建立符合《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》為導向護理質量評價體系的實踐

韓惠奎　謝秀瓊　周蘭芳

【摘要】 本文介紹創(chuàng)建符合《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》為導向護理質量評價體系的實踐過程。新的護理質量評價體系是以新一輪醫(yī)院評審評價的理念轉變護理管理模式， 建立“以患者為中心”， 圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”為要求的新護理質量評價體系 ， 借助質量管理工具改善護理質量管理， 從而形成常態(tài)化的管理機制。新護理質量評價體系使本院護理管理更加規(guī)范化， 促進了護理質量的持續(xù)改進， 提高了護理質量管理水平， 保證了患者的醫(yī)療安全。護理質量評價是護理質量管理最基本的手段， 是護理人員護理行為的方向標， 直接影響著護理效果， 對醫(yī)院的服務質量起到很重要的作用， 因此建立一套符合《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》為導向的護理質量評價體系顯得尤為重要。

【關鍵詞】 護理質量；評價體系；實踐

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.116

護理質量評價指按照護理相關管理標準對護理全過程進行組織性的調查與分析， 客觀的對護理質量進行評價， 從而對護理品質進行有效保證[1]。通過對《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》（以下簡稱細則）仔細閱讀可知， 在醫(yī)院中所實施的新評審內容及相應的評審方法， 均按照“以患者為中心”原則進行， 同時要嚴格遵守安全、管理、服務、質量及績效作為首要目的， 對護理質量進行改進， 通過采取現(xiàn)場評價、書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價及社會評價等綜合性的措施， 進行評審評價。當時本院作為廣東省唯獨一家不是“二甲”醫(yī)院的縣級醫(yī)院， 底子薄， 任務艱巨， 如何按照《細則》中有關條款要求， 建立符合《細則》為導向的護理質量評價體系， 是護理管理者所需要面對的問題。本院2016年11月初接受清遠市衛(wèi)生和計劃生育局組織評審專家對本院開展的“二級綜合醫(yī)院等級評審”工作， 取得了良好的實效。下面介紹在創(chuàng)“二甲”醫(yī)院實踐過程中， 如何按照《細則》中的條款要求， 建立符合《細則》為導向的護理質量評價體系， 具體做法如下。

1 構建護理管理組織體系

按照《廣東省衛(wèi)生廳護理管理工作規(guī)范》建立護理組織體系， 實行業(yè)務院長領導下的護理部主任-科護士長的二級管理體系， 結合本院的特點組建四大委員會：護理質量管理委員會、專科護理發(fā)展委員會、護理教育科研管理委員會、護士職業(yè)安全管理委員會。各管理委員會成員由主任委員、副主任委員、組長和組員組成；每個委員會下設不同的小組， 共有10小組， 各小組成員由科護士長及各科護理骨干組成， 讓一線護士參與科室管理， 收集一線護理人員的意見和建議， 同時能提高護理人員工作積極。

2 實施方法

2. 1 建章立制 首先護理部要研讀《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》中各章節(jié)， 理順與護理有關條款， 后有計劃地組織各科護士長學習各條款中內容， 并要求各護士長對照條款內容進行自查， 針對條款要求修訂或制訂護理工作制度、流程、預案及護理常規(guī)。完善護理制度、流程、規(guī)范、常規(guī)是質量改進的基礎。因此必須補充原來沒有的、口口相傳的規(guī)范、流程， 修訂操作性不強的和過時的護理制度、流程、規(guī)范、常規(guī)等， 以實現(xiàn)持續(xù)質量改進的目的[2]。同時對試行或修訂的護理制度、流程、規(guī)范等內容有計劃地組織全院護理人員學習及考核， 提高護理人員對制度、流程、規(guī)范、預案、常規(guī)等內容的知曉率。

2. 2 制訂適合本院實際工作的護理質量評價標準 在規(guī)范護理行為的過程中， 護理質量評價標準屬于一種重要的依據(jù)， 它建立在實踐的基礎上， 能夠有效地衡量護理質量的優(yōu)劣， 指導護士工作并反饋性地指導實踐， 而建立護理質量評價標準是護理質量管理的關鍵環(huán)節(jié)， 是有效提高護理質量的保證[3]。

