發(fā)熱管理在兒科急診中的最佳證據(jù)應(yīng)用

胡菲 顧鶯 薛一凡 施姝澎 張佳燕 周璋

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急診，上海 201102；2.澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心，澳大利亞 南阿德萊德)

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·循證護理·

發(fā)熱管理在兒科急診中的最佳證據(jù)應(yīng)用

胡菲1顧鶯1薛一凡2施姝澎1張佳燕1周璋1

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急診，上海 201102；2.澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心，澳大利亞 南阿德萊德)

目的 探討發(fā)熱管理在兒科急診中的最佳證據(jù)應(yīng)用。方法 依據(jù)JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(JBI-PACES)的標(biāo)準(zhǔn)程序，基于臨床問題，通過JBI在線臨床治療及護理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(CONNECT+)數(shù)據(jù)庫獲取兒童發(fā)熱管理的相關(guān)證據(jù)并制定相應(yīng)審查標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)證據(jù)應(yīng)用前基線審查、實踐變革、證據(jù)應(yīng)用后變革效果的再審查，將證據(jù)推廣到特定的臨床環(huán)境中去。證據(jù)應(yīng)用前后各有50名發(fā)熱患兒家屬及35名護士納入研究，采用現(xiàn)場觀察法、訪談、查閱相關(guān)護理文書收集資料，以護士對于每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的依從性、家屬及護士對基于循證的發(fā)熱知識的掌握度來評價證據(jù)應(yīng)用前后的有效性。結(jié)果 證據(jù)應(yīng)用后，5條標(biāo)準(zhǔn)的依從性可達到98%～100%。兒科急診護士的發(fā)熱知識問卷均分由67.6分上升到90.3分，發(fā)熱患兒家屬的均分由54.5分上升到83.7分。結(jié)論 兒童發(fā)熱管理最佳證據(jù)的應(yīng)用，利于護理人員及患兒家屬對發(fā)熱管理進一步的認(rèn)識，在規(guī)范發(fā)熱處理流程的同時，提升了護理質(zhì)量。

循證實踐； 兒童； 發(fā)熱； 急診； 循證護理

發(fā)熱為兒科的常見癥狀，也是兒童就診的常見原因，占兒科急診就診率的30%[1]。發(fā)熱多由自限性的病毒感染引起，也可能是嚴(yán)重細(xì)菌感染如腦膜炎、肺炎的表現(xiàn)癥狀。發(fā)熱一般可分為感染性和非感染性兩大類，其表現(xiàn)大致相似，但不同年齡的兒童，其發(fā)熱表現(xiàn)及護理方法有所不同[2]。有調(diào)查研究[3]顯示，護士在兒童發(fā)熱方面所具有的知識處于中等水平以下，與是否參加相關(guān)培訓(xùn)及工作場所等因素有關(guān)。此外，一些發(fā)熱患兒家屬，常因緊張而不知所措，有時甚至?xí)捎靡恍┎划?dāng)方法進行處理，反而影響了治療效果，特別在小兒出現(xiàn)高熱驚厥時，家屬甚至不知如何有效應(yīng)對[4]。無論是護士還是患兒家屬，對于兒童發(fā)熱管理知識的需求十分明顯。本研究旨在將兒童發(fā)熱管理的最佳證據(jù)用于兒科急診環(huán)境中，以促進護士使用循證的方法規(guī)范護理實踐行為，提高發(fā)熱管理水平，進一步改善患兒就診體驗并提高患兒家屬的滿意度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場景為上海市某三級甲等兒童?？漆t(yī)院急診。(1)護士。選取急診全體護士35人，均為女性；平均年齡為29歲；職稱：主管護師3人，護師21人，護士11人；學(xué)歷：本科14人，大專21人；平均護齡7年。均未接受過證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。(2)患兒家屬。入選標(biāo)準(zhǔn)：以發(fā)熱為主訴到急診就診的患兒家屬?；€調(diào)查及證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查分別于2015年8月及2015年11月各納入50名患兒家屬。

1.2 方法 本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據(jù)應(yīng)用程序，于2015年7-12月使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)”(Practical application of clinical evidence system，PACES)，以及“研究與實踐轉(zhuǎn)化系統(tǒng)”(Getting research into practice，GRIP)”，分證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、科研證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后的再審查3個階段。

1.2.1 證據(jù)運用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 如何將與兒童發(fā)熱管理相關(guān)的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐？

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用項目小組 小組成員共6人：JBI循證中心導(dǎo)師1人，負(fù)責(zé)指導(dǎo)證據(jù)的檢索與提?。豁椖控?fù)責(zé)人1人，接受過臨床證據(jù)應(yīng)用項目的系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對組員進行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實施程序設(shè)計及過程掌控、數(shù)據(jù)匯總及分析；證據(jù)所在區(qū)域的護士4人，包括?？谱o士、帶教護士、骨干護士，負(fù)責(zé)對下級護士及患兒家屬的培訓(xùn)及指導(dǎo)，做好溝通與協(xié)調(diào)工作。

