云南省少數民族地區子宮頸癌篩查方式探討

安紅梅，鄧繼紅，張 雯

(云南省昆明市婦幼保健院婦科，云南 昆明 650031)

云南省少數民族地區子宮頸癌篩查方式探討

安紅梅，鄧繼紅，張 雯

(云南省昆明市婦幼保健院婦科，云南 昆明 650031)

少數民族地區；陰道鏡；子宮頸癌；篩查

在云南少數民族地區，由于經濟基礎及意識形態的特殊性，進行常規子宮頸癌一線篩查人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)和液基薄層細胞(thinprep cytology test，TCT)還難以實現，因此需要采用其他篩查方式作為補充，本文探討了陰道鏡在本地區作為一線篩查方案的實用價值，為減少云南省子宮頸癌的發病率和死亡率提供一定的基線資料。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2010年至2015年就診于昆明市婦幼保健院宮頸疾病診治中心的患者共18 200例，年齡18～60歲。納入和排除標準參照美國陰道鏡和宮頸病理協會2013版，按照有1年以上性生活史，2周內未進行婦科檢查，無子宮切除史，無骨盆區域放化療史，3個月內未進行宮頸活檢和治療，非經期、孕期、產后半年內或絕經超過5年，陰道鏡檢查充分進行選擇。在知情同意基礎上進行宮頸癌的機會性篩查，隨機分為HPV組，TCT組，HPV+TCT組，陰道鏡組。昆明市婦幼保健院負責昆明十四縣區的公共衛生工作，負責各縣級及縣級以下醫療機構相關疾病的轉診，本文所收集的病例均為各級地州醫療機構不同病因轉診而來。

1.2方法

1.2.1 HPV-DNA采用第二代雜交捕獲

第二代雜交捕獲(hybrid capture-2，HC-Ⅱ)法，嚴格按照試劑盒說明進行。共檢測13個高危HPV基因型，包括HPVl6，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68。病毒載量大于1RLU/CO為陽性。

1.2.2 TCT按照TBS分類標準

由兩名主任醫師進行閱片，子宮頸細胞學檢查陽性包括未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells uncertain significance，ASCUS)、不除外高級別病變的不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells-high，ASC -H)、低度鱗狀上皮內瘤變(low squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鱗狀上皮內瘤變(high squamous intraepithelial lesion，HSIL)、非典型腺細胞(atypical glandular cell，AGC)及子宮頸浸潤癌。HPV和(或)TCT陽性轉陰道鏡進行宮頸多點活檢和宮頸管搔刮(endocervical curettage，ECC)。陰道鏡組可疑者直接進行宮頸活檢，陰道鏡不滿意者進行ECC，病理診斷分為：子宮頸正常或炎癥、LSIL 、HSIL和癌變(包括微浸潤癌和浸潤癌)。

1.2.3陰道鏡檢查

應用飛利浦金科威公司生產的電子陰道鏡SLC-3000，由2位高年資陰道鏡專科醫師進行陰道鏡檢查，均有5年以上工作經驗，應用2011年版陰道鏡術語進行陰道鏡診斷。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學處理。陰道鏡診斷與病理診斷的一致性分析采用完全符合率評價；以敏感度、特異度、陽性和陰性預測值、假陽和假陰性率等評價診斷的真實性及預測性價值。不同組間、病變級別間符合率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學差異。

2結果

2.1一般資料分析

入選患者年齡18～60歲，其中，少數民族11 775人(64.70%)，分別以彝族、苗族、回族、傣族、納西族為主，漢族6 425人(35.30%)。家庭收入1～3萬者4 775例()，3～5萬者7 744例(42.55%)，文化程度為小學及以下者占49.30%，見表1。

表1 宮頸癌篩查病例基本資料

Table 1 Basic data of cases receiving cervical cancer screening

2.2各年齡段轉化區類型

表2 各年齡段轉化區類型[n(%)]

Table 2 Types of transformation zone in each age group [n(%)]

2.3各種篩查方案檢出情況

HPV陽性檢出率16.79%(815/4 853)，TCT陽性檢出率4.25%(136/3 200)，HPV聯合TCT陽性檢出率為21.00%(882/ 4 200)，陰道鏡可疑檢出率9.00%(535/5 947)，HPV和TCT兩種方法陽性檢出率差異有統計學意義(χ2=291.35，P=0.00<0.05)，TCT和陰道鏡兩種方法陽性檢出率差異有統計學意義(χ2=68.94，P=0.00<0.05)。通過對陽性可疑病例進行活檢后病檢結果顯示：HPV陽性病例活檢結果HSIL為1.03%(50/4 853)，TCT陽性病例活檢結果HSIL為2.19%(70/3 200)，HPV聯合TCT陽性病例活檢結果HSIL為2.00%(84/4 200)，陰道鏡可疑病例活檢結果為1.31%(78/5 947)，HPV與陰道鏡篩查方案檢出宮頸高度病變的敏感度無明顯統計學差異(χ2=1.81，P=0.18>0.05), TCT與陰道鏡篩查方案檢出宮頸高度病變的敏感度有明顯統計學差異(χ2=10.03，P=0.01<0.05)，見表3。

