基于DRGs的上海嘉定醫療服務質量與績效評價研究*

——楊山石 何 梅 湯 潔 金春林 王賢吉*

基于DRGs的上海嘉定醫療服務質量與績效評價研究*

——楊山石1何 梅2湯 潔2金春林1王賢吉1*

目的 探索應用DRGs推動醫療服務監管模式轉變。方法 以嘉定區衛生信息平臺為依托，建立區級DRGs應用系統，以病案首頁信息為基礎，以北京版疾病診斷相關分組系統(BJ-DRGs)為工具，開展住院醫療服務質量與績效評價。結果 評估分析了區綜合醫院、社區衛生服務中心等16家醫療衛生機構2013年-2014年住院服務能力、效率、安全以及總績效，并對學科發展均衡性進行了測評。結論 基于DRGs開展公立醫療機構服務質量與績效評價，可為醫療服務監管提供數據支撐和決策參考。

DRGs；醫療服務質量；績效評價；醫院；社區衛生服務中心

First-author's address Shanghai Medical Technology Information Center (Shanghai Health Development Research Center), Shanghai，200031, China

DRGs(Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關分組)是結合疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系，20世紀60年代起源于美國，20世紀80年代擴展至多個國家和地區[1-2]。

我國于20世紀90年代開始DRGs的討論、開發及初步應用。北京版疾病診斷相關分組(BJ-DRGs)2006年立項，2008年完成并通過專家認證。2011年，原衛生部開始推廣北京市的經驗及做法；2013年，國家衛生計生委將上海等9省市納入DRG項目推廣試點省市；2015年，國家衛生計生委成立國家DRGs質控中心，將北京做法推廣到15個省市。

上海市嘉定區2015年將“DRGs應用研究”列入醫政工作要點，在此基礎上開展了基于DRGs的住院醫療服務質量與績效評價。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為嘉定區的綜合醫院、社區衛生服務中心等16家醫療衛生機構。

表1 醫療服務質量與績效評價指標體系

維度指標指標解釋能力DRGs組數量治療病例所覆蓋疾病類型的范圍總權重住院服務總產出病例組合指數(CMI)值治療病例的技術難度水平效率費用消耗指數治療同類疾病所花費的費用時間消耗指數治療同類疾病所花費的時間安全低風險組死亡率疾病本身導致死亡概率較低的病例死亡率

表2 2013年-2014年嘉定區各綜合醫院住院服務總產出情況

機構名稱2013年總權重每床日權重2014年總權重每床日權重中心醫院27174．510．1027741．100．10南翔醫院7512．950．077873．120．07安亭醫院4473．410．074953．250．08中醫醫院5299．120．065416．250．07綜合醫院44459．990．0945983．720．09

1.2 數據來源

考慮到 DRGs 本身的特點，評估關注的重點是“急性住院診治服務”[3]。為此，評估采用的病例是2013年-2014年住院時間低于 60 天的病案首頁數據。

1.3 分組工具

在區衛生信息系統基礎上，建立了適合區公立醫院數據環境和管理環境的DRGs應用系統，以2015版BJ-DRGs分組系統(共1 028個分組)為工具，以上海臨床疾病分類ICD-10、手術操作分類ICD-9字典庫為基礎進行分組。

1.4 評價方法

從“能力”“效率”和“安全”3個維度進行。在此基礎上，對醫療機構住院服務的“總績效”作出判斷，如表1所示。此外，還進行了“學科發展均衡性”測評。

2 綜合醫院醫療服務質量與績效評價

2.1 醫療服務能力

2.1.1 DRGs組數量 假設某醫院的病例數據經過 DRGs 分組器的運算可以分入 k 個 DRGs，那么這個醫院的“DRGs 數量”即為“k”。如果這家醫院出院病例覆蓋的 DRGs 范圍越廣，說明其能夠提供的診療服務范圍越寬。

在受評的4家綜合醫院中，2014年平均覆蓋373個DRG組，比2013年同期比較增加了7組。2013年-2014年4家受評的綜合醫院中，中心醫院收治疾病范圍最廣(600組)，安亭醫院次之(417組)，之后是南翔醫院(409組)，收治疾病范圍最窄的是中醫醫院(316組)。

2.1.2 病例組合指數(CMI)值 某院的病例組合指數(CMI)值=該院的總權重數/該院的總病例數，即例均權重。權重反映不同病例類型治療成本的差別，病情越復雜，治療成本往往越高。