1.2.1.3 獲取發(fā)熱管理的最新證據(jù) 檢索JBI在線臨床治療及護理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI CONNECT+)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于兒童發(fā)熱管理的1篇臨床實踐指南(Guideline)、2篇最佳實踐信息冊(Best practice information sheets)、2篇證據(jù)總結(jié)(Evidence summary)及1篇證據(jù)應(yīng)用推薦意見(Evidence-based recommended practice)中總結(jié)的最佳實踐推薦意見。具體如下：(1)當(dāng)給新生兒測量體溫時，應(yīng)使用電子體溫計在腋下測量，當(dāng)給非新生兒測量體溫時，可使用電子、化學(xué)體溫計在腋下或使用紅外線耳溫計進行測量(A級推薦)。(2)在護理發(fā)熱患兒時，最重要的是促進患兒的舒適，而非只關(guān)注患兒的體溫變化。此外，幫助患兒預(yù)防脫水、保存能量、促進恢復(fù)，并向患兒家屬做好宣教工作(Level 4證據(jù))。(3)應(yīng)當(dāng)向患兒家屬提供相應(yīng)的健康宣教，幫助他們掌握更多發(fā)熱相關(guān)的知識及技能，以減少他們在處理發(fā)熱患兒時出現(xiàn)的焦慮(A級推薦)。(4)對于發(fā)熱的患兒，應(yīng)根據(jù)患兒的體征和癥狀進行評估，篩選出有嚴(yán)重疾病風(fēng)險的患兒進行相應(yīng)的有效干預(yù)(B級推薦)。

1.2.1.4 確立基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別(2010版)[5]，A級推薦為證據(jù)有力支持，可以應(yīng)用；B級推薦為證據(jù)中度支持，考慮應(yīng)用；C級推薦為證據(jù)不支持。采納上述所有4條證據(jù)，并轉(zhuǎn)化為5條審查標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用正確方法給患兒測量體溫。(2)所有急診護理人員均應(yīng)接受基于循證的兒童發(fā)熱管理的教育培訓(xùn)。(3)患兒家屬可獲得兒童發(fā)熱管理相關(guān)的健康宣教與相應(yīng)的技能。(4)醫(yī)務(wù)人員使用合適的評估工具在發(fā)熱患兒中篩選出具有高危風(fēng)險的患兒。(5)對于具有高危風(fēng)險的發(fā)熱患兒，應(yīng)予以相應(yīng)的處理。

1.2.1.5 確定適合審查標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集方法 (1)現(xiàn)場觀察法：采用單盲法由質(zhì)量審查小組的固定人員觀察護士的行為(標(biāo)準(zhǔn)1)。(2)訪談法及知識問卷測試：(1)護理人員：通過訪談確認(rèn)護士是否接受過兒童發(fā)熱管理的相關(guān)培訓(xùn)。用包括患兒評估、物理降溫、用藥管理、健康宣教等方面的兒童發(fā)熱知識的測評試卷，評估護士是否具備相關(guān)知識和技能(標(biāo)準(zhǔn)2)。(2)發(fā)熱患兒家屬：用包括發(fā)熱的識別、觀察、用藥等方面的兒童發(fā)熱知識問卷測評家屬對發(fā)熱相關(guān)知識的掌握情況(標(biāo)準(zhǔn)3)，通過訪談補充收集護士是否向患兒家屬進行相關(guān)正確的健康宣教(標(biāo)準(zhǔn)2)。(3)護理文書查閱：查閱護理評估單及高熱患兒病歷本，以確定護士有無根據(jù)患兒的體溫并結(jié)合癥狀對患兒病情進行評估(標(biāo)準(zhǔn)4)，并對中、高危風(fēng)險患兒進行相應(yīng)的處理(標(biāo)準(zhǔn)5)。

1.2.1.6 實施 證據(jù)應(yīng)用前的基線調(diào)查于2015年7-8月對急診35名護士及50名發(fā)熱患兒家屬就兒童發(fā)熱管理的相關(guān)知識與技能進行質(zhì)量審查。按上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由護士長及質(zhì)量控制小組成員逐條進行質(zhì)量審查。將審查結(jié)果輸入JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 于2015年8-11月，根據(jù)JBI臨床證據(jù)實踐，將證據(jù)融入實踐程序，包括以下步驟：(1)根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果，了解兒科急診發(fā)熱管理的現(xiàn)況，找出與基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)間的差異。(2)分析不足之處的原因和障礙。(3)尋求可獲得及可利用的有效資源，如醫(yī)院層面的政策支持，設(shè)備資源以及培訓(xùn)資源等。(4)將現(xiàn)有的最佳證據(jù)融入到實踐變革過程中，使整個團隊形成正確一致的認(rèn)知形態(tài)，從而促進行為的轉(zhuǎn)變，規(guī)范臨床操作流程，改善患兒結(jié)局。具體措施如下。

