3種內膜準備方案對多次胚胎移植失敗患者凍融胚胎移植結局的影響

馬 寧，周 知，涂志華，盧偉英，李海波

(1.海南省婦幼保健院生殖醫學中心，海南 海口 570206；2.海南醫學院第一附屬醫院生殖醫學中心，海南 海口 570102；3.南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心，江蘇 蘇州 215000)

3種內膜準備方案對多次胚胎移植失敗患者凍融胚胎移植結局的影響

馬 寧1，周 知1，涂志華1，盧偉英2，李海波3

(1.海南省婦幼保健院生殖醫學中心，海南 海口 570206；2.海南醫學院第一附屬醫院生殖醫學中心，海南 海口 570102；3.南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心，江蘇 蘇州 215000)

目的 分析自然周期、激素替代周期與降調節后激素替代周期內膜準備方案對多次胚胎移植失敗患者凍融胚胎移植結局的影響。方法 選取海南省婦幼保健院生殖醫學中心與南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心在2015年12月至2016年12月期間收治的、符合納入標準的多次胚胎移植失敗患者130例，根據內膜準備方案的不同，分為自然組(n=51)、替代組(n=32)、降調節組(n=47)。對樣本做回顧性分析并對比患者年齡、解凍胚胎數、不孕年限、移植胚胎數、轉化日內膜厚度、雌二醇水平等一般臨床資料。在自然周期以及凍融胚胎移植中，對比三組轉化日子宮內膜形態，記錄并比較三組胚胎著床、早期流產等妊娠結局情況。結果 三組患者年齡、解凍胚胎數、不孕年限、移植胚胎數、轉化日內膜厚度、雌二醇水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。自然組在自然周期以及凍融胚胎移植中，子宮內膜形態均優于替代組和降調節組(χ2值分別為11.99、14.88，均P<0.05)。降調節組的妊娠率、胚胎著床率達53.19%(25/47)、61.70%(29/47)，均顯著高于替代組和自然組(χ2值分別為9.80、11.80，均P<0.05)，但三組早期流產率無明顯差異(χ2=3.51，P>0.05)。結論 降調節后激素替代周期能夠有效提高多次胚胎移植失敗患者的妊娠率和胚胎著床率。對于子宮內膜形態有缺陷或狀態欠佳的患者，選擇降調節后激素替代周期為佳。

胚胎移植失敗；凍融胚胎移植；激素替代周期；內膜形態

隨著醫學科學技術的發展，體外受精聯合胚胎移植技術(invitrofertilization，IVF)為不育、輸卵管阻塞、免疫性不孕等患者帶來福音。凍融胚胎移植技術是IVF不可或缺的治療方法之一，可有效的提高胚胎移植失敗患者的妊娠率和安全性，但依然存在多次胚胎移植失敗患者[1]。為了尋找較合適的多次胚胎移植失敗患者的內膜準備方案，我們選擇了在2014年12月至2016年12月期間海南省婦幼保健院生殖醫學中心與南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心收治的、符合納入標準的130例多次胚胎移植失敗患者，應用自然周期、激素替代周期與降調節后激素替代周期三種不同準備方案，現報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取海南省婦幼保健院生殖醫學中心與南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心2014年12月至2016年12月收治的130例多次胚胎移植失敗患者，其中，年齡24～38歲，平均年齡在(27.92±9.84)歲；胚胎移植次數為2～7次，平均次數為(4±2)次；所有患者處于非贈卵周期，血清卵泡刺激素(fFollicle-stimulating hormone，FSH)含量在12U/L以下[2]；所有患者均有剩余的冷凍胚胎，無染色體、子宮結構異常。納入標準：①符合臨床診斷胚胎移植失敗，有明確的出入院記錄、門診隨診記錄；②無染色體異常疾病，無子宮結構異常等；③年齡不低于18周歲，既往無精神病、神經病史；④接受海南省婦幼保健院生殖醫學中心與南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心行凍融胚胎移植技術，對本研究有深入了解，且患者具有較好的依從性。

1.2方法

1.2.1資料整理方法

所有患者的住院病案記錄、身份信息、隨訪信息、門診隨診資料均由海南省婦幼保健院生殖醫學中心與南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心經嚴格培訓的4名錄入員進行錄入工作，分別整理、交叉核對。

1.2.2自然組處理方法

①月經11～12天時，行B超進行監測；②當血清黃體生成素含量大于20U/L時[3]，排卵后，服用達芙通(20mg，po，bid)，于第四天行凍融胚胎移植技術；③若患者妊娠，則于孕8周時減藥，孕9周時停藥。

