降低急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率

——劉小敏 李敏玲 李會玲 宋 曄 李 寧 呂 軍

降低急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率

——劉小敏 李敏玲 李會玲 宋 曄 李 寧 呂 軍*

開展品管圈活動，把握急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生情況，分析導(dǎo)致急診危重患者口腔并發(fā)癥的因素，從引用修訂口腔評估量表、通過實驗選取合適的口腔護(hù)理溶液兩方面進(jìn)行改進(jìn)。開展品管圈活動后，急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率從81%下降至29%，其中唾液、舌、口腔衛(wèi)生得到明顯改善，提高了患者口腔舒適度，提升了護(hù)士綜合素質(zhì)，有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

急診；危重患者；口腔；并發(fā)癥；發(fā)生率

First-author's address First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710061，China

1 主題選定

從品質(zhì)、成本、效率、周期、浪費(fèi)等方面，采用頭腦風(fēng)暴法共提出18個問題，整理匯總成8個問題，以評價法進(jìn)行主題評價，票選分?jǐn)?shù)5分最高、3分普通、1分最低。將打分進(jìn)行匯總，第一順位為本次活動主題：“降低急診危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率”。

名詞定義：口腔并發(fā)癥是指因疾病影響，患者出現(xiàn)的口腔粘膜干燥、口腔炎、牙齦出血、口腔菌斑、口腔粘膜糜爛及口腔潰瘍等[1-3]。危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率=危重患者口腔并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)÷危重患者調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。危重患者出現(xiàn)口腔并發(fā)癥時，表現(xiàn)在口唇缺陷、唾液少、口腔不潔、舌缺陷、牙齦和組織、自然牙缺陷、假牙缺陷、牙痛8個方面，存在任一問題均記為1例，不同方面可以累計計數(shù)，所有并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)總和即為口腔并發(fā)癥發(fā)生數(shù)。

選題理由：口腔護(hù)理是住院患者基礎(chǔ)護(hù)理的重要內(nèi)容。但在臨床工作中， 護(hù)士口腔護(hù)理醫(yī)囑僅關(guān)注到極少數(shù)患者，多數(shù)口腔狀態(tài)異常的患者沒有被及時關(guān)注和干預(yù)。文獻(xiàn)研究[4-22]發(fā)現(xiàn)，口腔PH值、口腔并發(fā)癥、肺部感染之間存在密切關(guān)系。國內(nèi)目前沒有規(guī)范統(tǒng)一的口腔評估及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)， 已有文獻(xiàn)基本都是關(guān)注口腔PH值和口護(hù)方法改進(jìn)，僅少數(shù)提及口腔護(hù)理前評估，但未涉及口腔規(guī)范化評估及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。國外已有文獻(xiàn)[23-33]報道了使用不同的口腔評估量表進(jìn)行口腔評估、護(hù)理干預(yù)和處理建議，使口腔評估做到量化標(biāo)準(zhǔn)，口腔干預(yù)更加科學(xué)規(guī)范。但這一研究方向在國內(nèi)沒有找到相關(guān)文獻(xiàn)報道。

表1 急診危重患者口腔狀況調(diào)查表

圖1 口腔并發(fā)癥發(fā)生率高的原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，翻譯美國現(xiàn)用口腔狀況評估表[34]，結(jié)合臨床實際，制作 “急診危重患者口腔狀況調(diào)查表”(表1)。依據(jù)該評估量表進(jìn)行口腔狀態(tài)評估，了解臨床急診危重患者口腔并發(fā)癥現(xiàn)狀。

于2015年2月1日-3月25日，由責(zé)任護(hù)士按照調(diào)查表隨機(jī)對急診科搶救室和重病室危重患者1 156人進(jìn)行口腔狀況調(diào)查。收回有效評估表1 106份，有效率為95.7%。

1 106份口腔狀況評估結(jié)果顯示，口腔并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為903人，口腔并發(fā)癥發(fā)生率為81%；正常口腔PH值為6.5～7.0，口腔PH值偏酸患者1 048人，口腔PH值偏酸發(fā)生率高達(dá)95%，平均口腔PH值僅5.30±0.29，即使評估口腔狀態(tài)正常的患者，口腔PH值測定仍為異常。調(diào)查表還提供了可參考的口腔干預(yù)方法，但由于護(hù)士對口腔干預(yù)及肺部感染相關(guān)知識認(rèn)識及重視程度不足，患者本身口腔干預(yù)依從性較低，護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)注較少等，患者口腔干預(yù)率僅15%。

發(fā)生口腔并發(fā)癥的903人中，口腔并發(fā)癥發(fā)生數(shù)為1 759例。其中，唾液少、口腔不潔、舌缺陷累計百分比達(dá)82%，為本次活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)計算，本期活動圈能力為73%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=81%-(81% ×82%×73%) = 33%。

