CCHI與ICD-9-CM-3結合建立手術分級評價體系*

——孫 木 周穎明 陳爾真 高衛益

CCHI與ICD-9-CM-3結合建立手術分級評價體系*

——孫 木 周穎明*陳爾真 高衛益

醫生手術資質判定和手術分級存在較多問題。針對手術分級存在問題進行深入研究，提出合并CCHI和ICD-9-CM-3編碼體系，確定手術分級標準，并對有效監管措施進行研討，如計算機系統自動控制、杜絕越級實施手術等。

CCHI；ICD-9-CM-3；手術分級；評價

First-author's address Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China

1 研究背景

外科手術和操作(以下簡稱手術)作為一種侵入性有創治療手段，具有高風險性、高技術性特點。手術質量與手術人員技術水平直接相關。手術分級準入管理是保證患者安全的重要措施之一[1]。原衛生部在2009年3月下發《醫療技術臨床應用管理辦法》，要求將手術按照風險性和難易程度分為四級。但如何對手術進行分級，成為各醫院管理的難點。

目前，手術分級確定大多采取臨床專家組討論法。這種判定方式存在以下問題：一是臨床專家會從自身所從事專科角度出發，盡可能提高本專業手術級別；二是同一醫院相同專科不同醫生對手術難度的認定存在差異；三是不同專業手術難度的橫向比較難度更大；四是ICD-9-CM-3編碼是手術統計分類編碼，不適合用于手術分級。

部分醫院根據原衛生部發布的《手術分級目錄(2011版)(征求意見稿)》以及國家衛生計生委發布的《內鏡診療技術臨床應用暫行規定》和普通外科等10個專業的《××××內鏡診療技術管理規范(2013版)》中的手術分級標準，對應到ICD-9-CM-3體系上。本研究用這個比對結果對瑞金醫院2013年手術進行分級統計，三、四級手術占比達75%。經調查，上海市使用此標準進行醫院內部手術分級管理的醫院，三級甲等綜合醫院三、四級手術占比在70%～80%。這個標準被臨床認為標準過低，失去了手術分級管理的意義。

原衛生部2011年下發《關于修訂住院病案首頁的通知》(衛醫政發[2011]84號)，第三十一條規定，手術及操作編碼目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。各醫院只能選擇ICD-9-CM-3編碼開展手術評價工作。但ICD-9-CM-3是手術分類統計編碼，用其進行手術級別認定存在較大問題[2]。如食管癌根治術，有7種手術方式，手術風險度和技術難度存在較大差異。因為缺乏一套能夠表達手術難度和風險度的手術和操作編碼體系，各醫院只能自行增加名稱以滿足分級需要。但在臨床科室不配合的情況下，醫院內部很難完成一套編碼體系。

表1 踇外翻手術的CCHI與ICD-9-CM-3合并

編碼名稱手術級別計算……評分技術……風險……基本人力消耗及耗時77．5301拇(足)趾外翻矯正術二級077．5301A跖骨頭骨贅切除踇外翻矯形術無二級85a36a49醫2護2：耗時30～90分鐘77．5301B跖趾關節融合拇外翻矯形術無三級113a57a56醫2護2：耗時2～3小時77．5301C踇外翻阿氏截骨矯形術無二級98a43a55醫2護2：耗時30～90分鐘77．5301D踇外翻米氏截骨術無三級103a48a55醫2護2：耗時2～3小時77．5301E踇外翻克氏截骨術無一級54a44a10醫2護2：耗時2～3小時77．5301F踇外翻矯正術無三級109a44a65醫3護2：耗時3～4小時77．5301G踇外翻截骨矯形術無二級100a57a43醫2護2：耗時2～3小時77．5301H踇外翻遠端軟組織矯形術無二級82a40a42醫2護2：耗時2～3小時

表2 手術難度和風險度測評表

項目手術名稱1患者年齡(歲)正高醫師(人)副高醫師(人)主治醫師(人)住院醫師(人)護士(人)手術時間(分鐘)術中出血(ML)術后出院轉歸(死亡/入ICU)術后住院天數(天)患者1患者2