1.2.3替代組處理方法

①月經2～5天時，服用補佳樂(3mg，po，bid)，根據患者的體質指數(body mass index，BMI)以及既往內膜情況，適當調整藥物用量；②服藥12天后行超聲檢查；③若子宮內膜厚度≥8mm，囑患者服用達芙通(用量、用法同自然組)以及雪諾酮(90mg，po，qd)；③當子宮內膜為分泌期時，行凍融胚胎移植術；④若患者妊娠，則于孕9周時減藥，孕10周時停藥。

1.2.4降調節組處理方法

月經2～3天時，注射促性腺激素釋放激素激動劑(Gonadotropin releasing hormone，GnRH-a)1.87mg，18～20天后檢測血清FSH、黃體生成素、雌二醇水平。其余補佳樂、達芙通、雪諾酮的用法用量同替代組。

1.2.5子宮內膜形態分型

A型：三線型，外層以及中央強回聲線，外層和宮腔中線弱回聲或為暗區；B型：中等強度回聲，均一，中線回聲斷斷續續，不清；C型：回聲強，無中線回聲[4]。

1.3研究指標

①一般臨床資料：對比三組患者年齡、解凍胚胎數、不孕年限、移植胚胎數、轉化日內膜厚度、雌二醇水平等；②子宮內膜形態：對比三組在自然周期以及凍融胚胎移植中，轉化日子宮內膜形態；③妊娠結局：記錄并比較三組妊娠率、胚胎著床、早期流產等結局情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件。采用F檢驗計算年齡、解凍胚胎數、不孕年限、移植胚胎數等正態分布資料的平均值的差異程度；采用χ2檢驗來計算妊娠率、胚胎著床、早期流產等的構成比的差異程度，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1一般臨床資料比較

三組患者年齡、解凍胚胎數、不孕年限、移植胚胎數、轉化日內膜厚度、雌二醇水平差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2子宮內膜形態比較

自然組在自然周期以及凍融胚胎移植中，子宮內膜形態均優于替代組和降調節組(均P<0.05)，見表2。

表1 一般臨床資料比較

表2 子宮內膜形態比較[n(%)]

2.3妊娠結局比較

降調節組的妊娠率、胚胎著床率達53.19%(25/47)、61.70%(29/47)，均顯著高于替代組和自然組(均P<0.05)，但三組早期流產率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 妊娠結局比較[n(%)]

Table 3 Comparison of pregnancy outcomes[n(%)]

組別例數(n)妊娠次數胚胎著床數早期流產數自然組5112(23.53)14(27.45)1(1.96)替代組3215(46.88)13(40.63)3(9.38)降調節組4725(53.19)29(61.70)1(2.13)χ29.8011.813.51P0.01<0.010.17

3討論

3.1凍融胚胎移植技術內膜準備方案研究進展

應用IVF治療時，促排卵技術常導致多個的卵細胞排出，可形成多個胚胎，凍融胚胎移植技術不僅可以將移植后剩余胚胎冷凍，而且可以在妊娠失敗者月經后某個特定時點，蘇醒已冷凍的胚胎，植入子宮，為IVF不可或缺的重要方法之一[5]。臨床研究發現，應用冷凍技術保存已培養的胚胎可以使胚胎移植失敗患者獲得再次妊娠的可能，并提高IVF的累及妊娠率，減輕家庭經濟負擔[6]。目前，凍融胚胎移植技術常采用的內膜準備方案有如下幾種：①自然周期；②激素替代周期或促排卵周期；③降調節后激素替代周期等。自然周期內膜準備方案常用于月經周期規律、排卵正常的患者，為一種經濟、有效的方法[7]。排卵障礙、內膜薄患者選擇激素替代周期或促排卵周期內膜準備方案為佳[8]。臨床研究發現，選擇合適的內膜準備方案可提高凍融胚胎移植技術的成功率，降低家庭經濟負擔、減少醫療資源浪費具有重要意義[9]。臨床對于多次胚胎移植失敗患者的內膜準備方案相關報道較少，闡述情況各有不同，內膜準備方案仍需進一步探討。