5 解析

5.1 原因分析

唾液少、口腔不潔、舌缺陷等口腔并發(fā)癥往往并存，其誘發(fā)因素具有相關(guān)性，故運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找原因，將整理后的原因用魚骨圖表示，見圖1。

5.2 要因確認(rèn)

將魚骨圖中所有原因分類制表，召開圈會，以評價法進(jìn)行要因評價，共12人參與評價過程，5分最高、3分普通、1分最低，根據(jù)二八定律，按照排序法選總分排名前10位的原因為要因：(1)未開醫(yī)囑；(2)無科學(xué)的口腔評估表；(3)口護(hù)包設(shè)計缺陷；(4)未按需使用口護(hù)溶液；(5)部分工作流程不適用；(6)護(hù)士重視程度不夠；(7)護(hù)理工時不足；(8)依靠經(jīng)驗；(9)口護(hù)溶液品種單一；(10)無PH試紙。

5.3 真因驗證

臨床隨機(jī)對36名急診科醫(yī)護(hù)人員發(fā)放問卷，對10個要因進(jìn)行真因驗證，評價分?jǐn)?shù)1分～10分依次遞增，繪制柏拉圖，按照二八定律，將占80.23%的前2項“無科學(xué)的口腔評估表”“未按需使用口護(hù)溶液”定為真因。

6 對策擬定(表2)

7 對策實施與檢討

對策一：引用修訂口腔評估量表

改善前：口腔護(hù)理依據(jù)醫(yī)囑及現(xiàn)有口護(hù)操作適應(yīng)癥，僅憑經(jīng)驗，無科學(xué)統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，年輕護(hù)士經(jīng)驗不足。

對策內(nèi)容：(1)引用國外口腔評估量表，修改制訂“口腔并發(fā)癥高危風(fēng)險評估表”，制定“急診危重患者口腔評估流程”。(2)編成口訣，對護(hù)士進(jìn)行使用方法培訓(xùn)。(3)護(hù)士使用評估表，按照評分情況，結(jié)合患者自理能力，采取措施。

表2 對策擬定

真因?qū)Σ叻桨冈u價可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力總分(分)采納提案人無科學(xué)的口腔評估表(1)自行設(shè)計評估量表523038120否宋曄(2)引進(jìn)國外現(xiàn)行評估量表345258144是李寧(3)應(yīng)用修訂后評估量表605848166是劉小敏未按需使用口護(hù)溶液(1)查閱文獻(xiàn)555038143否劉小敏(2)臨床試驗435558156是宋曄

注：12名圈員按可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行對策選定，評價方式優(yōu)5分、可3分、差1分。總分180分，根據(jù)80/20法則，144分以上為可行對策，共選定3個對策。

效果：危重患者口腔規(guī)范評估率由0%提高至100%。

對策處置：對急診科危重患者進(jìn)行規(guī)范的評估和干預(yù)，并持續(xù)對轉(zhuǎn)科患者口腔進(jìn)行護(hù)理，形成《口腔并發(fā)癥高危風(fēng)險評估表》《急診危重患者口腔評估流程》《轉(zhuǎn)運(yùn)患者口腔交接流程》等標(biāo)準(zhǔn)化文件。

對策二：通過實驗選取合適的口腔護(hù)理溶液

改善前：所有患者均使用生理鹽水口護(hù)，溫開水漱口，護(hù)士未評估患者口腔PH值。

對策內(nèi)容：(1)通過實驗選取合適的口腔護(hù)理溶液，對口腔PH<5.5和PH> 5.5的患者分別使用紅茶水、生理鹽水進(jìn)行口腔干預(yù)。(2)培訓(xùn)、指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)口腔評估、PH值結(jié)果和患者自理能力采用合適的口腔護(hù)理方式。

效果：危重患者口腔平均PH值由5.30±0.29提高至5.90±0.30。

對策處置：形成口腔干預(yù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。

8 效果確認(rèn)

于2015年5月21日-23日對急診科二級以上護(hù)士培訓(xùn)“口腔并發(fā)癥高危風(fēng)險評估表”使用及茶水干預(yù)方法。于2015年5月24日-7月20日，隨機(jī)對1 106名急診科搶救室和重病室危重患者進(jìn)行口腔狀況調(diào)查，發(fā)生口腔并發(fā)癥326人，口腔并發(fā)癥發(fā)生率為29%。評估 1 106名患者口腔并發(fā)癥發(fā)生數(shù)，從改善前的1 759例下降至503例。

同時，護(hù)士和患者對口腔干預(yù)重視程度提高，口腔干預(yù)率達(dá)100%；患者口腔舒適度提高，從1.70±0.73分上升至3.85±0.67分；口腔PH值得到明顯改善，被調(diào)查患者口腔平均PH值為5.85±0.37。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

