腸內營養信息化閉環管理的設計與應用

——白紹蓓 董 軍 施惠斌

腸內營養信息化閉環管理的設計與應用

——白紹蓓 董 軍*施惠斌

根據JCI標準要求以及實際工作需要，利用信息資源共享和物聯網技術，構建腸內營養閉環管理信息系統，實現醫囑開立、審核、配制、送達及執行等各個環節的信息化管理，使患者腸內營養實施流程更加標準化和規范化，有效提高了工作效率，確保了醫療質量與安全。

閉環管理；腸內營養；信息

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

臨床腸內營養閉環管理是指從醫生開立腸內營養醫囑、護士審核到營養師定制配方，以及護士執行等過程形成的閉環流程鏈。在醫院信息化發展要求下，泰達國際心血管病醫院根據營養科和臨床工作需求，結合JCI安全目標和HIMSS 7核心理念，建立了腸內營養信息化閉環管理模式[1-3]。在實施過程中，利用條形碼技術、無線網絡和移動終端等技術，避免了人為因素可能造成的操作差錯，加強了腸內營養治療的規范化、信息化，提高了醫療安全性[4-6]。

1 原流程分析

1.1 流程模式

在原流程模式中，當醫生認為患者需要腸內營養治療時，用電話通知營養師，營養師完成床旁會診后，手寫腸內營養配方并統一交給腸內營養配制室，配制人員根據配方配制完成，手寫標簽進行膠水粘貼，送達各臨床科室，并對患者進行手工計費。腸內營養液由病區護工接收，在給患者使用時，有時是護士執行，有時則是護工操作(見圖1)。

1.2 弊端分析

原流程模式比較散亂且隨意，在腸內營養治療的過程中，全程為人工手動操作，無人審核、監督和反饋，多個環節存在著發生錯誤和遺漏的風險。經分析，原流程模式有著以下問題：

(1)營養會診方式不規范。如果臨床工作非常繁忙或緊急，醫生可能會忘記打電話與營養師進行溝通，而營養師并沒有主動知曉哪些患者需要腸內營養治療的途徑。

(2)手寫操作易失誤。營養師只能靠手寫計算和填寫營養配方，不僅耗費時間，在書寫過程中可能要花費大量時間，也可能被營養液或膠會發生筆誤，也可能會因個人的筆跡辨認不清而使配制人員發生判斷錯誤。此外當配制數量較多時，配制人員手寫營養液標簽不僅水模糊字跡。

圖1 腸內營養原流程圖

圖2 腸內營養閉環管理流程圖

(3)人工計費不可靠。人工手動計費容易發生遺漏或輸入錯誤，造成計費差錯。

(4)人工交接無確認。送達交接沒有確認環節，接收的護工人員不固定，對患者情況不清楚，如發生遺漏和丟失無從查起。

(5)應用時無身份確認。應用時護士僅靠手寫標簽上的床號和姓名來確認患者身份，無法判斷執行頻次是否正確以及確保營養液在有效期內。

(6)數據無追溯。護士是否按時給患者應用，無系統監控，醫生無從掌握腸內營養執行情況。次日營養師再次調整方案時，對該患者前一日營養液的應用情況亦無案可查。

綜上所述，在原流程模式下，腸內營養治療依然處于被當作“給患者送飯吃”的尷尬境地。因此，盡快規范整個流程鏈，使之更科學、更嚴謹和更安全已成為營養科和臨床工作的迫切需求。

2 腸內營養閉環管理的流程設計與應用

2.1 流程設計

根據臨床營養業務要求，以JCI標準以及閉環管理等理念為主導，并結合實際工作，醫院對臨床腸內營養管理流程進行優化和改革，形成新的閉環流程鏈(見圖2)。

2.2 實踐應用

第一步，醫囑傳達。醫生需要在HIS醫療信息系統上對某患者下達“經腸內營養治療”醫囑，并注明用量和頻次。此條醫囑同其他藥囑一樣需經過護士審核確認才能生效，這樣營養師便可在HIS系統上查詢到所有已經生效的“腸內營養醫囑”，掌握了所有需要會診的患者信息。