3.2患者一般情況與妊娠結局

海南省婦幼保健院生殖醫學中心與南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心選取了130例多次胚胎移植失敗患者，經海南省婦幼保健院生殖醫學中心與南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心倫理委員會批準，結合臨床實際情況，選擇較合適的治療方案于130例患者，以探討自然周期、激素替代周期與降調節后激素替代周期內膜準備方案對多次胚胎移植失敗患者凍融胚胎移植結局的影響。本研究發現，應用三種不同的子宮內膜準備方案，患者解凍胚胎數、移植胚胎數、轉化日內膜厚度、雌二醇水平、移植優胚胎數等均無明顯差異(均P>0.05)。胚胎的移植取決于胚胎的質量以及子宮內膜的容受性，在受精卵發育第4天時允許胚胎著床，但自然排卵時，難以觀察著床情況，導致凍融胚胎移植技術的妊娠率較低[10]。相關研究表明，通過降調節垂體后，聯用雌激素可促進子宮內膜與胚胎發育，且可能與年齡有關，<35歲者，自然周期凍融胚胎移植成功率略高，≥35歲者，激素替代周期凍融胚胎移植成功率略高[11]。另有研究表明，垂體降調節后，聯用外源性甾體類激素的妊娠率較單一應用外源性甾體類激素高。本研究發現，降調節后激素替代周期內膜準備方案的妊娠率、胚胎著床率可達53.19%(25/47)、61.70%(29/47)，均高于其余兩種方案(均P<0.01)，但早期流產率無明顯差異(P<0.05)。說明垂體降調節后，受體內雌激素正反饋水平的影響較小，對胚胎著床有利，提高患者的妊娠率及胚胎著床率。

3.3子宮內膜形態與妊娠結局

相關研究表明，轉化日內膜三線征與妊娠率、胚胎著床率、早期流產率呈正相關關系[12]。本研究顯示，自然組在自然周期以及凍融胚胎移植中，子宮內膜形態均優于替代組和降調節組(均P<0.05)，降調節組的子宮內膜形態最差。說明，降調節后激素替代周期內膜準備方案適用于子宮內膜形態欠佳患者，可能是其垂體與子宮內膜均存在GnRH受體，增加患者子宮內膜的容受性，但相關機制需進一步研究。

綜上所述，降調節后激素替代周期能夠有效提高多次胚胎移植失敗患者的妊娠率和胚胎著床率。對于子宮內膜形態有缺陷或狀態欠佳的患者，選擇降調節后激素替代周期為佳。

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[專業責任編輯：呂淑蘭]

Effects of three kinds of endometrial preparation on outcomes of frozen thawed embryo transfer in patients with multiple embryo transfer failure

MA Ning1, ZHOU Zhi1, TU Zhi-hua1, LU Wei-ying2, LI Hai-bo3

(1.ReproductiveMedicineCenter,HainanMaternalandChildHealthCareHospital,HainanHaikou570206,China2.ReproductiveMedicineCenter,FirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,HainanHaikou570102,China;3.DepartmentofReproductionandGenetics,SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,JiangsuSuzhou215000,China)

Objective To explore the effects of natural cycle, hormone replacement cycle and down regulated hormone replacement cycle on outcome of frozen thawed embryo transfer in patients with multiple embryo transfer failure. Methods Altogether 130 patients with multiple embryo transfer failure meeting inclusion criteria and hospitalized in reproduction medicine center in Hainan Maternal and Child Health Care Hospital and department of reproduction and genetics in Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from December 2015 to December 2016 were selected and divided into natural group (n=51), replacement group (n=32) and down regulation group (n=47) according to different endometrial preparation program. Retrospective analysis was made on samples and general clinical data of patients such as age, number of thawed embryos, infertility duration, number of embryos transferred, endometrial thickness on day of conversion and level of estradiol were analyzed and compared. In natural cycle and during frozen thawed embryo transfer, endometrial morphology on day of conversion was compared among three groups and pregnancy outcomes such as embryo implantation and early abortion of patients in three groups were recorded. Results There was no significant difference in age, number of thawed embryos, infertility duration, number of embryos transferred, endometrial thickness on day of conversion and estradiol level of patients in three groups (allP>0.05). Endometrial morphology in natural group in natural cycle and during frozen thawed embryo transplantation was better than that in replacement group and down regulation group (χ2value was 11.99 and 14.88, respectively, bothP<0.05). Pregnancy rate and implantation rate in down regulation group were 53.19% (25/47) and 61.70% (29/47), respectively, which were significantly higher than those in replacement group and natural group (χ2value was 9.80 and 11.80, respectively, bothP<0.05), but early abortion rate in three groups had no significant difference (χ2=3.51,P>0.05). Conclusion Pregnancy rate and embryo implantation rate of patients with multiple embryo transfer failure could be effectively improved by hormone replacement cycle after down regulation. For patients with endometrial defects or poor status, hormone replacement cycle after down regulation is preferred.

embryo transfer failure; frozen thawed embryo transfer; hormone replacement cycle; endometrial morphology

2017-01-18

江蘇省臨床醫學科技專項資助項目(編號：BL2013019)，蘇州市臨床醫學中心資助項目(編號：Szzx201505)

馬 寧(1982-)，女，主治醫師，碩士研究生，主要從事生殖內分泌方面的研究。

李海波，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.025

R321-33

A

1673-5293(2017)05-0562-03