2013年-2014年4家受評的綜合醫院中，中心醫院CMI值最高(1.03)，中醫醫院(0.96)次之，之后是安亭醫院(0.93)，南翔醫院CMI值最低(0.82)。

2.1.3 總權重 DRGs權重是對每一種DRGs依據其資源消耗程度所給予的權值，反映其資源消耗相對于其它疾病的程度[4]。采用“總權重”和“每床權重”評價醫院全年的住院醫療服務總產出情況，如表2所示。

(1)總權重。2014年，4家綜合醫院住院醫療服務總權重為45 983.72，在受評的4家綜合醫院中，總權重最高的醫院為中心醫院。

(2)每床日權重。2014年，在受評的4家綜合醫院中每床日權重最高的為中心醫院。一方面表明該院的住院醫療服務產出效率較高；另一方面也表明該醫院每床日負擔較重。

2.2 醫療服務效率

“服務效率”是評判患同類疾病的患者在不同醫院接受治療時，醫療費用和住院時間的差異。評價指標是“費用消耗指數”和“時間消耗指數”[5]。如果該醫院的醫療費用或住院時間與全區平均水平相當，費用消耗指數值或時間消耗指數值為 1。如果某個醫院治療疾病的費用較高和(或)住院時間較長，該醫院的費用消耗指數和(或)時間消耗指數值就會越大。

2013年-2014年，中心醫院治療同類疾病費用較低，住院時間較短，效率較高。其他3家醫院治療同類疾病費用較高，住院時間較長，效率較低。

2.3 醫療服務安全

采用“低風險組病例死亡率”和“中低風險組病例死亡率”來評價醫療安全。所謂“低風險組”和“中低風險組”是疾病本身導致死亡的可能性較低的病例類型。如果發生了死亡，表示臨床過程有差錯的可能性較大。

表3 2013年嘉定區各綜合醫院醫療服務綜合績效

醫院名稱DRGs組數病例組合指數總權重費用消耗指數時間消耗指數低風險死亡率中低險死亡率產能得分效率得分安全得分綜合得分中心醫院5501．0127174．510．970．960．382．561．281．040．002．32中醫醫院2550．955299．121．131．010．002．140．370．940．321．63南翔醫院3270．807512．951．041．011．703．200．460．980．001．44安亭醫院3350．944473．411．061．020．713．230．390．960．001．35

表4 2014年嘉定區各綜合醫院醫療服務綜合績效

醫院名稱DRGs組數病例組合指數總權重費用消耗指數時間消耗指數低風險死亡率中低險死亡率產能得分效率得分安全得分綜合得分中心醫院5561．0527741．10．951．000．362．581．321．030．002．35中醫醫院2580．985416．251．121．060．421．150．380．920．221．53南翔醫院3400．837873．121．021．051．824．350．490．960．001．45安亭醫院3410．934953．251．011．021．413．110．410．980．001．39

2013年-2014年4家綜合醫院中，4家醫院均出現低風險和中低風險死亡病例。其中南翔醫院都最高，低風險組病例死亡率1.7%，中低風險組病例死亡率3.8%。

2.4 綜合評價

利用DRGs可以進行不同服務提供者之間同質病例服務績效的比較，即對醫療服務的產能、效率及安全3個方面進行綜合評價。醫院醫療服務綜合分計算遵從“同類相乘，異類相加”[6]的原則，以提高評估結果的全面性和可靠性。

綜合4家綜合醫院在“能力”“效率”和“安全”3方面的表現，得出醫療服務綜合績效總分值，如表3、表4所示。綜合績效總分值位居第1名的是中心醫院，說明其在保障醫療安全與質量的同時，積極提高醫療資源的使用效率，為更多患者提供高質量的醫療服務。

2.5 學科發展均衡性

根據醫院基本職能，結合專家咨詢，從26個MDC中選取了18個MDC組可以評價學科發展均衡性。包括神經、眼、頭頸耳鼻、呼吸、循環、消化、肝膽胰、肌肉骨骼、皮膚、內分泌、腎臟、男性生殖、女性生殖、妊娠分娩、血液、感染、創傷、多發嚴重創傷等。

參照住院服務績效綜合分值的計算方法，分別計算各醫院MDC 的綜合分值。2013年-2014年，受評的4家綜合醫院中均未出現專業缺失現象。4家綜合醫院中，能力指數值后兩位專業數最多的醫院為：中醫醫院(18MDC組)、安亭醫院(18MDC組)。中心醫院低分專業最少，臨床學科發展均衡性較好。