2. 2. 1 制訂優(yōu)質護理服務及責任制整體護理評價標準 研讀《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》發(fā)現(xiàn)， 《細則》尤其對護理服務及護理安全方面進行了特別顯示以說明其重要性， 必須要做到“以患者為中心”， 需要醫(yī)院設立相應的安全管理組織以及對護理質量進行管理的組織， 具有相應的監(jiān)管措施， 而優(yōu)質護理服務是確保護理服務質量與安全的關鍵， 是評價標準中的核心條款之一， 要落實以優(yōu)質護理服務為抓手， 實施“以患者為中心”的護理工作。所以需建立優(yōu)質護理服務評價標準及責任制整體護理評價標準。

2. 2. 2 制訂出其他質量評價標準 根據(jù)《細則》中第三章患者安全及第五章護理管理與質量持續(xù)改進中， 要求需要創(chuàng)建分級護理質量評價標準、危重、一級護理質量評價標準、圍手術期質量評價標準、護理文書書寫評價標準及各特殊專科護理質量評價標準等。每一項質量評價標準又包括若干個方面和條目， 要求對護理質量標準進行定期與不定期的效果評價。

2. 3 制訂護理質量評價指標 在國外， 對于護理質量評價多是針對護理結構的質量方面、護理過程的質量方面以及結果質量指標等方面。其中護理結構質量主要包括以下幾項指標：護床比、床位占用的比例、護士隊伍中注冊護理所占的比例；護理過程質量主要包括以下幾項指標：患者發(fā)生壓瘡的比例、患者發(fā)生跌倒的比例、患者出現(xiàn)意外拔管事件的比例以及患者發(fā)生不良事件的比例等；護理結果質量的評價主要包括以下幾項指標：對患者的滿意度、護士的滿意度等[3]。

目前國內對于護理質量的評價共包括護理工作質量及工作效率兩項指標。其中護理工作質量共包括以下幾項評價指標：患者滿意度、基礎護理、特別護理及一級護理的合格率、危重患者護理的合理率、護理技術、急救物品的合格率以及意外意見、護理文書書寫等合格率；工作效率評價共包括以下幾項指標：病床使用情況、床位的周轉情況以及院內發(fā)生感染的情況等[4]。參照衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及優(yōu)質護理服務評價標準， 以循證為依據(jù)制訂適合本土化的關鍵指標體系：①急救車管理正確執(zhí)行率達100%；②基礎護理正確執(zhí)行率達≥90%；③ 護士培訓與考核正確執(zhí)行率達≥90% ；④護理病歷書寫正確率達≥90% ；⑤健康教育正確執(zhí)行率達≥90%；⑥護理人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%；⑦患者身份識別正確執(zhí)行率達100%；⑧靜脈治療護理正確執(zhí)行率≥90%；⑨防跌倒/

墜床措施正確執(zhí)行率達≥95%；⑩預防壓瘡正確執(zhí)行率達≥95%；手衛(wèi)生正確執(zhí)行率≥95%。

2. 4 建立護理質量的評價方法 改革傳統(tǒng)的護理質量評價方法， 按照制訂出的質量評價標準， 每月由各質控小組對個案進行追蹤或者是進行系統(tǒng)的追蹤， 對護理質量進行評價。質控過程中需要將患者作為中心， 追蹤患者住院全過程中的護理， 通過和患者進行面談及查閱科室資料等措施去評價各科護理指標的落實執(zhí)行情況和各項護理工作制度的落實程度， 重點深入追蹤有疑問問題的環(huán)節(jié)， 同時重視對系統(tǒng)的改進， 另一方面是要重視在整改過程落實跟進， 實是求是地對護理質量進行檢查評價， 從根本上去徹底解決問題， 減少類似事件的再次發(fā)生， 持續(xù)不斷地促進護理質量的提升， 以確保患者的安全。

2. 5 對護理質量評價結果進行匯總分析及進行護理質量質量持續(xù)改進。

2. 5. 1 檢查結束后， 由各質控小組對照各項護理質量檢查標準扣分細則進行扣分， 在下月初護理部對各質控小組檢查的結果進行綜合分析， 并結合護理部平常到各科室進行質量檢查情況進行一個客觀的匯總后， 把各科得分情況報財務科與各科績效進行掛鉤， 并在全院質控會議上進行通報， 同時把各科的存在問題反饋到各科室。