通過本次活動，急診科護(hù)士對危重患者從入院、轉(zhuǎn)科、出院做到了100%口腔評估和及時干預(yù)，不但提高了急診護(hù)士對危重患者口腔情況的關(guān)注度，而且形成了4項標(biāo)準(zhǔn)化文件，分別為“危重患者口腔護(hù)理流程” “口腔評估作業(yè)指導(dǎo)書” “口腔干預(yù)作業(yè)指導(dǎo)書” “口腔專項交接作業(yè)指導(dǎo)書”，并于2015年9月對全科89名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做到了全員掌握。

自2015年9月起，對所有急診危重患者按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范的口腔評估和干預(yù)，納入臨床護(hù)理常規(guī)。在原有4項危重患者風(fēng)險評估基礎(chǔ)上增加“口腔并發(fā)癥高危風(fēng)險評估”，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量。將患者口腔狀態(tài)作為患者轉(zhuǎn)科交接的內(nèi)容之一，保證了危重患者口腔狀態(tài)的關(guān)注持續(xù)性。

4項標(biāo)準(zhǔn)化文件在急診科試行1年來，取得了明顯效果，護(hù)理部已對急診科試用的口腔狀況評估相關(guān)流程及表格進(jìn)行審核，并在全院培訓(xùn)和推廣。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討見表3。

下一期活動主題：降低危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險率。

[1] 邱蔚六. 實用口腔疾病診治圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997：15 -140.

[2] 孫 正. 口腔常見病診療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：130 - 192.

[3] 徐連來，張 潔. 口腔內(nèi)科學(xué)診斷 彩色圖譜[M].天津：天津科技翻譯出版社，2001：7-94.

[4] 張 綺,謝蟪旭. 國內(nèi)部分三甲醫(yī)院危重疾病患者口腔護(hù)理情況調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(6): 665-669.

[5] 尚少梅.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2008：240-244.

[6] 劉 會. 口腔并發(fā)癥患者口腔PH值變化及護(hù)理探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(6)：23-24.

[7] 農(nóng)小群．口腔護(hù)理研究新進(jìn)展[J].護(hù)理實踐與研究，2010，7(8)：99．

[8] 李 翔,曹麗君,佘劍敏. 口腔護(hù)理及其進(jìn)展[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2010(6):158-159.

[9] 謝蟪旭, 王 萍, 張 綺, 等. 危重疾病患者口腔護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(16): 1148-1150.

表3 活動檢討與改進(jìn)

活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定能切實發(fā)現(xiàn)問題，選出迫切需要解決的問題 力求多發(fā)現(xiàn)臨床存在新問題活動計劃擬定能擬定可行性計劃活用QCC手法現(xiàn)狀把握詳細(xì)整理資料，收集數(shù)據(jù)不夠全面目標(biāo)設(shè)定符合實際，具有可行性需細(xì)化目標(biāo)，體現(xiàn)能力解析運(yùn)用QCC手法，深入分析繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)對策擬定群策群力，可行性強(qiáng)不要使對策超出圈能力對策實施與檢討積極實施不能完成時及時修正效果確認(rèn)分析統(tǒng)計可以做得更好標(biāo)準(zhǔn)化指定流程，應(yīng)用臨床臨床工作需不斷完善圈會運(yùn)作情形能積極參加圈活動，互相幫助利用業(yè)余時間，體現(xiàn)團(tuán)隊精神遺留問題工具運(yùn)用欠靈活；需后續(xù)改善牙齦和組織、自然牙缺陷等問題

[10] 王 婷，宋燕波，萬里紅，等．經(jīng)口氣管插管患者行電動牙刷結(jié)合口腔沖洗法的效果研究[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(17)：1541-1543．

[11] 謝似平， 李映蘭．口腔護(hù)理方法的研究進(jìn)展[J]． 現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(1)：54．

[12] 李麗芳，蔡 雷，趙小麗．口香糖用于胃腸手術(shù)后口腔護(hù)理效果觀察[J]．護(hù)理研究，2007，21(5)：417-418．

[13] 宋麗婭,張春蘭,南明花.口腔護(hù)理在臨床中的重要性[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,13(21):3102.

[14] 齊會萍，趙曉麗．注射式負(fù)壓吸引法用于口腔護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(2)：9．

[15] 蔣海蓉．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法的臨床觀察[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2006，34(5)：55．

[16] 韋富清， 柴學(xué)梅．喉鏡在昏迷患者吸痰和口腔護(hù)理中的應(yīng)用[J]．齊魯護(hù)理雜志，2005，11(1)：33．

[17] 黃 蓓．金銀花含漱液在ICU 患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用[J]．解放軍護(hù)理雜志， 2005，22(6)： 99-100．

[18] 商慧蘭, 劉如南. 介紹一種新型的口腔護(hù)理工具[J].中國實用護(hù)理雜志, 2004, 20( 2) : 27.

