介入手術患者安全交接的閉環管理

——劉 洪 董 軍 于艷艷 張麗敏

介入手術患者安全交接的閉環管理

——劉 洪 董 軍*于艷艷 張麗敏

目的 通過介入手術患者各環節的安全交接，確保介入手術患者的安全，提高工作效率。方法 對介入手術中涉及的各個交接環節進行信息化管理，保證信息的自動提取，確保患者動態信息的實時顯示。結果 通過電子交接單，可以保證患者信息的準確性；為科室間的交接節省了時間，減少了手動錄入的錯誤；患者手術信息的實時顯示加強了與患者家屬的及時溝通，提高了工作效率及滿意度。結論 介入手術患者安全交接的閉環管理能使交接環節更加客觀準確，避免了信息錯誤，規范了手術流程。

患者；交接；閉環管理

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin，300457, China

隨著介入手術治療方法廣泛應用于臨床，確保介入手術患者的安全交接顯得更加重要。研究顯示，手術交接缺陷是僅次于技術缺陷而造成手術不良事件的第二大原因[1]。醫療機構評審國際聯合委員會 (Joint Commission International，JCI)醫院評審標準ACC．2明確要求 “醫療機構要設計和實施相應程序來保證醫療服務的連續性和醫務人員間的協調”[2]。介入手術患者交接涉及部門多、人員多、內容多，任何一個環節出錯都有可能釀成嚴重后果[3]。2015年，泰達國際心血管病醫院在第三次通過JCI復審時也通過了HIMSS 6、HIMSS 7級的認證。HIMSS全稱為美國醫療信息與管理系統學會，是一家全球性的以理念為基礎的非營利性組織，旨在通過信息技術提高醫療水平，保證患者安全[4]。在HIMSS 7認證期間，該院對介入手術患者進行了閉環管理，取得了良好成效。

1 電子交接單生成的閉環管理

1.1 術前閉環

1.1.1 手術醫囑的開立 術前手術醫囑的開立是患者安全交接的源頭。在醫囑開立界面臨床路徑欄選擇“路徑準入”，根據患者臨床診斷及擬行手術名稱選擇相應的路徑，點擊新增選項后保存。路徑確認后需要進行路徑時程管理，在臨床路徑欄中選擇“路徑時程”，點擊“術前準備期”后進入時程，帶入手術醫囑，手術醫囑便開立完畢。

N(例)均值(分鐘)標準差tP紙質交接單100330．3717．22電子交接單10025．022．69175．2820．000

1.1.2 完成術前準備 在路徑管理中，醫生開立路徑醫囑后，護士會接到術前醫囑的通知，手術醫囑直接關聯術前準備的路徑套餐。如患者皮膚準備、錄入途徑的確認、手術部位的標識、留置針的預留、活動義齒的檢查、過敏史的確認等內容，護士需要逐項確認，在系統中保存后方能進入交接單內容。

1.1.3 生成電子交接單 電子交接單只有在護士術前準備完成保存后才可以生成。術前準備套餐中如有未執行項目，電子交接單則無法生成。在患者列表界面可選擇生成交接單。根據患者的手術種類可做出相應的選擇，從而生成介入手術的電子交接單，系統可實時將交接單中的內容帶入患者的個人信息、診斷信息、擬行手術，用于交接核對。同時從體溫單中帶入最近一次的生命體征等信息，從檢驗結果中帶入傳染病篩查結果信息，從NIS的護理評估中帶入跌倒、壓瘡等高危評估結果信息。實時信息的提取避免了轉抄過程中發生錯誤，同時對術前準備條件進行判斷，從生成到完善交接單內容做到了過程控制，提高了患者信息的準確性，保證了患者信息的安全交接。

1.2 術中閉環

1.2.1 術中安全核查 患者交接后，進入排程后的導管間，手術醫生、護士、技師在手術開始前需要再次確認患者，即安全核查[5]。護士使用PDA掃描患者腕帶[6]，會自動確認患者信息與手術排程自動帶出患者病案號、所屬科室、姓名 、年齡、性別、術式、手術錄入途徑等手術信息是否匹配。護士在確認以上信息的同時需要確認患者是否有過敏史，醫生需要確認手術耗材是否準備，信息核對后，醫生與護士分別錄入員工號密碼，校驗生效后，介入術中安全核查結束，安全核查單保存至電子病歷中。如安全核查單未進行確認保存，手術將無法進行。

