醫療保險基金支付方式改革對醫療質量的影響分析

——李春漾 馮海歡 辜永紅 孫 麟* 李家喻 田雯虹 邱 烱

醫療保險基金支付方式改革對醫療質量的影響分析

——李春漾1馮海歡1辜永紅1孫 麟1*李家喻2田雯虹2邱 烱2

探討支付方式改革在醫療質量提升及醫療費用控制中的作用，以成都市門診特殊疾病血液透析(門特血透)為例，分析了支付方式改革的必要性。目前，門特血透支付方式已從傳統按項目付費過渡到按病種定額付費，以2014年成都市內兩家收治患者情況類似的三級醫院為例，模擬門特血透支付方式改革后的醫院運行情況。探討支付方式的改革可以間接督促醫院醫療質量的提升和服務效率的提高。應在廣泛準確收集數據的基礎上，根據門特血透質效評價結果對醫療機構實行按醫療質量付費。

血液透析；支付方式改革；按醫療質量付費；控制費用增長；提高醫療質量

First-author's address West Chinese Hospital of Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China

1 背景

隨著科技進步以及社會經濟的發展，越來越多的醫學新技術被廣泛運用于臨床診療，但同時也伴隨著衛生總費用的增加。2014年，衛生總費用為35 312.4億元，較上一年增長11.50%[1]。進入全民醫療保險時代后，醫療費用的快速增長使醫保基金的支付壓力越來越大。人力資源和社會保障部公布的數據顯示，2014年基金支出6 697億元(統籌基金支出4 160億元，個人賬戶支出2 537億元)，較上一年增長14.9%。2013年全國有225個統籌地區的職工醫保資金出現收不抵支現象，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完。在居民醫保方面，全國有108個統籌地區出現收不抵支現象。醫保基金是百姓看病的“救命錢”，一旦入不敷出不僅影響到患者報銷，導致因病致貧、因病返貧等現象，而且將嚴重影響到整個社會的公共健康利益。

以成都市2014年申請門診特殊疾病血液透析(以下簡稱“門特血透”) 的患者為例，共有6 205人，占成都市醫保患者總數的0.28%，年耗用基金41 145.29萬元，占年支出基金的4.15%。可見，不到百分之一的血透患者1年內消耗了大約百分之四的醫保基金，因此亟需對門特血透的醫保支付方式進行改革，合理控制總費用的增長，提高醫保基金的使用效率，并間接督促醫療質量的提高及服務效率的提升。

表1 不同級別醫院定額支付標準

醫院等級參保類型基金支付標準(元/年)大病互助支付標準(元/年)三甲城鎮職工9000523601三乙8471922020二級及以下9196712000三甲城鄉居民5563239460三乙5356534985二級及以下7122812000

表2 支付方式改革后的運行結果

項目支付方式改革前(按項目付費)A院(N=52)B院(N=48)支付方式改革后(按病種定額付費)A院(N=52)B院(N=48)每周期平均費用(元)27091．3930447．3927091．3930447．39年總費用(元)5635008．955851658．365635008．955851658．36年基金申報額(元)4816622．0965326112．2754816622．0965326112．275年基金撥付額(元)4816622．0965326112．2755137022．6115245812．345差值(元)320400．5145-80299．92998

注：差值=基金撥付額-基金申報額。

2 支付方式改革促進醫療質量提升

2.1 從按項目付費到按病種付費

我國長期采取按醫療服務項目付費的方式，醫療機構按服務單項收取費用，醫療總費用越高獲得的醫保補償就越多。有些醫院在利益驅動下，易發生“誘導需求”的現象，造成資源浪費，加重患者經濟負擔，導致醫療費用上漲。醫保基金對此沒有相應的約束機制，這種“多服務多得”的付費方式是形成“看病貴”問題的重要誘因[2]。以成都市門特血透為例，課題組通過人工智能神經網絡模型對總費用進行離群篩查，發現有小部分醫院的總費用存在離群現象。利用基于密度與距離的聚類算法分析發現，98.32%的費用構成符合整體分布記錄，有1.68%的記錄出現離群。這說明，按項目付費方式下，一部分開展門特血透的醫療機構可能存在費用虛高，浪費醫保基金等現象。因此，需對支付方式進行改革，提高醫保基金的利用率。

按疾病診斷相關分組預付費可以促使醫院主動提高醫療質量并主動控制成本。該支付方式將具有相似特征、相似的資源消耗程度及相似疾病嚴重程度的患者歸為同一類，支付標準在考慮了當地醫療水平及社會經濟水平的條件下，以該地區該類疾病治療的平均成本為依據。該支付方式在一定程度上限制了醫院自立醫療項目，擴大服務內容，有助于控制醫療費用的不合理增長[3]，強化了醫院通過提高服務效率和醫療質量主動降低成本的動機，有助于抑制誘導需求追逐利益現象。但是，該付費方式不易測算病種成本。