3 社區衛生服務中心醫療服務質量與績效評價

由于社區衛生服務中心住院服務量較少，所以將社區衛生服務中心與綜合醫院分開評價。對2013年-2014年(共10家)的住院服務績效進行評價。其中，沒有住院服務，因數據質量不合格的服務中心未納入評價。

3.1 醫療服務能力

3.1.1 DRGs組數 在受評的10家社區衛生服務中心中，2014年覆蓋83個DRGs組，與2013年同期比較減少了5組。2013年-2014年，受評的10家社區衛生服務中心中，收治疾病范圍最廣的是安亭鎮黃渡社區衛生服務中心(56個DRGs組)，最窄的是嘉定鎮街道社區衛生服務中心(5個DRGs)。

3.1.2 病例組合指數(CMI)值 病例組合指數(CMI)最高的是迎園醫院(CMI=0.19)，馬陸鎮社區衛生服務中心值最低(CMI=0.11)。

3.1.3 總權重 2014年，10家社區衛生服務中心醫療服務總權重為121.62。安亭鎮黃渡社區衛生服務中心總權重最高。

3.2 醫療服務效率

2013年-2014年，嘉定鎮街道社區衛生服務中心等4家社區衛生服務中心治療同類疾病費用較低，住院時間較短，效率較高。迎園醫院等4家社區衛生服務中心治療同類疾病費用較高，住院時間較長，效率較低。安亭鎮黃渡社區衛生服務中心同組疾病費用較低，但住院時間較長；馬陸鎮社區衛生服務中心同組疾病費用較高、住院日較短。

3.3 醫療服務安全

2013年-2014年受評的10家社區衛生服務中心中，有5家出現了低風險死亡病例。其中除黃渡鎮社區中心外的4家醫院出現中低風險死亡病例，迎園醫院低風險組病例死亡率最高(26.25%)，真新社區中心中低風險死亡率最高(57%)。徐行鎮社區衛生服務中心等5家2013年-2014年未出現低風險組和中低風險組死亡病例。

表5 2013年嘉定區各社區衛生服務中心醫療服務綜合績效

綜合排名醫院名稱DRGs組數病例組合指數總權重費用消耗指數時間消耗指數低風險死亡率(%)中低險死亡率(%)產能得分效率得分安全得分綜合得分1安亭鎮黃渡社區中心380．1370．470．920．940．450．001．971．080．323．362華亭鎮社區中心220．136．660．820．520．000．000．451．541．002．993徐行鎮社區中心160．145．520．890．730．000．000．361．241．002．604外岡鎮社區中心360．1417．030．850．750．007．140．951．250．002．205工業區社區中心70．171．360．951．020．000．000．131．021．002．156馬陸鎮社區中心60．100．601．221．000．000．000．060．911．001．977迎園醫院320．1917．431．241．2131．7120．831．080．820．001．908江橋鎮社區中心80．202．041．501．3420．0050．000．190．710．000．909真新社區中心90．151．991．961．4625．0060．000．170．590．000．76

表6 2014年嘉定區各社區衛生服務中心醫療服務綜合績效

綜合排名醫院名稱DRGs組數病例組合指數總權重費用消耗指數時間消耗指數低風險死亡率(%)中低險死亡率(%)產能得分效率得分安全得分綜合得分1安亭鎮黃渡社區中心410．1462．490．981．180．000．001．950．9313．882馬陸鎮社區中心20．130．260．400．410．000．000．032．4513．483華亭鎮社區中心170．135．860．920．560．000．000．381．3912．774徐行鎮社區中心210．1410．440．970．820．000．000．571．1212．695嘉定鎮街道社區中心50．120．740．710．830．000．000．071．3012．376外岡鎮社區中心310．1417．090．980．792．6011．110．891．1302．027迎園醫院300．1919．871．271．3720．5141．941．110．7601．878工業區社區中心50．130．652．011．250．000．000．070．6311．709江橋鎮社區中心100．162．061．361．2728．570．000．190．7600．9510真新社區中心100．172．162．411．4514．2950．000．200．5400．73

3.4 綜合評價

2013年-2014年10家社區衛生服務中心在醫療服務方面的綜合績效總分值如表5、表6所示。其中嘉定鎮街道社區中心由于2013年沒有開設住院，所以只有2014年相關數據。