1.2.2 術中手術事件管理 術中手術事件是結構化病例的重要數據來源[7]。術中手術事件主要包括患者基本信息：術者、助手、手術護士、巡回護士、技師、麻醉方式、放射劑量數據監測；患者的生命體征；特殊介入檢查及治療如FFR、IVUS、OCT、IABP等結果；靶病變的描述，如參照血管直徑、病變長度、病變程度、術前最小管腔、TIMI血流、病變特征描述、影響范圍、形態、病變是否成角、是否閉塞；術中植入物的管理，通過二維碼掃碼管理，醫生確定支架、球囊釋放部位，護士掃取植入物的二維碼，記錄擴張壓力、擴張時間、擴張次數；如果是導管消融，醫生告知標測位置，護士記錄消融導管消融時間、消融功率等；安置起搏器時，護士記錄心室、心房電極閾值、阻抗、感知等數值；術后病變解釋如殘余狹窄程度、術后最小管腔直徑、術后TIMI血流、被治療部位有無就夾層、被治療有無部位血栓、造影有無并發癥；技術操作備注；分叉病變應用；介入治療結論等。以上手術過程信息需要從不同設備中根據需要實時提取，部分無法提取的數據需要手術監測護士或醫生助理完成記錄。

1.3 術后電子交接單生成

術后電子交接單是科室間信息傳遞的重要途徑，數據來源基于安全核查和手術事件管理。患者手術結束后，手術護士會提交術前安全核查及手術事件記錄，將數據存儲在數據庫，同時護士會生成術后電子交接單。術后電子交接單中必須填寫患者去向，也就是與之交接的科室，患者的基本信息由HIS直接帶入，手術名稱由手術醫生確認后護士輸入。電子交接單會從保存的手術事件中提取相關數據，手術護士對以上信息再次進行確認，無誤后保存提交，生成電子交接單。

2 科室間交接的閉環管理

2.1 從病區到介入手術室的交接

從病區到介入手術室的患者交接過程，通過系統進行交接流程管控。操作者需要先掃描患者腕帶，系統通過掃描腕帶獲取的病案號來實時獲得患者的信息，并顯示給交接操作人進行核對，雙方核對無誤后，掃描各自工牌，完成交接確認。寫紙質交接單和電子交接單前后交接時間比較，交接單花費時間見表1。

2.2 從介入手術室到病區或CCU的交接

術后電子交接單的設計根據SBAR[8]原則設計。S(目前狀況)：患者的科室、姓名、ID、手術名稱等；B(臨床相關資料)：包括手術結束轉科時的生命體征，患者術中的治療，用藥，支架部位，有無并發癥等；A(風險因素)：患者的異常反應，穿刺血管的包扎、出血情況，有無保留置管，各種風險評估等；R(建議)：對檢查結果的處理建議，包括藥物治療，支架治療后的抗栓治療方案，橈動脈的減壓時間，建議CABG的患者術前準備工作等。

3 介入手術過程的閉環管理

3.1 患者手術狀態的顯示

在患者交接過程中，配套實施手術患者顯示屏調動系統，其中在病區、CCU、介入手術室、家屬等候區分別設置了顯示屏，每個區域的屏幕根據使用人群的需要進行內容設計。患者手術狀態是屏幕顯示的重要內容。(1)手術申請提交后，介入手術室工作人員需要進行排程，排程后的手術申請會形成電子列表，分別顯示在病區護士站、導管室控制室、患者家屬等候區等區域。(2)患者進入介入手術室，病區護士與介入護士進行交接，為患者掃腕帶ID，患者手術列表信息顯示為黃色等候狀態。(3)患者進入介入術間，手術醫生、護士、技師三方術前安全核查，手術護士使用PDA掃患者腕帶，PDA界面帶出患者手術申請信息及安全核查表，醫生、護士、技師進行逐項核查，確認無誤后安全核查結束，護士保存安全核查單，患者進入手術狀態[9]。(4)患者術后，手術護士生成交接單保存，患者狀態顯示為紫色手術結束，提示病區護士、患者家屬，患者將返回。

3.2 患者手術時程的監控

介入手術安全交接與手術患者顯示屏調度系統的結合，將患者手術時程的狀態，進行無縫鏈接。手術醫生可以從手術控制間顯示屏中看到自己病區手術申請的列表，正在手術的患者信息，等待患者的信息，病區還有多少位患者沒有交接等。病區或CCU護士站可以隨時獲知介入手術室正在手術的患者是誰，哪位患者將返回病區，哪位患者需要送往介入手術室。介入手術室交接區會顯示當日的總手術例數，各手術的詳細申請信息以及患者的手術狀態。所有的這些數據系統進行提取存儲，科室可以進行質量分析與改進。