因此，課題組以上述傳統按病種付費思想為指導，在研究中提出“以患者為中心”的全新分組體系，并從多維度建立“醫療能力-過程-結果”的評價體系。根據評價結果，探索每個疾病組的合理費用及醫保基金支付方式。該分組體系一方面具有動態可調整的特點；另一方面，該分組體系合理費用區間由質量/效果綜合評價體系的評價結果確定，兼顧了醫療質量與成本。

2.2 按病種付費運行現狀

課題組以成都市門特血透病種為例，進行“分組-質量評價-合理支付區間”的研究。成都市醫療保險管理局采納課題組的研究成果，于2015年7月1起，對門特血透的醫保基金支付方式由原先的按項目支付改為按項目與按病種定額比對的支付方式，定額標準見表1。按項目計算報銷金額低于定額標準70%的，仍按項目據實結算；按項目計算報銷金額超過定額標準的，醫療機構需向醫保經辦機構申請補差，由第三方專家評審后依結果處理。

患者自付部分根據保險類型、醫院級別及患者繳納醫療保險時間的不同而有所差異。總的來說，改革后的支付方式，患者自付部分降低，減輕了患者的經濟負擔。

以成都市兩家三級甲等綜合醫院(以下簡稱A院、B院)為例，選取2014年1月1日至2014年12月31日期間特血透醫保患者的結算記錄(所有患者均為單純門診血液透析參保患者，無其他合并癥，且在這1年中未因血液透析住院)，模擬改革后的支付方式，具體結果見表2。

成都市門診特殊疾病3個月為1個周期，結算方式為每3個月結算1次，到期結算后繼續申請下一周期。表2中選取的兩家A醫院與B醫院，均為市級區域內的三級甲等醫院，患者情況類似，均為穩定期的血液透析患者，無其他合并癥，2014年度內未因血液透析住院治療，且每年連續4個季度固定在同一家醫院透析，數據具有可比性。

可見，模擬改革后的支付方式，A醫院門特血透病種2014年全年的基金應撥付額大于基金申報額，說明醫院有一定的結余；B醫院的基金撥付額小于基金申報額，說明在門特血透這一病種上醫院有一定的虧損，也表明B醫院門特血透的治療路徑有待規范，服務效率有待提升。從每季度平均費用來看，收治病情類似的患者A醫院平均治療費用為27 091.39元/每期，而B醫院平均治療費用為30 447.39元/每期，高于A醫院3 356元。這也從另一個側面說明，B醫院門特血透治療路徑仍有待規范化與標準化，通過提高醫療質量與效率，醫療費用仍有可節約的空間。在按病種付費的前提下，為不使醫院虧損，B醫院將會主動通過規范治療路徑、控制總費用、提高醫療質量及服務效率來避免醫院虧損。

表3 門特血透質效評價體系

一級指標二級指標三級指標費用費用年人均總費用，是否超出醫保定額支付標準醫療機構服務能力及質量[4-6]透析醫療機構服務能力開始透析治療的時間，通過衛生部門準入審批的時間，普通血透機數量；感染血透機數量，透析患者數，年透析次數臨床生化情況血紅蛋白，血清鐵蛋白，轉鐵蛋白飽和度，尿素氮移除率URR，尿素清除指數Kt/V，甲狀旁腺素，鈣磷代謝水平，血壓控制水平，有無并發癥及并發癥類型，乙肝、丙肝、梅毒、HIV陽轉率及標志物患者情況[7-8]患者疾病情況申請門特病種數量及名稱，疾病完整診斷，是否乙肝、丙肝、梅毒、HIV陽性，是否腎移植術后再透析患者透析治療情況透析齡(年)，每周血液透析頻次及時間，每周血液濾過頻次及時間，每周血液灌流頻次頻次及時間，好轉率；死亡率及死亡原因患者生活質量情況患者滿意度，患者生活質量

由于數據的限制，在2015年7月支付方式改革前，成都市醫保局并未要求各個醫院上報門特血透質量相關的各個指標，所以無法從其他方面對醫療質量進行比較。在未來，支付方式應傾向于按醫療質量付費，對于A院這種治療較規范，醫療質量較高的醫院應給予一定的獎勵，鼓勵其更加高效規范的開展醫療服務；對于B院則應間接督促其醫療質量的提升。

同時，改革后的支付方式取消了門檻費，并對于合并了乙肝、丙肝、梅毒、HIV陽性的患者，每人每季度定額標準多2 500元，這在一定程度上減輕了患者的負擔。

2.3 從按病種付費到按醫療質量付費

但是，單純的按病種付費方式，可能會導致醫院過度控制成本追逐更高的利益，從而人為減少服務量，避重就輕推諉重患者。而支付方式的改革應在合理控制費用增長的同時，積極促進醫院主動提升醫療質量和醫院服務效率。因此，有學者提出支付方式需從按病種付費過渡到按醫療質量付費。