CCHI(Chinese Classification of Health Interventions)中國醫療服務操作項目分類編碼于2012年發布。2007年-2010年，原衛生部組織由國內48個臨床專業學術組織主任委員或副主任委員為組長，全國抽調508名臨床專家組成48個專業組，對我國現有醫療服務操作項目進行細致拆分，并對每一個項目撰寫了項目內涵。隨后，發布了2010版、2012版、2014版，并擬取代現有手術和操作編碼ICD-9-CM-3，但目前尚未推廣使用。CCHI手術和操作名稱體系的優點有：更接近臨床手術名稱，能夠反映手術難度和風險度。但其手術名稱有缺失。

為了管理好主刀醫師手術權限，降低手術風險，瑞金醫院將CCHI體系與ICD-9-CM-3結合，初步建立了一套手術評分體系，用于醫院的手術分級準入管理和績效考核。

2 整理手術名稱

目前，各省市應用手術編碼有ICD-9-CM-3、CCHI以及醫保收費編碼(物價編碼)。3套編碼的編制體系存在很大差異，如醫保手術編碼的特點是所有的腔鏡都單獨收費，手術名稱中不含腔鏡的表達；ICD-9-CM-3手術編碼體系可以用多條手術名稱來表達一個手術，如切除和吻合分開填寫；CCHI體系充分考慮了手術難度，但其編碼不能打印在病案首頁上。對此，該院采取措施如下：

(1)將CCHI體系與ICD-9-CM-3體系合并。將每個CCHI的名稱按照ICD-9-CM-3的編碼規則進行編碼，按照名稱相近進行逐一對應，在ICD-9-CM-3的編碼后增加一個字母，然后將ICD-9-CM-3不確切的手術名稱關閉，臨床不再使用。如踇外翻手術，CCHI中有8種手術方式，將這8種手術逐一按照ICD-9-CM-3編碼規則進行對應編碼，然后關閉77.5301，見表1。

(2)建立對應關系表，確保數據上傳。

(3)患者出院，病案收回，由專人查閱，填寫手術難度和風險度測評表，見表2。手術測算時剔除聯合手術，故科學的判定方法要充分考慮每個手術的技術難度和風險程度。

(4)測定分數后，維護醫院手術信息庫。

3 確定手術分級標準

按照CCHI測算方法，手術技術難度100分和風險度100分，滿分200分。按照上海市38家三甲醫院的三、四級手術占比30%倒推手術分級分數，其結果為：四級手術200分～160分，三級手術159分～100分，二級手術99分～60分，一級手術59分～1分。用此標準作為全市手術評價依據。

對于醫院內部考核，用手術四級分類評價醫生工作量，會出現相同級別的手術之間難度和風險度相差很大的情況[3]。如肝右三葉切除術和肝移植均為四級手術，甲狀腺和根治性胃大部切除術均為三級手術等。該院內部采用手術八級分類來表達手術工作量，見表3。

表3 手術八級分類

無分數編碼新級別評分一級分配(元)一級一類一級一類分值<25一級二類25≤分值<50二級一類二級一類50≤分值<75二級二類75≤分值<100三級一類三級一類100≤分值<125三級二類125≤分值<150四級一類四級一類150≤分值<175四級二類175≤分值<200

4 明確監管方法

(1)醫院計算機系統自動控制。控制流程為：住院醫師工作站→醫生開具手術醫囑→填寫手術申請單→錄入擬實施手術項目收費名稱→系統強制要求選擇標準手術名稱→在醫師庫中搜索主刀醫師姓名→錄入麻醉方式、手術助手、擬行手術時間、手術臺次、患者診斷和圍手術期抗生素信息→提交→系統自動判斷手術醫師資質和手術名稱是否匹配。如果匹配，申請成功；如不匹配，申請單不予保存，提示重新確認。門診手術也參照上述流程執行。

