機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌的可行性研究

馬 芮，馬佳佳，李 娜，周福興，劉海霞，羅天愛，孫小霞，陳必良

(第四軍醫大學西京醫院婦產科，陜西 西安 710032)

機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌的可行性研究

馬 芮，馬佳佳，李 娜，周福興，劉海霞，羅天愛，孫小霞，陳必良

(第四軍醫大學西京醫院婦產科，陜西 西安 710032)

目的 探究機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌的安全性和可行性。方法 選取2013年3月至2015年6月在西京醫院接受機器人宮頸癌根治術的101例FIGO分期為ⅠB2～ⅡB期的宮頸癌患者的臨床資料。根據術前放化療與否，將納入病例分為兩組：術前接受過同步放化療的51例宮頸癌患者為觀察組；術前未接受過輔助治療的50例宮頸癌患者為對照組。兩組患者均行機器人宮頸癌根治術。分析比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、術中術后并發癥、術后病理資料和術后補充放化療及復發生存等情況。統計分析觀察組術前放化療的臨床療效。結果 兩組患者在年齡、BMI方面、盆腔手術史和病理分期方面，差別無統計學意義(t值分別為-0.48、0.44，χ2值分別為0.01、4.20；均P>0.05)。觀察組術中清掃的淋巴結個數較對照組少，差別有統計學意義(Z=-4.04，P<0.001)。兩組的平均手術時間、平均術中出血量、平均術后住院時間、平均術后最高體溫、平均術后通氣時間和平均術后留置尿管時間均無明顯差異(Z值分別為-1.20、-0.71、-1.40、-0.77、-0.72、-0.53，P>0.05)。兩組患者術中、術后并發癥的發生率無明顯差異(P=0.72)。觀察組51例患者術前接受同步放化療，術前放化療的總有效率為76.47%(39/51)，其中CR率為23.53%(12/51)，PR率為52.94%(27/51)。觀察組和對照組的宮頸間質浸潤深度陽性率分別為29.41%和94.00%、淋巴結轉移陽性率分別為9.80%和28.00%、淋巴脈管浸潤陽性率分別為1.96%和14.00%，差別有統計學意義(χ2分別為44.43、5.47，均P<0.05)。觀察組和對照組術后接受補充放化療的患者分別為20例和47例，差別有統計學意義(χ2=78.32，P<0.001)。在隨訪期內，觀察組有50例患者存活，對照組有47例患者存活。兩組患者的3年生存率分別為98.00%和92.80%，差別無統計學意義(χ2=1.16，P=0.28)。結論 機器人宮頸癌根治術用于治療放化療后局部晚期宮頸癌患者是安全可行的。該結論仍需大樣本臨床試驗來證實。

機器人手術；宮頸癌根治術；局部晚期宮頸癌；術前放化療

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅婦女的健康。由于定期婦科檢查和宮頸癌篩查的普及率較低，多數患者發現時期別較晚。局部晚期宮頸癌廣義上是指：宮頸癌國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期ⅠB2～ⅠVA期的宮頸癌；狹義上是指局部腫瘤最大直徑≥4cm的早期宮頸癌(即IB2和IIA2期宮頸癌)。自1999年起，同步放化療被認為是局部晚期宮頸癌的標準治療方法，被廣泛應用于治療局部晚期宮頸癌患者；但其5年總生存率一直都維持在70%左右，并沒有明顯增高。近年來，術前放化療逐步應用于臨床。有研究報道了放化療后行根治性子宮切除治療局部晚期宮頸癌患者的臨床病例，結果顯示其無瘤生存率和總生存率均獲益[1-3]。機器人手術系統是新一代的微創智能手術系統。自2005年被批準應用于婦科手術領域以來，機器人手術在婦科腫瘤中的應用得到了迅速發展。達芬奇機器人手術系統適用于需要復雜手術操作的宮頸癌根治術。但有研究表明，對于放化療后的局部晚期宮頸癌患者，其宮旁組織發生纖維化、盆腔內纖維增生使組織粘連。這在一定程度上不利于組織的解剖分離，增加了手術的難度[4]。目前，關于機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌的可行性研究相對較少。因此，本研究通過分析術前放化療聯合機器人宮頸癌根治術治療局部晚期宮頸癌的臨床療效及其預后情況，來探究機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌的安全性和可行性。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年3月至2015年6月于西京醫院婦產科行機器人宮頸癌根治術的ⅠB2～ⅡB期宮頸癌患者。觀察組為術前接受過同步放化療的ⅠB2～ⅡB期宮頸癌患者；對照組為術前未接受過輔助治療的ⅠB2～ⅡB期宮頸癌患者。