第二步，配方定制。營養師完成床旁會診后，可直接在HIS系統上對該患者下達腸內營養配方，包括食材種類、數量以及液量分配，腸內營養電子模塊根據配方內容直接計算出營養成分數據，營養師可據此快速確定治療方案，然后確定點擊保存，全部患者配方完成后點擊確認。

第三步，完成配制。腸內營養配制室內裝有一臺觸屏式電腦設備，配制人員可通過電腦查詢當日所有需要腸內營養液配制的患者名單，按照屏幕上顯示的電子配方進行配制，打印條形碼標簽，在分裝完畢的營養液瓶上直接粘貼。每結束一條配方的配制工作直接點擊完成，系統同時對該患者進行自動計費。

第四步，送達與接收。配制人員將營養液送至臨床科室，由護士利用移動設備進行逐一條形碼掃描，掃描完畢即電子接收完畢，統一收存在指定冰箱里。

第五步，執行與反饋。當護士執行醫囑時，需在床旁對患者先進行腕帶條碼掃描，再對營養液條形碼標簽進行對應掃描，移動電腦在掃碼后即可顯示該患者照片和個人信息，并核對醫生所下達的腸內營養醫囑，確認無誤后方可執行。當信息不符時，系統會發出警示。掃描信息時，不僅可以確認患者身份，也可檢驗此瓶營養液是否在有效期內，當超出24小時保質期，系統會發出警示。同時醫生和營養師通過系統記錄來查看掃碼執行情況，掌握患者的使用狀態。

2.3 信息系統控制的閉環管理

經過流程改進，通過信息系統對整條流程鏈中幾個關鍵業務點實施了電子設施管理，通過醫囑下達、配方定制、配制完成、電子接收與掃碼執行等環節，明確各個崗位的責任與義務，同時各個崗位緊密連接起來，環環相扣，實現了對患者實行正確診療的閉環管理。

2.3.1 營養醫囑實施的閉環 將“腸內營養醫囑”納入HIS醫療信息系統醫囑條目，醫生可在系統里直接下達醫囑，經過護士審核確認，營養師查詢到生效的醫囑后即可在HIS系統上下達電子處方，配制人員同樣在系統里調出處方，完成配制。經過電子交接，護士通過掃碼完成醫囑執行(見圖3)。

圖3 營養醫囑的閉環

2.3.2 營養方案制定的閉環 在HIS系統中建立腸內營養字典模塊，內存大量與營養相關信息和數據，營養師不僅可在HIS系統上查詢患者醫囑變更信息，還可調出前一天的電子處方，并根據病情進行調整、計算和保存。腸內營養治療方案的下達、修正和實施，均在信息化的支持下高效完成(見圖4)。

2.3.3 營養配液的閉環 腸內營養液的配制通過查詢配方、完成配制、打印條碼標簽、自動計費和電子交接等步驟完成，整個過程在信息系統指導下順利完成(見圖5)。

圖4 營養方案的閉環

圖5 營養配液的閉環

2.3.4 護士執行醫囑的閉環 每項腸內營養醫囑必須經過護士在信息系統內進行審核確認后才可生效，當配制完成的營養液送達病區時，護士須用掃描槍對條形碼進行掃描交接，然后在床旁利用移動設備掃碼，確認患者身份后方可執行，同時進行數據上傳記錄，完成該條醫囑的閉環執行。因為每一步均需要通過電子設備操作，便排除了由護工來替代完成的情況(見圖6)。

圖6 護士執行醫囑的閉環

3 討論

3.1 流程對比

與藥品管理一樣，腸內營養液必須遵照JCI的安全目標與HIMSS的核心標準：即保證合適的時間、合適的劑量、合適的營養素、合適的給予途徑用于合適的患者[7]。傳統的腸內營養管理是依靠口頭傳達和手工記錄方法，存在安全性差、工作效率低下、記錄無法追溯等諸多問題，閉環式腸內營養管理系統利用先進的網絡技術和合數據平臺技術，進行了各系統之間的數據整合，從開立醫囑、下達配方、完成配制、自動計費、到電子交接與掃碼執行，每一步都有據可循，實現了信息化的全程監控，可以通過計算機來實現信息的“核對”與“反饋”，可有效減少醫療差錯，保證臨床營養治療安全與質量的實現。