1.2.2.1 選擇正確的測量工具進行體溫監(jiān)測 基線審查發(fā)現(xiàn)，對每個在急診就診的患兒，預(yù)檢護士均采用紅外線電子耳溫測量儀進行溫度測量，因其測溫時間短且準(zhǔn)確適用于急診環(huán)境。但新生兒耳道短小，測量時溫度計無法進入患兒的耳道而造成測量結(jié)果不準(zhǔn)確。通過查閱相關(guān)體溫測量方法的循證證據(jù)[6-7]，發(fā)現(xiàn)對于3個月以下嬰兒應(yīng)用紅外線電子耳道測溫并不可靠，且耳道放置溫度計有一定困難，腋下測溫適用于新生兒，快速易行，且結(jié)果準(zhǔn)確。兒童采用玻璃水銀體溫計口腔測溫可因位置不正造成測量不準(zhǔn)，且兒童元素汞暴露主要來自于水銀體溫計使用中破碎，并伴有玻璃碎片損傷風(fēng)險[8]。直腸測溫適用于嬰幼兒，結(jié)果準(zhǔn)確，但患兒較難接受，且安全性不佳[8]。綜上，0～5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫(IV)。推薦新生兒測體溫采用腋下電子體溫計測體溫，1個月至5歲兒童可采用腋下電子測溫計或紅外線耳溫儀測溫[2]。

1.2.2.2 對急診護理人員及患兒家屬進行兒童發(fā)熱管理的相關(guān)知識培訓(xùn) 基線審查表明，護士及家屬缺乏兒童發(fā)熱管理的相關(guān)知識。采取以下對策：(1)群組教育：將從“發(fā)熱的評估”、“物理降溫”、“用藥管理”、“健康宣教”這四個方面獲取的最新循證證據(jù)形成培訓(xùn)課程，以PPT形式對護士進行授課，對新老觀念進行對比并更正，如“體溫高低及持續(xù)時間是否與疾病的嚴(yán)重度相關(guān)”等。(2)多媒體宣傳制作及個體教育：以生動形象的圖片及文字概括證據(jù)要點，形成發(fā)熱的識別、觀察、用藥及處理的便攜式讀本；同時在我院急診區(qū)域多個顯示屏循環(huán)播放多媒體教育視頻供家屬學(xué)習(xí)；另外由護士向家屬解答疑惑并示范相關(guān)技能。(3)培訓(xùn)后進行測試以了解護士及家屬的掌握情況。

1.2.2.3 采用合適的工具評估發(fā)熱患兒的嚴(yán)重程度 發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示自限性疾病或嚴(yán)重疾病，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)臨床癥狀或體征來系統(tǒng)預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險性，并做好相應(yīng)的處理。基線審查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員對于發(fā)熱患兒是否存在嚴(yán)重疾病的危險性把握度較低，認(rèn)為發(fā)熱的溫度、持續(xù)時間與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。而研究顯示，兒童發(fā)熱體溫的高度及發(fā)熱持續(xù)時間不能夠作為預(yù)測嚴(yán)重疾病的危險因素[9-11]。通過查閱相關(guān)證據(jù)，發(fā)現(xiàn)目前有3種用于評估兒童發(fā)熱風(fēng)險的工具，分別是YOS(發(fā)熱兒童耶魯觀察評分)[12]、交通燈系統(tǒng)[2]、Rochester評估法[13]，臨床研究顯示由NICE發(fā)布的交通燈系統(tǒng)用于評估發(fā)熱患兒是否具有嚴(yán)重疾病的風(fēng)險因素具有較好的靈敏度和特異性[14]。在借鑒YOS部分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，并結(jié)合大量臨床證據(jù)，NICE在交通燈系統(tǒng)中加入了更多對癥狀和體征的評價條目，形成了更為完備的風(fēng)險分層體系，且于2013年進行了修訂，具體見表1。交通燈系統(tǒng)中的“紅色”癥狀提示患兒存在高危風(fēng)險。

表1 NICE交通燈系統(tǒng)

續(xù)表1 NICE交通燈系統(tǒng)