1.2方法

1.2.1術前放化療

全盆腔照射25次，2Gy/d，共計50Gy；同期行順鉑單藥化療或順鉑+紫杉醇聯合化療。放療期間每周進行療效評估。由兩名副主任或以上醫師行婦科檢查并結合影像學資料，進行臨床評估。評價標準參照世界衛生組織(World health organization，WHO)的實體瘤治療評價標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)。分為完全緩解(complete response，CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(partial response，PR)：腫瘤病灶長徑總和縮小≥30%；疾病進展(progressive disease，PD)：腫瘤病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶；疾病穩定(stable disease，SD)：腫瘤病灶長徑總和縮小未達到PR或增加未達到PD。 由兩名副高以上醫師進行評估，當患者完全緩解或腫瘤體積縮小時，行機器人宮頸癌根治術。手術時間為放化療后2～6周。

1.2.2手術適應癥

包括：①宮頸癌病理診斷明確；②心肺功能良好可耐受手術；③無肝腎等重要臟器疾?。虎軣o其他手術禁忌癥。

1.2.3手術禁忌癥

包括：①有嚴重內科疾病者；②不能耐受人工氣腹或頭低臀高位者；③大的腹疝及膈疝；④急性彌漫性腹膜炎。

1.2.4術式及術后處理

兩組患者均行機器人輔助下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃±腹主動脈旁淋巴結清掃術。兩組患者術后病理如有以上任意一個高危病理因素者(盆腹腔淋巴結陽性、宮旁侵犯、手術切緣陽性或淋巴脈管間隙浸潤、宮頸深間質浸潤≥0.5cm)，術后需行補充放療和(或)化療。

1.2.5觀察指標

①患者基本信息：年齡、體質指數(body mass index，BMI)、有無盆腹部手術史、臨床分期、觀察組接受放化療后腫瘤體積變化情況；②術中指標：手術時間、術中出血量、術中是否輸血、術中并發癥、是否中轉開腹；③術后指標：術后住院時間、術后病理結果、術后最高體溫、術后胃腸及膀胱功能恢復情況、術后并發癥情況、術后輔助治療情況及生存復發情況；④術后病理：宮頸間質浸潤深度、淋巴脈管間隙浸潤、陰道切緣、宮旁浸潤、盆腔淋巴結轉移等。

1.2.6隨訪

治療后對患者進行隨訪。隨訪以門診隨訪和電話隨訪為主。隨訪內容包括婦科檢查、盆腔B超、鱗狀細胞相關抗原、宮頸細胞學檢查、腹部B超、術后并發癥等情況。所有患者隨訪時間截止2016年12月7日。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數、最大值和最小值表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法。用Kaplan-Meier法計算生存率，用log-rank檢驗比較兩組間生存率。規定P<0.05差別有統計學意義。

2結果

2.1患者一般臨床資料

本研究共納入了FIGO分期為ⅠB2～ⅡB期的宮頸癌患者101例，所有患者均接受了機器人輔助下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結清掃術。術前接受過放化療的患者為觀察組，共有51例；術前未接受放化療的患者為對照組，共有50例。兩組患者的基本臨床資料如表1。由表1可知，兩組在年齡、BMI、盆腹腔手術史和病理類型方面，差別無統計學意義(P>0.05)。兩組在臨床分期上存在差異：觀察組中ⅡB期患者占25.49%，對照組中無ⅡB期患者，觀察組患者的期別較對照組晚(P<0.001)。觀察組接受術前放化療后，12例CR患者，27例PR患者，SD患者12例，無PD患者。術前同步放化療的總有效率為76.47%(39/51)，其中CR率為23.53%(12/51)，PR率為52.94%(27/51)。

2.2兩組患者術中、術后臨床資料

所有手術均順利完成，無一例中轉開腹，均無需術中輸血。兩組在手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后通氣時間、術后留置尿管時間、術后最高體溫和術后住院時間方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組術中清掃的淋巴結個數多于觀察組，差別有統計學意義(P<0.001)，見表2。

