喻明成2015．12．28-至今對策四(3)科室每周指定人員定期到患者家里進行督導(dǎo)20303080

(4)對患者及家屬進行“5S”質(zhì)量管理工具培訓(xùn)，要求其對居家環(huán)境進行整理，規(guī)避不安全風(fēng)險。

(5)“醫(yī)院-社會-高校”志愿者服務(wù)。醫(yī)院、社會、高校志愿者服務(wù)進社區(qū)、進家庭，對患者進行疾病護理知識宣教、心理疏導(dǎo)、生活幫扶等。

9.2 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)出院準(zhǔn)備服務(wù)作業(yè)程序，文件編號HLB-C2-2016011。見圖4。

(2)院外壓瘡監(jiān)控流程，文件編號HLB-C2-2016009。見圖5。

10 檢討與改進

研究發(fā)現(xiàn)，要提高老年慢性病患者院外居家護理能力，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方聯(lián)動，形成系統(tǒng)的管理模式。但社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、信息化建設(shè)都還有很大改進空間。

圖4 出院準(zhǔn)備服務(wù)作業(yè)程序

圖5 院外壓瘡監(jiān)控流程

下一期活動主題：提高老年患者自我護理能力。

說明：薛小靜、楊小林為共同第一作者。

[1] 李 清,田芬莉.綜合醫(yī)院住院患者非醫(yī)源性投訴原因分析及應(yīng)對措施探討[J].華西醫(yī)學(xué)，2015,30(7):1327-1330.

[2] 夏 聰,許 軍,吳偉旋.我國老年人口的健康狀況及影響因素分析[J].護理研究，2016, 30(7)：2580-2583

[3] 藥政司組織召開65歲以上老年人部分基本藥物在基層全額保障座談會 [EB/OL].

[4] 鞏 瑩，趙正據(jù)，孔令磷.社區(qū)老年人的跌倒危險因素評估與居家護理需求[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報，2013,27(6)：524-526.

[5] 李小鷹.老齡化挑戰(zhàn)應(yīng)加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)[J].中國衛(wèi)生人才，2015 (3)：25-28.

[6] 武安人大網(wǎng).居家養(yǎng)老難處多[EB/OL].http://www.ward.gov.cn/news_view.asp?newsid=2650.

[7] 方 軍,錢瑞蓮,成月花，等.出院準(zhǔn)備服務(wù)在住院腦卒中患者中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2014,29(10)：1771-1773.

[8] 王 輝.老年患者院外帶入壓瘡調(diào)查分析與對策[J].實用醫(yī)藥雜志，2015，32(7):649-651.

修回日期：2016-12-12

責(zé)任編輯：吳小紅

專家點評

總體評價：本品管圈手法規(guī)范，數(shù)據(jù)分析充分。

不足之處：建議甘特圖增加實施地點和各階段手法說明；準(zhǔn)確說明發(fā)生率計算(按照人次還是例次)；真因可以根據(jù)柏拉圖判定，真因描述需要規(guī)范，如服藥種類數(shù)量多、物品擺放雜亂、過高評估自身能力等為問題或中間原因而非真因；目標(biāo)達成率不高的原因需進一步分析。

Reduce the Incidence of Non-Iatrogenic Adverse Events after Discharge in Elderly Patients with Chronic Diseases/

XUE Xiaojing,YANG Xiaolin,TAN Jun.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):74-78

On the fact of the high incidence of non-iatrogenic adverse events after discharge among elderly patients with chronic diseases, the true causes were analyzed from three aspects of medication faults, pressure soreness and falls. Targeted improvement measures were carried out from four aspects of the hospital level, community level, family level and social support level, which achieved satisfactory effect. However, the community medical institutions service capacity, information construction had still a large improvement space.

Elder; Chronic Disease; Patients; Non-Iatrogenic; Adverse Event

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.25

2016-11-02

薛小靜 楊小林 譚 君 綿陽市中心醫(yī)院 四川 綿陽 621000

薛小靜：綿陽市中心醫(yī)院護理部護師

E-mail：583638514@qq.com