以成都市門特血透患者為例，本研究提出更加科學全面合理的“醫療能力-結果-效益”的綜合評價體系(見表3)，在未來廣泛準確收集數據的基礎上，對各醫療機構的質效進行評價，可以為門特血透按醫療質量付費方式的改革提供理論數據。

本評價體系創新性的提出加入患者滿意度及患者生活質量指標，結合其他指標數據，可以對各醫療機構進行科學合理完善的質量-效果評價，按照評價排名，科學制定付費區間，指導未來按醫療服務質量付費的改革。成都市醫療保險管理局于2015年7月發布文件要求各門特血透機構完善透析患者個人就診檔案，上報表3中各個血透醫療機構服務能力及質量情況指標，這為后續開展門特血透質量-效果評價奠定數據基礎。待改革后的支付方式運行一段時間，搜集不同級別醫院的運行情況，可以對每家醫院的醫療質量變化情況進行監測。通過質效評價結果，可以從不同維度對不同醫院的醫療質量進行比較與評價，促進醫保按質量付費方式的施行。

3 小結及建議

3.1 小結

2016年初，美國健康與人類服務部(HHS)秘書就曾宣布“到2016年底，該機構計劃將30%的聯邦醫療保險支付額度通過以醫療服務質量掛鉤的替代支付模式進行支付，預計到2018年底，這一占比將達到50%”。未來，從按病種付費到按醫療服務質量付費將會成為醫保基金支付方式改革的必然將會趨勢。

支付制度在醫療保險制度中具有重要的杠桿作用并占據主導地位。支付制度的合理性直接決定了醫療保險制度的效果，也決定了醫療保險在醫療服務的供方需方和醫療衛生費用支付方的政策導向關系。它有利于推動醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革。一個好的支付方式和監督、考核體系既能把醫療費用的增長控制在合理范圍內，又能激勵定點醫療機構提高服務效率和醫療質量，促使醫療保險與醫療服務健康協調發展。

3.2 建議

為科學合理評價血透機構，指導支付方式從按病種定額付費向按醫療質量付費的改革，提出以下3點建議：

首先，在現階段，應進一步完善分組體系，根據適當的因素如年齡、性別、并發癥等對門特血透病種進一步進行分組，并建立動態可調的分組體系，確定更加科學合理的定額標準。

其次，為順利從按病種定額付費過度到按醫療質量付費，應完善相關制度法規，督促開展門特血透的醫療機構及時準確地上報各個指標數據，進一步完善指標體系，方便后續研究利用全新的醫療能力-結果-效益綜合評價體系對醫療質量進行評價，同時督促各醫療機構做好患者滿意度和生活質量的調查并準確上報。

最后，定期對開展血透的醫療機構進行評價，設置相應的及格線并建立科學的獎懲機制，對透析質量高費用合理、且患者滿意度高的透析機構進行獎勵；對不及格的透析機構進行懲罰，督促其提高效率，改進醫療質量。

[1]中華人民共和國國家統計局. 中國統計年鑒[Z].中國統計, 2015.

[2] 林 雪, 齊 穎, 李思飛,等. 積極探索按病種付費方式的改革[J].中國衛生經濟, 2004, 23(8):45-46.

[3] 鄭大喜, 肖亞琴. 新形勢下公立醫院推行按病種付費方式改革的難點及其突破[J].醫學與社會, 2011, 24(1):16-18.

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修回日期：2016-09-12

責任編輯：劉蘭輝

Influence of Medical Insurance Payment Reform on Medical Quality/

LI Chunyang,FENG Haihuan,GU Yonghong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):31-34

To explore the influence of medical insurance payment reform on medical quality enhancement and medical cost control, this study analyzed the significance of medical insurance payment reform on hemodialysis among outpatients with specific disease in Chengdu. At present, the payment of hemodialysis for outpatient specific diseases has been changed from Fee for Service (FFS) into Fee for Diseases Related Groups. Taking two hospitals with similar diseases of patients as example, the results in these two hospitals after medical insurance payment reform in 2014 were simulated. Medical insurance payment reform could indirectly supervise medical quality and enhance service efficiency. In the future, based on widely data collection, medical insurance payment could be changed into Fee for Medical Quality according to the cost-effectiveness analysis results.

Hemodialysis；Medical Insurance Payment Reform；Fee for Medical Quality；Cost Control；Medical Quality Enhancement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.11

孫 麟

2016-06-24

李春漾1馮海歡1辜永紅1孫 麟1*李家喻2田雯虹2邱 烱2

1 四川大學華西醫院 四川 成都 610041 2 成都市人力資源和社會保障局 四川 成都 610031

孫 麟：四川大學華西醫院醫保辦主任

E-mail：vivian-goldenblue@163.com