項目觀察組(n=51)對照組(n=50)t/χ2P年齡(歲)46.37±8.4147.20±8.97-0.480.63BMI(kg/m2)22.8±3.4122.51±2.860.440.66FIGO分期16.87<0.001 ⅠB219(37.25)33(66.00) ⅡA219(37.25)17(34.00) ⅡB13(25.49)0病理類型4.200.09* 鱗癌50(98.04)45(90.00) 腺癌04(8.00) 其他1(1.96)1(2.00)盆腹腔手術史24(47.06)23(46.00)0.010.92

注：*P值為Fisher確切概率法所得。

Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative clinical data between two ±S,n(%)]

注：#P為值為Mann-WhitneyU檢驗。

2.3兩組術中、術后并發癥

兩組患者手術均順利完成，術中均未出現血管、膀胱、輸尿管、腸道等損傷，無術中大出血發生。觀察組有1例患者術后殘端愈合不良，經內科治療后好轉；2例患者術后出現腎積水。對照組有2例患者術后有下肢靜脈血栓形成，1例患者經內科治療后血栓消失；還有2例患者術后出現腎積水，其中1例行雙腎“J”管置入。兩組患者的并發癥的發生率也無明顯差異(P=0.72)。

2.4.兩組患者術后病理情況比較

兩組患者術后陰道切緣均為陰性。觀察組宮頸間質浸潤深度≥0.5cm的病例有15例(29.41%)，對照組有47例(94.00%)，差別有統計學意義(P<0.001)；觀察組患者均無宮旁浸潤，對照組有3例(6.00%)患者有宮旁浸潤，差別無統計學意義(P=0.12)；觀察組有1例(1.96%)患者出現淋巴脈管浸潤，對照組有7例(14.00%)淋巴脈管浸潤，差別有統計學意義(P=0.03)；觀察組有5例(9.80%)有淋巴結轉移，對照組有14例(28.00%)出現淋巴結轉移，差別有統計學意義(P=0.02)，見表3。

2.5兩組患者術后輔助治療情況

本研究納入的101例局部晚期宮頸癌患者中，有67例需術后補充放化療。其中，觀察組有18例患者術后接受了補充化療，2例接受了補充放化療；對照組有2例患者術后接受了補充放療，4例接受補充化療，41例接受補充放化療。兩組在術后輔助治療方面的差別有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表3 兩組術后病理資料[n(%)]

Table 3 Pathologic data of patients in two groups[n(%)]

項目觀察組(n=51)對照組(n=50)χ2P宮頸間質浸潤深度44.43<0.001 <0.5cm36(70.59)3(6.00) ≥0.5cm15(29.41)47(94.00)宮旁浸潤0.12* 陽性03(6.00) 陰性51(100.00)47(94.00)脈管浸潤0.03* 陽性1(1.96)7(14.00) 陰性50(98.04)43(86.00)盆腔淋巴結轉移5.470.02 陽性5(9.80)14(28.00) 陰性46(90.20)36(72.00)切緣陽性00-

注：*P值為Fisher確切概率法所得。

2.6隨訪情況

截止2016年12月7日，本研究共隨訪到92例患者。其中共失訪9例，失訪率為9.78%。觀察組5例患者失訪，對照組4例患者失訪。觀察組和對照組的平均隨訪時間分別為31.50(17～44)月和28.50(17～44)月。在隨訪期內，觀察組有5例患者復發，其中1例患者于術后16個月死于復發。對照組有7例復發，其中1例因術后未按要求追加放療于術后23個月死于復發，2例患者分別于術后15個月、21個月死于復發。兩組患者的復發率無明顯差異(P=0.73)。兩組患者的死亡率也無明顯差異(P=0.36)。在隨訪期內，觀察組有50例患者存活，對照組有47例患者存活。觀察組和對照組的3年總生存率分別為98.00%和92.80%，差別無統計學意義(P=0.28)。

表4 兩組術后隨訪結果[n(%)]

Table 4 Follow-up results of patients in two groups[n(%)]

項目觀察組(n=51)對照組(n=50)χ2P隨訪時間(月)31.50(17～44)28.50(17～44)隨訪情況 失訪5(9.80)4(8.00) 隨訪46(90.20)46(92.00) 復發6(11.76)7(14.00)0.110.73 死亡1(1.96)3(6.00)0.36*3年生存率(%)98.0092.801.160.28術后輔助治療78.32<0.001* 無31(60.78)3(6.00) 放療02(4.00) 化療18(35.29)4(8.00) 放化療2(3.92)41(82.00)

