出血性休克并腦病綜合征診治探討

林浩銓+林明祥+陽娟

【摘要】 目的：探討出血性休克與腦病綜合征診斷和臨床干預(yù)措施。方法：回顧性分析9例出血性休克與腦病綜合征的臨床資料，總結(jié)治療措施及預(yù)后。結(jié)果：患兒多表現(xiàn)發(fā)熱（9/9）、腹瀉（9/9）、抽搐（8/9），均有不同程度意識改變，部分患兒有出血傾向（4/9），均存在毛細血管滲漏綜合征（9/9），血小板計數(shù)下降時間為3～11 d，ALT及AST高峰期為5～9 d，CK、LDH峰值在病程5～9 d，CK及LDH升高時間約為病程3～9 d，止凝血功能PT、APTT延長時間為病程3～4 d，血栓彈力圖異常（6/6），多數(shù)乳酸升高（8/9），治療以抗休克、抗DIC、腦保護、抗毛細血管滲漏為主，經(jīng)過搶救除1例死亡、1例有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6例患兒好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。結(jié)論：HSES診療關(guān)健是早期診斷及干預(yù)，早期有效循環(huán)及呼吸支持可取得較好預(yù)后，休克、DIC、毛細血管滲漏綜合征（CLS）、腦水腫等多種病理生理學環(huán)節(jié)參與發(fā)病，盡早糾正休克和DIC、腦保護是診療關(guān)鍵，血栓彈力圖、BNP具有一定臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 出血性休克與腦病綜合征（HSES）； 休克； DIC； 毛細血管滲漏綜合征； 血栓彈力圖

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnosis and clinical intervention of hemorrhagic shock combined with encephalopathy syndrome.Method：The clinical data of 9 cases of hemorrhagic shock combined with encephalopathy were retrospectively analyzed，the treatment and prognosis of patients were observed.Result： Many children with fever（9/9），diarrhea（9/9） and convulsions（8/9），changed the different degrees of consciousness，some patients with bleeding tendency （4/9），there were capillary leak syndrome（9/9），platelet count decreased time for 3-11 d，the peak period of ALT and AST were 5-9 d，CK and LDH peak in the course of 5-9 d，CK and LDH rise time were about the course of 3-9 d，PT and APTT coagulation prolonged duration of 3-4 d，thrombelastogram anomaly（6/6），most of the increase in lactic acid（8/9）.The treatment of anti shock，anti DIC，brain protection，and anti capillary leakage.After emergency treatment of 1 case death，1 case of serious neurological sequelae，6 patients were improved，the prognosis was good.Conclusion：The key of diagnosis and treatment of HSES include early diagnosi and early intervention.Early effective circulation and respiratory support can achieve a better prognosis.Many pathophysiological factors such as shock， DIC，capillary leakage syndrome （CLS） and cerebral edema are involved in the disease.To correct shock and DIC as soon as possible and protect the cerebral tissue is the vital aspect of treatment.Thrombus elastic map and BNP have certain values in clinical practice.

【Key words】 Hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome； Shock； DIC； Capillary leakage syndrome； Thrombus elastic map

First-Authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.028

出血性休克與腦病綜合征（hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome，HSES）于1983年Levin首先報道，HSES以高熱、抽搐、腹瀉、意識障礙、休克、出血傾向及多器官損害為主要臨床表現(xiàn)，起病急驟，并危及生命。日本報道案例較多，本病國內(nèi)報告很少，可能同國內(nèi)臨床醫(yī)師對該病警惕性不足有關(guān)。筆者報告9例兒童HSES，探討臨床診療措施，旨在提高對該病的早期認識和搶救成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年10月本院兒童重癥監(jiān)護病房診治的9例HSES患兒，符合1989年Levin等首次提出HSES的診斷標準，見表1。其中，男6例，女3例，年齡4～19個月。所有患兒既往體健，生長發(fā)育正常，均無遺傳病家族史。

1.2 方法 回顧性分析9例患兒病史、臨床表現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果包括血常規(guī)、血生化、血糖、止凝血功能、D二聚體、血栓彈力圖、血培養(yǎng)及藥敏、BNP、PCT、乳酸及血氨、血氣分析，風疹病毒、柯薩奇病毒抗體及EB病毒DNA，腦脊液常規(guī)、腦電圖及頭顱MR。主要治療措施包括液體復蘇（晶體及膠體），肝素，抗毛細血管滲漏綜合征，機械通氣，血管活性藥物，糖皮質(zhì)激素，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及維持水電解質(zhì)平衡等處理。出院后隨訪神經(jīng)系統(tǒng)恢復情況，時間1個月～2年9個月不等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期均有發(fā)熱（38～41 ℃，中位數(shù)40.1 ℃）、腹瀉（9/9）水樣便或稀糊便，多伴抽搐（8/9），均有不同程度意識改變，由反應(yīng)差至深昏迷。部分患兒有出血傾向，表現(xiàn)為瘀斑及消化道出血，針刺部位流血不止（4/9），多伴休克（7/9）。大部分患兒均有毛細血管滲漏綜合征（Capilary leak syndrome，CLS）表現(xiàn)（8/9）。血小板計數(shù)下降時間為3～11 d（中位數(shù)5.8 d）ALT及AST高峰期為5～9 d（中位數(shù)6.4 d），CK、LDH峰值在病程5～9 d（中位數(shù)6.4 d），CK及LDH升高時間較早，病程3～9 d（中位數(shù)3.9 d）。均有白蛋白下降（9/9），止凝血功能PT、APTT延長時間為病程3～4 d（中位數(shù)為3.2 d）。多有D二聚體升高（7/9），血栓彈力圖異常（6/6），多數(shù)乳酸升高（8/9）。輔助檢查情況，見表2。