(2)杜絕越級實施手術。為確保手術申請人和實施人的一致性，落實手術前的手術安全核對制度，要求主刀醫生在手術前到位，手術醫師、麻醉醫師和護士確認無誤后，方可實施麻醉，杜絕術中主刀醫生不到崗現象。

(3)原則上急診手術權限與擇期手術一致，如遇值班醫師手術權限超出規定要求的，實行科主任授權制，術后由科主任簽字確認[4]。

(4)建立手術分級管理制度，嚴格手術醫師資質準入，凡發生越級手術均給予相應處罰，同時將外科醫師每年實際完成手術級別和手術量作為職稱晉升的主要依據，并納入醫師個人績效考核。

[1] 吳再新，周 軍.淺談手術分級管理[J].解放軍醫院管理雜志,2011,12(18):1176-1177.

[2] 李 斌，胡燕生.手術、操作分級管理中的名稱與ICD-9-CM-3編碼[J].中國病案,2007,12(8)：32-33.

[3] 馬勝琦.引入手術風險評分細化外科手術分級準入的探索[J].中國醫院管理,2010,30(3)：26-27.

[4] 李 婷，馬謝民.實施手術分級管理制度 保障醫療質量和患者安全[J].中外醫療,2011(2)：157-158.

責任編輯：吳小紅

我刊第四屆編委會暨青年編委會成立大會在革命圣地延安成功召開

2017年4月1日，《中國衛生質量管理》雜志第四屆編委會暨青年編委會成立大會在革命圣地延安成功召開。

國家衛生計生委醫政醫管局局長張宗久，國家衛生計生委醫政醫管局處長陳虎，中國醫院協會評價與評估部副主任成毅明，延安市政協副主席、延安市人民醫院院長藺廣東，延安市衛計局副局長王漢林，內蒙古烏拉蓋管理區人民醫院院長李慧應邀參會。本刊執行主編、編委會主任陳學文，雜志社社長高敬龍、雜志社副社長王岐山，雜志社副社長、編輯部主任劉蘭輝出席此次會議。會議由王岐山副社長主持。來自全國各地的編委、青年編委共計70人參加了此次會議。大會對優秀編委進行了表彰，并由編委向青年編委頒發聘書。

雜志社社長高敬龍匯報了雜志近年的發展情況，并對各位編委提出了期望。他指出，在接下來的幾年中，編輯部和各位編委應該重點做好以下三項工作：一是努力進入北大中文核心期刊；二是加強與國際衛生質量管理組織的聯系，加強對外交流，提高雜志的國際知名度；三是與國外知名數據庫建立聯系，爭取盡早被相關國際數據庫收錄。

雜志編委、國家衛生計生委醫院管理研究所專家評估中心主任、解放軍總醫院原副院長陳曉紅做了題為“探討醫院質量管理的平臺”的主題報告；雜志編委、第四軍醫大學統計教研室劉丹紅教授做了題為“觀察性研究原著中的統計學問題探討”的報告；雜志青年編委、解放軍總醫院質量管理科主任姚遠從“文化引領、認真履職、砥礪前行”三個方面回顧了自己與雜志的認知歷程。

此次大會由延安市人民醫院協辦。

Combination of CCHI and ICD-9-CM-3 for Establishment of the Surgical Grading Evaluation System/

SUN Mu,ZHOU Yingming,CHEN Erzhen,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):40-42

Problems existed in current accreditation for surgeon qualification and surgical grading system. Aiming at the problems of surgical grading, the CCHI and ICD-9-CM-3 coding system were combined to determine the classification criteria of the operation, and the effective supervision measures were discussed, such as automatic control of the computer system and the elimination of the leapfrogging operation.

CCHI; ICD-9-CM-3; Surgical Grade; Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.14

上海申康醫院發展中心“CCHI(手術難度)的研究與應用”項目

2016-07-21

孫 木 周穎明*陳爾真 高衛益 通信作者：周穎明 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海 200025

周穎明：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院眼科副主任醫師

E-mail：zhouyingming1967@sina.com