表3 各種篩查方案陽性結果檢出情況[n(%)]

注：宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN )

2.4陰道鏡篩查與病理診斷符合性

陰道鏡診斷HSIL及以上病變的敏感度為84.15%(69/ 82)，診斷LSIL及以下病變的特異度為94.24%(524/ 556)，假陽性率為5.76% ，假陰性率為15.85% 。陰道鏡診斷HSIL及以上病變的陽性預測值為68.32%(69/ 101)，診斷LSIL 及以下病變的陰性預測值為97.58%(524/ 537)。陰道鏡與病理診斷完全符合者為397例，符合率62.23%(397/638)。為正常或炎癥、LSIL 、HSIL及癌變病例中，陰道鏡診斷與病理診斷的符合率分別為 43.06%(149/346)、86.19%(181/210)、82.05%(64/ 78)和75%(3/4)，四者比較差異無統計學意義(χ2=0.10，P=0.75>0.01))。陰道鏡診斷有218例(34.17%，218/ 638)患者被過高診斷，22例(3.62%,23/638)患者被過低診斷，在2 個及以上級別內被過高診斷12例，過低診斷者3例。一個級別以內符合者97.65%(623/638)，一致性檢驗Kappa 值為0.976(P<0.01)，見表4。

表4 陰道鏡診斷與病理診斷的符合情況(n)

Table 4 Accordance of colposcopy diagnosis and pathological diagnosis(n)

3討論

3.1陰道鏡在子宮頸癌篩查中的應用優勢

陰道鏡檢查用于宮頸病變的診斷已有80余年歷史，隨著電子陰道鏡的推廣使用，現已成為宮頸癌及癌前病變早期診斷中不可缺少的診斷方法。陰道鏡結果有可靠的準確度，在臨床應用中有十分重要的價值。并且陰道鏡檢查具有價格低廉、無損傷、無痛苦及可重復性的優點[1]。據報道，陰道鏡檢查對CIN的診斷準確性約80% 或者更高，而在診斷高危型和早期宮頸癌時特異度更高[2-4]。隨著陰道鏡診斷標準的不斷發展變化，陰道鏡診斷準確率已具有相應的穩定性，李燕云等[5]評價了2011年版陰道鏡術語行陰道鏡診斷與病理診斷的符合率，提示陰道有了較高的診斷準確率和可重復性。

雖然陰道鏡檢查有一定的局限性，比如那些鱗狀上皮層較薄的高級別子宮頸病變的，單獨行電子陰道鏡檢查可能漏診，但如果陰道鏡可疑時，進行多點活檢加ECC可減少一定的漏診率[6]。本文發現大部分育齡婦女陰道鏡為Ⅰ型和Ⅱ型轉化區，因此陰道鏡評估是可行的。

3.2 陰道鏡在云南少數民族地區子宮頸癌篩查中的應用背景及使用情況

總結近兩年的篩查工作：雖然符合目前國情的宮頸癌篩查策略有先行高危型HPV檢測，再行細胞學分流，張倩等[7]也報道了HPV篩查16/18陽性者直接轉診陰道鏡，評價了這一策略在西安地區人群宮頸癌篩查中的價值。但目前現有的一線篩查方式TCT與HPV價格較高，兩者篩查的費用對于低收入、無醫保人群的少數民族地區更難以承受，且目前門診醫保不承擔相關費用。陰道鏡檢花費則顯著低于前者，以此手段進行篩查符合經濟/效益的要求。本研究前期觀察了641例婦科門診機會性篩查患者(其中少數民族占76%)，有約75%的患者在宮頸癌篩查中可首選接受電子陰道鏡檢查，這可能與云南省少數民族地區婦女文化知識，接受健康宣教知識相對較少，關鍵與經濟基礎水平密切相關[8]。少數民族地區貧富差距較大，很多少數民族地區交通不便，信息不暢，一些地區還處于自給自足的自然封閉狀態，加之特有的民族風俗，意識形態導致溝通困難，而陰道鏡直觀，說服力強，實施可行性較好。因為我院為全國子宮頸癌防控培訓基地，每年為各地州縣培訓幾十名陰道鏡專業醫生，基層陰道鏡醫師隊伍不斷壯大。且近期宮頸癌篩查督導培訓中發現云南省極度缺乏專業細胞學醫生，我中心已培養大量陰道鏡專業醫師隊伍，目前基本可以滿足全國兩癌篩查任務之需，縣級及部分縣級以下基層醫院均已配備陰道鏡檢測儀。因此，在經濟基礎不發達的少數民族居多的云南省，特別是在婦科門診機會性篩查中，電子陰道鏡不失為子宮頸癌篩查的選擇方式之一。

本研究結果還比較了電子陰道鏡和現有的一線篩查方案HPV和TCT診斷宮頸病變的真實性和預測性，與病理診斷的一致性做了比較，得出電子陰道鏡在診斷HSIL及以上病變的敏感度為84.15%，與既往研究中(56%～85%)類似，診斷LSIL及以下病變的特異度為94.24%較既往研究(69%～80%)高[9]；符合篩查工作的需要。

綜合顯示，在云南省少數民族地區，陰道鏡可作為子宮頸癌篩查的補充方案。但如果陰道鏡檢查不能正確診斷或發現宮頸高級別病變部位并活檢，容易造成漏診，降低宮頸癌篩查項目的質量。雖然目前在不斷規范陰道鏡檢查醫生的操作，提高診斷水平，但陰道鏡的識別能力和活檢的準確性目前仍是宮頸篩查的重要問題。

[1]梁鳳蓮,陰道鏡檢查在宮頸病變篩查中的應用價值[J].中國腫瘤臨床與康復,2013,20(8):811-813.