3.5 學科發展均衡性

由于社區衛生服務機構就診患者較少，因此在2013年-2014年，受評的10家綜合社區衛生服務中心中均出現專業缺失現象。其中，專業缺失最多的為馬陸鎮社區衛生服務中心和嘉定鎮街道社區衛生服務中心，反映其臨床學科發展均衡性欠佳。

4 討論

評價發現，綜合醫院每年的排名相對穩定，其中，中醫醫院安全得分最高。安亭醫院2014年費用消耗指數下降明顯，可以從費用消耗指數的絕對數值和相對排序角度反映出醫療服務效率的提高。相對于醫療機構的傳統績效管理而言，基于DRGs的評價不僅更加客觀，而且可以提高辨識度和精細化水平。

運用BJ-DRGs進行醫療服務質量與績效評價，總體上具有可推廣性。但評價需要建立在充分準備的基礎之上，需按照統一要求對病案首頁管理軟件進行改造，統一接口標準上傳首頁信息，規范病案首頁填報，統一疾病分類標準。目前，分組器只有1 028個分組，沒有包含全部ICD10，也存在住院病案中有主要診斷編碼，但是無法入組的類目。

上海市醫改提出強化公立醫療機構績效管理，通過醫療服務質量與績效評價可獲得各醫療衛生機構績效綜合得分、入組病例數、入組率、DRGs組數、病例組合指數、總權重及每床日權重、時間效率、費用效率、低風險死亡率及低風險死亡病例數、中低風險死亡率及中低風險死亡病例數，以及各病種及手術操作的病例數、治愈好轉率、死亡例數及死亡率、平均住院日、次均費用、藥占比、自付自費費用比等。這些績效評價結果可為醫藥費用控制、功能定位落實、床位規模調控、病種結構監控、內部績效考核等提供有力的數據支撐和決策參考。

[1] 王小萬,劉筱嫻. DRGs方法的原理與評價[J].國外醫學：社會醫學分冊,1990,7(2):53-56.

[2] 萬崇華,蔡 樂,許傳志,等. 疾病診斷相關組DRGs研究的現狀、問題及對策[J].中國醫院統計,2001,8(2):112-115.

[3] 江 芹,張振忠,趙穎旭,等. 試論病例組合 DRGs與臨床質量管理[J].中國衛生質量管理,2012,19(4):2-6.

[4] 曾耀瑩. 胡 牧.北京DRGs付費試點實踐[J].中國醫院院長,2012(24):58.

[5] 李 渝,馬云波. DRGs在主診組績效考核中的應用[J].中國病案,2015,16(9):44-46.

[6] 黃建珍.試用綜合指數法評價我院社會和經濟效益[J].中國醫院統計, 1996,3(4):251-252.

修回日期：2016-10-26

責任編輯：劉蘭輝

Medical Service Quality and Performance Evaluation Based on DRGs in Jiading District in Shanghai/

YANG Shanshi,HE Mei,TANG Jie,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):22-25

Objective To explore the application of DRGs to promote medical service supervision mode shift.Methods The DRGs application system was established on the basis of the health information platform in Jiading District. Based on information of the homepage of the medical records, and by using the tool of the BJ-DRGs grouping system, inpatient medical service quality and performance evaluation was carried out.Results Inpatient services capacity, efficiency, safety and overall performance as well as the discipline development equilibrium were evaluated and analyzed from 2013 to 2014 in 16 medical and health institutions in Jiading including general hospital and community health service centers, etc.Conclusion Evaluation of medical service quality and performance of public medical institutions based on DRGs can provide powerful data support and decision-making reference for medical service supervision.

DRGs;Medical Service Quality;Performance Evaluation;Hospital;Community Health Service

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.08

2015年嘉定區衛生政策研究課題“基于DRGs的嘉定區公立醫療機構服務質量與績效評價研究”；第四輪公共衛生三年行動計劃

王賢吉

2016-08-10

重點學科建設“循證公共衛生與衛生經濟學”15GWZK0901

楊山石1何 梅2湯 潔2金春林1王賢吉1*

1 上海市醫學科學技術情報研究所(上海市衛生發展研究中心) 上海 200031 2 上海市嘉定區衛生事務管理中心 上海 201800

王賢吉：上海市醫學科學技術情報研究所(上海市衛生發展研究中心)醫學科學情報研究部兼綜合管理辦公室主任

E-mail：wangxianji@shdrc.org