2.2 患兒預(yù)后情況 入院后予密切監(jiān)護、液體復蘇、部分患兒予機械通氣、小劑量肝素、改善循環(huán)、糖皮質(zhì)激素、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等措施，除1例死亡，1例嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥外，余7例患兒均搶救成功，隨訪多數(shù)預(yù)后良好。見表3。

3 討論

出血性休克與腦病綜合征（hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome，HSES）以高熱、抽搐、腹瀉、意識障礙、頑固性休克、出血傾向及多器官損害為主要的臨床表現(xiàn)。該病現(xiàn)發(fā)病機制未明，無統(tǒng)一治療方案，本院收治9例HSES患兒，搶救過程中應(yīng)用血栓彈力圖、BNP等監(jiān)測病情，并根據(jù)患兒病理生理不同階段，采用不同干預(yù)措施，部分患兒取得較好臨床效果及預(yù)后。

血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）是一種用于檢測全血樣本凝血功能的方法 與傳統(tǒng)凝血功能檢查（Conventional coagulation test，CCT）相比，TEG優(yōu)勢在于：（1）可反映樣本血液從凝血塊形成直到纖維溶解的全過程 優(yōu)于CCT；（2）TEG的R值、K值與PT、APTT顯著相關(guān)α角、MA與PT、APTT及PLT顯著相關(guān)，TEG對重癥膿毒癥早期凝血功能異常及DIC早期診斷價值，故可指導臨床決策[1-3]。研究表明TEG結(jié)果呈持續(xù)低凝狀態(tài)可反映MODS嚴重程度，并對對預(yù)測膿毒癥28 d預(yù)后有參考價值[4]。本組患兒例2、3的R值明顯升高，MA下降，結(jié)合臨床表現(xiàn)，提示患兒處于DIC消耗性低凝期；例7、8的R值下降，MA升高，例8的K值下降，考慮為DIC高凝期改變。TEG聯(lián)合CCT，可對HSES中凝血狀態(tài)進行監(jiān)測，更好協(xié)助臨床決策。B型腦鈉肽（BNP）是目前公認心力衰竭最好的生化指標，心室壓力或容量負荷增加早期即BNP可明顯升高，聯(lián)合應(yīng)用BNP及LAC，可評估HSES患兒心臟負荷情況，避免液體超負荷。

早期診斷：Rinka等[5]一項研究認為早期肝酶及肌酸激酶（CK）升高，以及對液體復蘇及血管加壓藥治療仍難以糾正頑固性酸中毒有早期診斷價值。本組患兒入院時病程2～5 d（中位數(shù)4 d），提示病情進展迅速，前驅(qū)均有發(fā)熱及腹瀉，意識改變，部分患兒有驚厥及出血傾向，血小板計數(shù)下降時間為3～11 d（中位數(shù)5.8 d），CK及LDH升高時間較早，病程3～9 d（中位數(shù)3.9 d）。止凝血功能PT、APTT延長時間為病程3～4 d（中位數(shù)為3.2 d）。提示臨床癥狀早于實驗室檢查改變，本組例6以皮膚瘀斑為首發(fā)表現(xiàn)入院，入院前無發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱及驚厥，ALT、AST升高及PLT計數(shù)下降分別出現(xiàn)在病程第8～9天及13 d，提示臨床表現(xiàn)及輔助檢查差異較大。此外，本組患兒均有不同程度血白蛋白下降，其變化趨勢同臨床轉(zhuǎn)歸一致，國內(nèi)已有多項研究證實嚴重低白蛋白血癥同危重患兒病情嚴重程度及預(yù)后相關(guān)[6-8]，提示HSES患兒需密切監(jiān)測白蛋白濃度變化。綜上，出現(xiàn)HSES早期征象如持續(xù)高熱不退、意識改變、循環(huán)不良、皮膚瘀斑、驚厥、難以用脫水解釋酸中毒及心率呼吸增快、LAC升高、CK、LDH、止凝血功能異常及白蛋白明顯下降均應(yīng)注意HSES可能。

嚴密監(jiān)護下，根據(jù)患兒在HSES不同病理生理機制，分階段采用不同干預(yù)策略及序貫治療。患兒起病早期階段以混合型休克（膿毒性休克及低血容量性休克）、DIC、多器官功能不全甚至衰竭為主，同時或逐漸出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征（CLS）。因此早期治療策略是盡早糾正休克、抗DIC及器官功能支持特別是腦保護，休克糾正、循環(huán)穩(wěn)定后CLS的治療是關(guān)鍵，適當限液，避免液體超負荷，可提高搶救成功率。

早期抗休克：國內(nèi)溫州醫(yī)學院附屬育英醫(yī)院何時軍等[9]報道一組HSES患兒，3例大量液體復蘇，休克持續(xù)時間較短者均存活并取得較好臨床預(yù)后，提示早期液體復蘇重要性。本院救治9例患兒，除第1例休克遷延死亡外，余8例均存活，復蘇時液體需要量差異較大，入院第1小時10～40 mL/kg不等，同HSES患兒循環(huán)狀況存在較大個體差異及提前干預(yù)有關(guān)。患兒休克同時合并凝血功能障礙，故早期晶體液復蘇后使用血漿，本組患兒整個救治過程中應(yīng)用血漿總量26.7～120 mL/kg，例5循環(huán)狀況及凝血功能相對較好，故予白蛋白。