[19] 孫 皎，劉 群．日本老年患者口腔護(hù)理方法介紹[J]．中華護(hù)理雜志，2004，39

(6)：477．

[20] 鄭 玲, 吳渭虹. 對口腔PH值與口腔護(hù)理的新認(rèn)識[J].解放軍護(hù)理雜志 2003,20(3):43-44.

[21] 田 耘,楊 明,袁鳳儀. 口腔并發(fā)癥患者口腔pH 值變化及護(hù)理探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(3):171-172.

[22] 李 靜，張 楠. 口腔并發(fā)癥患者口腔PH值變化與護(hù)理分析[J].中外醫(yī)療，2015,(16)：151-152.

[23] Heo SM, Haase EM, Lesse AJ, et al. Genetic relationships betweenrespiratory pathogens isolated from dental plaque and bronchoalveolarlavage fl uid from patients in the intensive care unit undergoingmechanical ventilation[J].Clin Infect Dis, 2008, 47(12): 1562-1570.

[24] Jones H, Newton JT, Bower EJ. A survey of the oral care practices ofintensive care nurses[J].Intensive Crit Care Nurs, 2004, 20(2): 69-76.

[25] McNeill H. Biting back at poor oral hygiene[J].Intensive Crit CareNurs, 2000, 16(6): 367-372.

[26] Ross A, Crumpler J. The impact of an evidence-based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Intensive Cri Care Nurs, 2007, 23(3):132-136.

[27] Binkley C, Furr LA, Carrico R,et al. Survey of oral care practices in US intensive care units[J].Am J Infect Control, 2004, 32(3): 161-169.

[28] Pobo A, Lisboa T, Rodriguez A, et al. A Randomized Trial of Dental Brushing for Preventing Ventilator-Associated Pneumonia[J].Chest, 2009, 136(2): 433-439.

[29] Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, et al. Oropharyngeal decontamination decreases incidence of ventilator-associated pneumonia. A ran domized, placebo-controlled, double-blind clinical trial[J].JAMA, 1991, 265(20): 2704-2710.

[30] Apostolopoulou E, Bakakos P, Katostaras T, et al. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in Athens[J].Res Care, 2003, 48(7): 681-688.

[31] Sierra R, Macor A, Agbaht K. Oral care practices in intensive care units: a survey of 59 European ICUs[J].Intensive Care Med, 2007, 33:1066-1070.

[32] Koeman M, van der Ven A, Hak E, et al. Oral Decontamination with Chlorhexidine Reduces the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia[J].Am J Resp Cri Care Med, 2006, 173(12): 1348-1355.

[33] Binkley C, Furr LA, Carrico R, et al. Survey of oral care practices in US intensive care units[J].Am J Infect Control, 2004, 32(3): 161-169 .

[34] Prendergast V,Kleiman C,King M. The Beside Oral and the Barrow Oral Care Protocol: Translating evidence-based oral into practice[J].Intensive and Critical Care Nurseing，2013，29：282-290.

修回日期：2016-12-28

責(zé)任編輯：吳小紅

專家點評

總體評價：用加權(quán)平均法評估評價指標(biāo)權(quán)重；循證依據(jù)充分；現(xiàn)狀調(diào)查分析透徹。

不足之處：(1)圈成員表達(dá)年齡與專業(yè)更妥當(dāng)；(2)圈活動歷史效果維持一般用推移圖來表示；(3)解析中的三個問題：唾液少、口腔不潔、舌缺陷，應(yīng)逐個解析其主要原因，有側(cè)重面不同之處，然后分析尋找要因、驗證真因；(4)檢討與改進(jìn)可進(jìn)一步改善其他問題，如牙齦和組織、自然牙缺陷等問題。

Reducing the Incidence of Oral Complications among Emergency Critically Ill Patients/

LIU Xiaomin,LI Minling,LI Huiling,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):70-73

The activities of quality control circle were carried out to grasp the status of oral complications among emergency critically ill patients, to analyze the factors leading to oral complications in critically ill patients, and improvement was made from two aspects including the revision of oral assessment scale, selection of verified oral care solution through experiment. After the activities of quality control circle, the incidence of oral complications in critically ill patients was reduced from 81% to 29%. The saliva, tongue and oral hygiene were improved significantly, the oral comfort was improved and the nurses' comprehensive quality was improved, which benefited the continuous improvement of nursing quality.

Emergency; Critically Ill Patients; Oral; Complication; Incidence

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.24

呂 軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061

2016-10-27

劉小敏 李敏玲 李會玲 宋 曄 李 寧 呂 軍*

呂 軍：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究中心副主任

E-mail：lujun2006@mail.xjtu.edu.cn