2. 5. 2 護理質量的持續(xù)改進指對護理質量進行評價后針對發(fā)現(xiàn)的問題進行原因的分析， 同時給予相應的應對措施， 對護理過程進行有效的改進， 對護理人員進行行為上的規(guī)范， 并對結果進行重新評價， 判斷改進對于護理質量帶來的影響， 從而于最高程度上改善患者滿意度， 明確需要持之以恒的努力， 方可實現(xiàn)護理質量的不斷提高[5]。因此對質控中存在的問題要求各科護士長用PDCA循環(huán)管理理論持續(xù)不斷地進行質量改進， 護理部不定時地進行督導檢查， 跟蹤整改工作落實情況。

3 結果

通過構建符合《二級綜合醫(yī)院評審實施細則》為導向的護理質量評價體系， 管理者才能發(fā)現(xiàn)護理質量存在問題， 從而有針對性地采取措施改善護理質量。三年來本院護理質量得到了不斷的提升， 住院患者滿意度逐步提升， 患者滿意度每年均≥95%， 各項護理質量指標都達到有關條款的要求：①急救車管理正確執(zhí)行率100%（目標值100%）；②基礎護理正確執(zhí)行率97.13%（目標值≥90%）；③護士培訓與考核正確執(zhí)行率97.6%（目標值≥90%）；④護理病歷書寫正確率97.1%（目標值≥90%）；⑤健康教育正確執(zhí)行率98.1%（目標值≥90%）；⑥護理人員對不良事件報告制度的知曉率≥95% （目標值≥95%）；⑦患者身份識別正確執(zhí)行率100%；⑧靜脈治療護理正確執(zhí)行率97.9%（目標值≥90%）；⑨防跌倒/墜床措施正確執(zhí)行率97.9%（目標值≥95%）；⑩預防壓瘡正確執(zhí)行率97.9%（目標值≥95%）；手衛(wèi)生正確執(zhí)行率99.5%（目標值≥95%）。

4 討論

4. 1 提升護理質量管理 通過“二甲”醫(yī)院的評審， 本院首次建立了一套符合本院實際的、有效的護理質量評價標準及評價方法， 改革了以往的經(jīng)驗式質量管理。

4. 2 學會運用PDCA循環(huán)管理理論開展護理質量管理 PDCA循環(huán)理論屬于實施質量管理活動的科學工序之一， 應用廣泛。幾年來本院也開展運用質量管理工具進行護理問題的查找和改進， 取得了較大的進展， 也全面提升了護理質量管理水平， 可見管理工具的應用在護理質量管理中起到很重要的作用[6]。因此， 在使用管理工具前需進行全方面的培訓， 使管理者對質量管理工具能真正地應用到日常工作中去。

4. 3 應用追蹤法理念進行質量評價 采用追蹤方法對護理質量進行評價， 發(fā)現(xiàn)問題、驗證工作流程、制度的應用效果。另外加強護理人員的質量控制意識， 包括對細節(jié)的管理方面， 使其形成一種動態(tài)的循環(huán)模式， 使護士對護理中各細節(jié)進行關注， 依據(jù)患者需求進行完善， 改進護理質量， 提升護理水平， 最大程度使患者受益[3]。

隨著優(yōu)質護理服務的持續(xù)開展及護理專業(yè)內涵的不斷深入， 建立切實可行的護理質量評價體系是促進醫(yī)院改善護理質量的重要手段， 而且一套合理、有效的護理質量評價標準及評價方法應要符合《細則》中有關條款要求：①要建立一套滿足患者需求為導向的優(yōu)質護理服務評價體系；②評價標準要體現(xiàn)護理專業(yè)內涵， 為患者提供連續(xù)、專業(yè)化、個性化的護理， 幫助患者恢復健康， 同時應注重患者生活質量的提高；③要會用質量管理工具進行質量評價與持續(xù)改進， 這樣才有利于護理人員有針對性進行整改， 從而達到持續(xù)改進的目的。

參考文獻

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[收稿日期：2017-02-27]