4 討論

4.1 建立安全交接閉環管理模式

介入手術患者安全交接的閉環管理是建立在成熟的HIS、NIS、LIS、PACE系統基礎之上，對整個醫療過程進行實時監控與反饋。通過移動終端對手術申請提交、護士處理醫囑、完成患者術前準備、科室間患者的交接、術中安全核查、手術事件記錄等過程進行監測，確保介入手術患者交接形成閉環管理。這種模式將患者交接變成一種工作模式，對交接工作進行了拓展，把術前的準備、術中的安全核查、手術事件等囊括其中，安全交接是一個團隊的安全行動，將患者的安全目標真正落地。

4.2 正確核查患者信息

交接是患者轉換科室必須進行的工作，紙質交接單已經被廣泛應用于臨床，電子交接單是在紙質交接單基礎上的改進。取消固有的交接單，將書面交接過程變成信息化管理，建立數據庫，上一級任務沒有完成，下一項工作則無法開展，整個流程環環相扣，通過交接的流程管理，避免了可能的疏漏環節，確保了患者手術安全。電子交接單數據來源更加準確，避免了書寫轉抄中手工操作的錯誤。將交接前的各項工作按流程的方式進行準備，避免了環節遺漏。

4.3 交接程序設計人性化

將介入手術患者的安全交接設定為一種程序，并根據科室交接的重點進行設計，比如介入手術室關注的是患者是否正確，術前準備是否完善。將手術醫囑、術前準備與患者電子交接單進行綁定，如果沒有處理完手術醫囑，術前準備則無法進行交接單的生成與保存，無法與介入手術室進行交接。在介入手術室交接時，我們需要在科室間確認患者腕帶信息是否與手術申請相匹配。在介入手術室與病區或CCU的交接中，重點關注的是術中各環節，交接內容數據大部分來源于術中手術事件的記錄，同時當病區或CCU的醫生護士需要查看術中患者情況時，交接單可以將他們所關注的問題顯示，有利于患者治療護理的連續性。

4.4 醫護患溝通信息化

電子化的安全交接將患者的手術狀態進行關聯，醫生、護士、患者及家屬可以隨時看到患者的手術狀態，避免了以往口頭交接、書面交接獲得手術狀態途徑的單一性，減少了操作失誤，保存了患者各種狀態的數據記錄，為持續質量改進提供了依據[10]，使得監控環節從單一環節變成醫生、護士、患者家屬共同參與的多個環節，有利于患者安全目標的實現，提高了患者滿意度。

安全交接是介入手術非常重要的環節，用信息化手段可以將質量管理提升到更高的水平，確保患者安全目標固化。安全交接不僅體現在介入手術過程中，而且會涉及患者住院期間的各個環節，相關人員應該不斷去完善工作流程，讓信息化助力臨床醫療護理工作，提高工作效率，保證患者安全[11]。

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[11] 董 軍，劉亞平，周亞春，等.醫院質量管理與持續改進理念與實踐[J]. 中國醫院,2011,15(1)：7-9.

責任編輯：姚 濤

Closed-Loop Management of Safe Handover for Patients Undergoing Interventional Operation/

LIU Hong,DONG Jun,YU Yanyan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):01-04

Objective Through the implementation of safe handover of all aspects of interventional operation, the study aimed to achieve the safety of patients in all aspects of the intervention, and to improve work efficiency. Methods The information system was used on all aspects of interventional operation to guarantee the automatic extraction of the information and the real-time display of dynamic information of patients.Results The accuracy of patient information was ensured through the implementation of electronic transfer sheet, which saved nurse handover time and reduced errors of manual input between departments’ transfer. The real-time display of patient information strengthened the communication with patients’ families, improved the work efficiency and satisfaction.Conclusion The use of closed-loop management of safe handover for patients undergoing interventional operation can improve objectivity and accuracy, avoid information error, and standardize the operation process.

Patients; Handover; Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.01

2016-11-15

劉 洪 董 軍*于艷艷 張麗敏 通信作者：董 軍 泰達國際心血管病醫院 天津 300457

董 軍：泰達國際心血管病醫院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com