[2]Shahida S M,Mirza T T, Saleh A F,etal. Colposcopic evaluation of pre-invasive and early cervical carcinoma with histologic correlation[J].Mymensingh Med J,2012,21(2):200-206.

[3]林華.陰道鏡在宮頸疾病中的診斷價值[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(14):1717-1718.

[4]游曉蓉.電子陰道鏡診斷宮頸疾病56例臨床分析[J].四川醫學,2013,34(2):202-204.

[5]李燕云,張宏偉,鄭瑞蓮,等.應用2011年版陰道鏡術語對子宮頸病變行陰道鏡診斷與病理診斷的一致性分析[J],中華婦產科雜志,2015,50(5):361-366.

[6]張凌,杜輝,張薇,等.陰道鏡下子宮頸多點活檢及頸管內膜刮取術對高級別子宮頸病變的診斷價值[J],中華婦產科雜志,2015,50(4):263-267.

[7]張倩,曹頔,魏星,等.評估HPV16/18陽性直接轉診陰道鏡在宮頸癌篩查中的價值[J].中國婦幼健康研究,2016,27(2):237-240.

[8]安紅梅,譚露,馬麗莎,等.陰道鏡在云南省少數民族地區宮頸癌篩查中的作用[J].中國醫師進修雜志,2014,37(36):1-3.

[9]Tatiyachonwiphut M, Jaishuen A, Sangkarat S,etal. Agreement between colposcopic diagnosis and cervical pathology:Siriraj hospital experience[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(1):423-426.

[專業責任編輯：韓曉兵]

Cervical cancer screening approaches in minority areas in Yunnan Province

AN Hong-mei, DENG Ji-hong, ZHANG wen

(DepartmentofGynecology,KunmingCityMaternalandChildHealthCareHospital,YunnanKunming650031,China)

Objective To study the role of colposcopy in cervical cancer screening in minority areas in Yunnan Province. Methods Altogether 18 200 cases receiving clinic service in gynecology department in Kunming City Maternal and Child Health Care Hospital were collected and were randomly divided into four groups with informed consent, including human papillomavirus (HPV) group, fluid based thin-layer cytological test (TCT) group, HPV+TCT group and colposcopy group. Patients in previous three groups with any suspicious lesion underwent colposcopy examination and multiple biopsy. Biopsy was directly conducted among patients in fourth group with any colposcopic suspicious lesions. Positive rate in four groups and function of colposcopy was compared. Results Age of patients and transformation zone type revealed obvious linear trend (χ2=43.42,P<0.01). Positive rate in HPV group was 16.79% (815/4 853), that in TCT group was 4.25% (136/3 200), that in TCT+HPV group was 21.00% (882/4 200), and suspicious detection rate in colposcopy group was 9.00% (535/5 947). Difference in detection rate between HPV and TCT was statistically significant (χ2=291.35,P<0.05). Difference in detection rate between TCT and colposcopy was statistically significant (χ2=68.94,P<0.05). Biopsy results of high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) occupied 2.19% in TCT positive cases (70/3 200). HSIL occupied 2.00% in HPV+TCT positive cases (84/4 200), and 1.31% in colposcopy suspected cases (78/5 947). There was no significant statistical difference in sensitivity between HPV and colposcopy screening of cervical lesions (χ2=1.81,P>0.05), while difference in sensitivity between TCT and colposcopy screening of cervical lesions had statistical significance (χ2=10.03,P<0.05). Sensitivity of colposcopy in diagnosis of HSIL and above lesions was 84.15% (69/82), and positive predictive value was 68.32% (69/101). Sensitivity of colposcopy in diagnosis of low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) and below was 94.24% (524/556), negative predictive value was 97.58% (524/537), false positive rate was 5.76%, and false negative rate was 15.85%. Colposcopy diagnosis and pathological diagnosis of 397 cases was accordant and the accordance rate was 62.23% (397/638). Conclusion Sensitivity and specificity of colposcopy in diagnosis of high degree cervical lesions is good. Colposcopy plays an important role in detecting cervical cancer in minority areas in Yunnan Province, and can be used as supplement for frontline screening program.

minority areas; colposcopy; cervical cancer; screening

2016-09-22

云南省青年基金資助項目

安紅梅(1982-)，女，副主任醫師，碩士研究生，主要從事宮頸疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.002

R711.7

A

1673-5293(2017)05-0492-04