注：*P值為Fisher確切概率法所得。

3討論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于乳腺癌，是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤。早期宮頸癌以手術為主，宮頸癌根治術是其主要術式。局部晚期宮頸癌是一類具有高危因素的宮頸癌，易復發和轉移，5年生存率低。同步放化療是局部晚期宮頸癌的標準治療方法，但其療效并不十分理想。因此，局部晚期宮頸癌的治療一直是國內外專家關注的熱點。近年來，國內外專家著眼于探索放療、化療聯合手術治療的綜合療法用于局部晚期宮頸癌患者的臨床療效。最近一項研究探討了術前放化療聯合開腹宮頸癌根治術治療局部晚期宮頸癌患者的臨床療效，其結果表明術前放化療聯合開腹宮頸癌根治術治療局部晚期宮頸癌是安全可行的[5]。

達芬奇機器人手術系統是近年發展起來的新一代的微創智能手術系統。其高清三維立體圖像可以更清楚直觀的顯示患者體腔內精細的解剖結構；其可轉腕操作臂更有利于術者在狹小空間進行分離解剖操作；其人手除顫系統和人工力學設計可以減少手術操作過程中非技術性失誤發生的概率。機器人手術系統的這些優勢更有利于手術醫生在盆腔這種狹窄解剖空間進行手術操作，也更利于手術醫生對放化療后的組織進行手術操作。最近的一項Meta分析表明：對于早期宮頸癌患者，機器人根治性子宮切除優于開腹手術，其術中出血少、術中并發癥發生率低、中轉開腹率低、住院時間短[6-7]。此外，有研究比較了開腹和機器人手術用于新輔助化療后局部晚期宮頸癌患者的臨床療效。其結果表明：兩者的圍手術期指標和腫瘤結局相似[8-9]。

3.1觀察組患者放化療敏感性及兩組患者病理情況比較

本研究中有51例患者行術前放化療，其中12例患者完全緩解，27例患者部分緩解，總體有效率達76.47%。結果表明術前放化療縮小了局部晚期宮頸癌患者的局部腫瘤病灶體積，降低了其手術的期別，給更多的局部晚期宮頸癌患者帶來了手術機會。此外，盆腔淋巴結的轉移與否、間質浸潤深度等是影響宮頸癌預后的重要因素。有研究表明，術前放化療可降低盆腔淋巴結的轉移[10]。本研究表3比較了兩組患者術后病理診斷的結果，觀察組的宮頸間質浸潤深度、脈管浸潤陽性率和淋巴結轉移陽性率均低于對照組(P<0.05)。這表明術前放化療或可改善宮頸癌患者的預后。 所以對于局部晚期宮頸癌，可采用放療、化療聯合機器人宮頸癌根治術的綜合治療方法。

3.2兩組患者術中、術后情況比較

有研究認為：術前放化療會使宮旁組織纖維化、盆腔內纖維增生、組織粘連。這不僅增加了手術難度，還有可能會增加治療相關的并發癥[4]。本研究比較了機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌患者和非放化療后局部晚期宮頸癌患者的臨床療效。由表1、2可知，雖然觀察組較對照組的期別晚，但兩組在手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后通氣時間、術后留置尿管時間、術后最高體溫和術后住院時間方面均無明顯差別(P>0.05)；觀察組切除的淋巴結個數較對照組少(P<0.05)；兩組的術中和術后并發癥發生率也無明顯差異(P=0.72)。由此可知，術前放化療并未使手術時間、手術相關損傷和術后患者的恢復時間增加。至少對于本研究中的機器人宮頸癌根治術來說，術前放化療并未增加手術相關的損傷和并發癥。由此說明，機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌是安全可行的。本研究結果與最近Gallotta等[11]進行的一項前瞻性的Ⅱ期臨床試驗的結果一致。

本研究還比較了機器人宮頸癌根治術用于放化療后和非放化療后局部晚期宮頸癌的術后輔助治療情況。觀察組術后有20例患者接受補充放化療治療，對照組術后有47例患者接受補充放化療，兩組間的差別有統計學意義(P<0.05)。由此可知術前放化療聯合機器人宮頸癌根治術能使一部分患者免于術后補充放化療。

