青光眼：視力的“小偷”

陳君毅

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮、視野缺損為特征的眼病。眼內(nèi)壓升高是本病的主要危險(xiǎn)因素。在全世界范圍內(nèi)，40歲以上人群中，原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病率約為2%，原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率約為0.7%。據(jù)估計(jì)，全球目前約有原發(fā)性開角型青光眼（POAG）患者4500萬人，原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患者2020萬人，因青光眼致盲的人數(shù)約為840萬。值得注意的是，原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率具有明顯的種族傾向性，因紐特人、華人及其他亞洲人種是該病的好發(fā)人群。

青光眼是“頭號”不可逆致盲性眼病

青光眼的本質(zhì)是視神經(jīng)萎縮，神經(jīng)病變一般不可逆，故青光眼導(dǎo)致的視力損傷也是不可逆的。盡管白內(nèi)障是世界第一位的致盲性眼病，但白內(nèi)障可以通過手術(shù)恢復(fù)視力，青光眼則不同，視神經(jīng)一旦受損，病變是不可逆的。因此，青光眼患者應(yīng)爭取早期診斷、早期治療，最大限度地保留視功能。

發(fā)病呈年輕化趨勢

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，青光眼是一種老年病，患者一般為中老年人。然而，近些年臨床上出現(xiàn)了很多年輕的青光眼患者。青光眼發(fā)病年輕化的原因目前尚不完全清楚，可能與現(xiàn)代社會競爭激烈、心理壓力大、過度疲勞等因素有關(guān)。

不容忽視的是，近視人群中開角型青光眼的發(fā)病率顯著高于普通人群。近視患者如果出現(xiàn)視力下降、近視度數(shù)快速加深等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，排除青光眼可能。

癥狀有時(shí)“不可靠”，定期體檢很重要

在很多人的印象中，青光眼一定會引起眼睛脹痛、頭痛、視力模糊等不適癥狀。實(shí)際上，上述癥狀僅出現(xiàn)在急性閉角型青光眼大發(fā)作期，只是一小部分青光眼患者的表現(xiàn)。大部分青光眼患者并沒有明確的、特征性的癥狀。

人的視力主要分為兩部分：一部分是我們平時(shí)看書或看電視時(shí)用到的視力，醫(yī)學(xué)上稱之為“中心視力”，可以用視力表來衡量；另一部分被稱為“周邊視力”，就是眼睛能看到的視野范圍，即人們常說的“余光”，需要用視野檢查來衡量。青光眼與白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變不同，后兩者通常以中心視力下降作為首發(fā)癥狀，比較容易被患者察覺，而青光眼的視力損傷是從周邊視力開始的，即首先損傷的是視野，直到病變晚期時(shí)，才會影響中心視力，因此早期很容易被忽視。需要提醒的是，由于人是雙眼同時(shí)看東西，單眼視野損傷往往會被另一只眼的視野所補(bǔ)償。因此，早中期青光眼患者一般沒有明顯癥狀，往往是患者在體檢時(shí)或去醫(yī)院檢查眼部其他問題時(shí)被偶爾發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，中心視力受損后，患者會主動(dòng)就診，但此時(shí)的視功能損傷已非常嚴(yán)重。因此，青光眼通常被稱為“視力的小偷”。

為早期發(fā)現(xiàn)青光眼，40歲以上人群應(yīng)定期進(jìn)行眼科體檢，尤其是有青光眼家族史者。以往青光眼的診斷方法主要是眼壓測量和視野檢查。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)視神經(jīng)損傷超過40%時(shí)，才會出現(xiàn)視野檢查異常，故單純以視野缺損作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，很難發(fā)現(xiàn)真正的早期青光眼。近幾年，多種更為先進(jìn)的診斷設(shè)備應(yīng)用于臨床，如光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)等，使醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)很多視野損傷前的早期青光眼患者。

治療“新武器”不少

青光眼的主要治療方法包括：藥物、激光和手術(shù)。不同類型青光眼的治療策略各不相同。原發(fā)性開角型青光眼患者可以先采用藥物治療（一般是點(diǎn)眼藥水），如果控制不良，可以進(jìn)一步考慮激光或手術(shù)治療。原發(fā)性閉角型青光眼是由眼部結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致，首先考慮激光或手術(shù)治療，不宜長期采用藥物治療。

過去，青光眼的治療藥物種類單一，手術(shù)方式也僅有傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，更沒有激光治療。近年來，隨著多種藥物（尤其是前列素衍生物等）在臨床廣泛應(yīng)用，青光眼手術(shù)治療的比例已大大降低；非眼壓依賴的視神經(jīng)保護(hù)藥物也逐漸受到臨床關(guān)注，且不少有廣闊應(yīng)用前景的藥物正處于臨床研究階段。選擇性激光小梁成形術(shù)、微脈沖激光、激光睫狀體光凝等技術(shù)，也為青光眼的治療提供了更多選擇，使很多患者免于手術(shù)治療。而在手術(shù)治療方面，微小切口青光眼手術(shù)（MIGS）、房水引流裝置、非濾過泡依賴的新術(shù)式的出現(xiàn)，都使青光眼手術(shù)向著更小損傷、更少并發(fā)癥、更好降壓療效的方向發(fā)展。

必須明確的是，藥物、激光和手術(shù)只是青光眼的治療手段，通過降低眼壓來達(dá)到控制青光眼病情進(jìn)展的目的。治療后眼壓能否降低到安全眼壓范圍、視神經(jīng)病變是否不再進(jìn)展等問題，需要患者定期去門診隨訪才能知道。因此，青光眼患者要定期復(fù)診，醫(yī)生會根據(jù)情況選擇視野、OCT等檢查，確保患者長期保有良好的視力。

特別提醒：很多人認(rèn)為，青光眼就是“高眼壓”，“高眼壓”就是青光眼，其實(shí)不然。臨床上，部分患者雖然經(jīng)多次測量，眼壓始終在正常范圍內(nèi)，但仍然出現(xiàn)了典型的視神經(jīng)萎縮及視野缺損癥狀，這類患者被稱為“正常眼壓性青光眼”。還有一類患者，盡管眼壓總是超過正常值，但視神經(jīng)及視野始終保持正常，我們稱這些人為“高眼壓癥”。因此，不能簡單地將“青光眼”與“高眼壓”劃等號，而應(yīng)該注意是否存在特征性的視神經(jīng)萎縮和視野缺損。