3.2 電子設備的應用

在整個閉環管理中，各種電子設備的應用是必不可少的[5,8]。比如HIS醫療信息系統提供了醫囑的傳達和患者信息的共享，腸內營養電子模塊完成了大量數據的計算和保存，條形碼打印機可對每瓶營養液進行標簽打印，最后由移動電腦和掃描槍完成條形碼掃描和數據上傳。每一步都需要電子數據支持，環環相扣，如果其中一步出問題就會影響和阻止下一步的進行。例如，如果醫生不下達醫囑或護士不審核，營養師則無法進行處方定制；如果配制完成不點擊確認，該項條形碼就無法生效，護士掃碼時就會提示無法掃描，當醫生停用該醫囑時，護士掃碼時同樣會被提示禁止執行。可見，電子設備的應用不僅節省了大量人力物力，提高了工作效率，真正實現了“無紙化”，更是確保閉環實施的有力監控工具和手段。

3.3 需要持續改進的質量問題

由于腸內營養液的定制、配制和送達均需要時間，而臨床醫生不可能隨時查看配制進度，配制室也無法立即接收到醫囑停用的提示，有可能發生醫生單方面停用醫囑，而營養液已經配制完成的情況，造成營養制劑和食材的浪費。此外，營養液配制完成由工作人員逐一送達病區，完成掃描交接，當數量較多時會造成先后次序的時間差，今后可通過物流通道自動傳送，以實現準確且高效的送達流程。

4 小結

閉環管理的中心思想是管理不僅需要“設計”和“執行”，更需要“監控”和“完善”。原有的手工腸內營養治療流程由于無法及時準確的傳達和完成醫囑信息，易發生遺漏、差錯和丟失，而且存在效率低下、安全風險大、數據無法追溯等諸多問題。該院開發建立的閉環式腸內營養管理系統，采用電子設備替代人工操作，并對整個流程進行監控和檢驗，避免了手工錄入與交接、執行環節可能會出現的失誤，降低了差錯率，同時減少了工作量，推進了無紙化辦公的進程，提高了工作效率和醫療安全性。實踐證明，腸內營養的信息化閉環管理是可行有效的，可為醫院帶來明顯的社會效益和經濟效益。

[1] 董 軍，李 軍，劉東洋. HIMSS評審促進醫院信息化建設[J].中國衛生質量管理，2016，23(3)：1-3，13.

[2] 李 軍，高云飛，張 贊，等. 醫院JCI認證與信息化建設[J].中國數字醫學，2010，5(10)：89-91.

[3] 董 軍，劉亞平，周亞春，等. 學習JCI標準 推進醫院質量管理體系建設[J].中華醫院管理雜志，2010，26(5)：321-334.

[4] 梁方舟，郝 倩. 醫囑閉環管理的應用[J].中國衛生信息管理雜志，2014，11(2)：123-125.

[5] 季 磊，薛萬國．網絡模式下醫囑閉環管理應用模式探索[J].中國數字醫學，2011，6(10)：74-76.

[6] 肖 輝，張 芳，商建國．閉環醫囑流程分析與控制[J].中國衛生信息管理雜志，2012，9(2)：40-46.

[7] 張麗敏，于艷艷，劉亞平. 用藥閉環管理與醫療安全[J].中國衛生質量管理，2016，23(3)：7-9.

[8] 車永茂，吳麗娟，徐道亮，等．基于信息技術的醫療質量管理路徑探索[J].中國衛生質量管理，2014，21(2)：60-62.

責任編輯：姚 濤

Design and Application of the Informatization Closed-Loop Management of Enteral Nutrition /

BAI Shaobei,DONG Jun,SHI Huibin.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):13-15

According to the JCI standard and the requirements of practice, the information resources sharing and the Internet of Things technology were used to construct the closed-loop management information system of enteral nutrition. The informatization management and monitoring of all aspects, such as doctors’ advices, reviewing, preparation, delivery and execution, were achieved. The implementation process on enteral nutrition was made with more standardization and normalization, which effectively improved the work efficiency and ensured the quality of medical care and safety.

Closed-Loop Management; Enteral Nutrition; Information

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.05

2016-11-15

白紹蓓 董 軍*施惠斌 通信作者：董 軍 泰達國際心血管病醫院 天津 300457

董 軍：泰達國際心血管病醫院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com