3.3兩組患者術后隨訪情況

在隨訪期內，觀察組患者的腫瘤復發率為11.76%，總死亡率為1.96%；對照組患者的腫瘤復發率為14.00%，總死亡率為6.00%；差別均無統計學意義(P>0.05)。由表4可知，觀察組和對照組的3年總生存率分別為98.00%和92.80%，差別無統計學意義(P=0.28)。雖然如此，本研究術前放化療聯合機器人手術治療組的復發率為11.76%，這與之前文獻報道的結果一致[8]?？紤]到隨訪時間尚短，該結果仍需進一步的隨機對照研究來證實。

綜上所述，對于局部晚期宮頸癌，可采用放療、化療聯合機器人宮頸癌根治術的綜合治療方法。機器人宮頸癌根治術用于放化療后局部晚期宮頸癌是安全可行的。但該結果仍需大樣本的臨床研究來證明。

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[專業責任編輯： 安瑞芳]

Feasibility study of robot-assisted radical hysterectomy in locally advanced cervical cancer after chemoradiotherapy

MA Rui, MA Jia-jia, LI Na, ZHOU Fu-xing, LIU Hai-xia, LUO Tian-ai, SUN Xiao-xia, CHEN Bi-liang

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To explore the security and feasibility of robot-assisted radical hysterectomy (RRH) in patients with locally advanced cervical cancer (LACC) after chemoradiotherapy. Methods The clinical data of 101 LACC patients stagedⅠB2-ⅡB by International Federation of Gynecology and Obstetrics receiving RRH at Xijing Hospital of Fourth Military Medical University during March 2013 and June 2015 were selected. According to whether treated with preoperative chemoradiotherapy, they were divided into two groups. Totally 51 patients with preoperative chemoradiotherapy were divided into observation group, while 50 patients without receiving any adjuvant therapy before operation were divided into control group. RRH was performed for all patients. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, intraoperative and postoperative complications, postoperative pathologic data, postoperative complementary chemoradiotherapy and recurrence survival were analyzed and compared between two groups. The clinical efficacy of preoperative chemoradiotherapy in the observation group was analyzed statistically. Results There was no significant difference in age, BMI, pelvic surgery history and pathological staging between two groups (tvalue was -0.48 and 0.44,χ2value was 0.01 and 4.20, respectively, allP>0.05). The number of lymph nodes dissected during operation in the observation group was less than that in the control group, and the difference was statistically significant (Z=-4.04,P<0.001). There was no significant difference in mean operative time, mean intraoperative blood loss, mean postoperative hospital stay, mean postoperative highest temperature of patients, mean postoperative ventilation time and mean postoperative catheter indwelling time (Zvalue was -1.20, -0.71, -1.40, -0.77, -0.72 and -0.53, respectively, allP>0.05). There was no significant difference in incidence of intraoperative and postoperative complications between two groups (P=0.72*). The total effective rate of preoperative chemoradiotherapy was 76.47% (39/51), including 23.53% in CR rate (12/51) and 52.94% in PR rate (27/51). The positive rates of cervical interstitial infiltration in the observation group and the control group were 29.41% and 94.00%, respectively. The positive rates of lymph node metastasis were 9.80% and 28.00%, respectively. The positive rates of lymphatic vessel infiltration were 1.96% and 14.00%, respectively. The differences were statistically significant (χ2value was 44.43 and 5.47, respectively, bothP<0.05). The number of patients accepting postoperative complementary chemoradiotherapy in the observation group and the control group were 20 and 47, respectively with significant difference (χ2=78.32,P<0.001). During the follow-up period, there were 50 patients survived in the observation group, while in control group there were 47 survived patients. The three-year survival rates of two groups were 98.00% and 92.80%, respectively. The difference was not statistically significant (χ2=1.16,P=0.28). Conclusion RRH in treatment of LACC is safe and feasible. The conclusion still needs a large sample of clinical trials to confirm.

robot-assisted surgery; radical hysterectomy; locally advanced cervical cancer (LACC); preoperative chemoradiotherapy

2017-03-05

西京醫院臨床高新技術基金資助項目(XJGX13LZ04)

馬 芮(1991-)，女，在讀研究生，主要從事婦科腫瘤研究。

陳必良，主任醫師

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.004

R711.7

A

1673-5293(2017)05-0498-04