1.2.2.4 規(guī)范中、高危發(fā)熱患兒的處理流程 基線審查發(fā)現(xiàn)，護士缺乏對發(fā)熱患兒評估及持續(xù)監(jiān)測，未對存在高風(fēng)險的發(fā)熱患兒做出相應(yīng)的處理。因缺乏評估工具，護理文書也未有相關(guān)評估內(nèi)容。因此，審查小組完善了急診發(fā)熱患兒的處理流程以及相關(guān)護理記錄。流程如下：(1)正確測量體溫(新生兒患者，采用腋下電子體溫計測量；非新生兒患者，采用紅外線電子耳道測溫儀)。(2)對癥處理，患兒體溫超過38.5 ℃且距上次使用退熱藥超過4 h或非同種退熱藥超過2 h，立即使用退熱藥；發(fā)熱未超過38.5 ℃患兒行物理降溫。關(guān)于具體操作方法及注意點，患兒家屬可通過我科制定的便攜式讀本、教育視頻進行學(xué)習(xí)并完成，護士進行相關(guān)示范指導(dǎo)。(3)持續(xù)評估，采用NICE 2013版交通信號燈系統(tǒng)(表1)，對患兒膚色、活動、呼吸、循環(huán)與脫水等方面進行評估。將該評估表整合到我院現(xiàn)有的評估表單中，對于高危患兒，囑家屬患兒須在醫(yī)院觀察，1 h后須再次進行評估，將生命體征及毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)記錄在病歷本或護理評估單上，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)病情穩(wěn)定后方可離院。

1.3 證據(jù)應(yīng)用后的審查 (1)護士對基于循證的患兒發(fā)熱管理證據(jù)的依從性。以每例發(fā)熱患兒為一個樣本，審查護士執(zhí)行發(fā)熱管理每一條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。符合審查標(biāo)準(zhǔn)記為是(Y)，不符合記為否(N)，不適用的標(biāo)準(zhǔn)記為不適用(NA)，計算護士行為符合標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)。(2)證據(jù)應(yīng)用前后護士及發(fā)熱患兒家屬知識培訓(xùn)效果的評價，采用醫(yī)護人員、家屬的發(fā)熱知識問卷得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗比較護士在證據(jù)應(yīng)用前后對審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性；t檢驗比較護理人員及患兒家屬在知識培訓(xùn)前后問卷得分的差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后5條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后5條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果 例

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護士及家屬發(fā)熱知識技能測評問卷的得分比較 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后家屬及護士發(fā)熱問卷得分比較±s) 分

3 討論

3.1 兒童發(fā)熱管理最佳證據(jù)的應(yīng)用利于護士行為改變、改進臨床實踐 發(fā)熱是兒科臨床中最常見的急癥，多數(shù)情況下不需要過多的人為干預(yù)，但也不可輕視。發(fā)熱的兒童存在患有危重疾病的危險，可能處于感染的初期階段，如菌血癥、早期的細(xì)菌性骨髓炎。特別是年齡較小的兒童，醫(yī)護人員很辨別其發(fā)熱原因，如果處理不當(dāng)，可能會引發(fā)嚴(yán)重的后果。同時，護士對兒童發(fā)熱的認(rèn)知很大程度上影響著家長對發(fā)熱的認(rèn)識[15]。可見，對急診醫(yī)務(wù)人員進行發(fā)熱相關(guān)的培訓(xùn)十分必要。本研究遵循JBI“最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，將兒童發(fā)熱指南、臨床最佳實踐信息以及最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐，在人員教育與培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，引入評估發(fā)熱患兒風(fēng)險程度的評估工具，改善了現(xiàn)有的護理文書以促進持續(xù)評估和及時對癥處理的局限，并確定了基于循證的發(fā)熱管理流程。最佳證據(jù)應(yīng)用后，護士在發(fā)熱知識的問卷測評中，得分由應(yīng)用前的67.60分上升到90.93分(P=0.011)，與護士相關(guān)的4項審查標(biāo)準(zhǔn)，其執(zhí)行率可達到98%～100%。

3.2 兒童發(fā)熱管理最佳證據(jù)的應(yīng)用利于改善家屬及患兒的就醫(yī)體驗 發(fā)熱是許多疾病的初起癥狀，大多數(shù)家長常以發(fā)熱作為評估疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。在本次研究的基線審查中，我們也發(fā)現(xiàn)家長對發(fā)熱相關(guān)知識的認(rèn)知缺乏，對發(fā)熱患兒的處理方法掌握不足，對降溫藥物使用存在誤區(qū)。這些均成為家長盲目就醫(yī)或過度用藥的重要原因，也易使家長對孩子發(fā)熱產(chǎn)生過度恐懼和焦慮的情緒[16]。當(dāng)我們向這類發(fā)熱患兒的家屬介紹發(fā)熱的相關(guān)知識與技能時，家屬表示出極大的需求，從如何正確地測量體溫，如何進行物理降溫，如何觀察患兒的病情進展，如何使用退熱藥，如何緊急處理高熱驚厥的孩子，到何時必須到醫(yī)院來就診。家長們在接受規(guī)范發(fā)熱管理知識指導(dǎo)的同時，也糾正了以往錯誤的發(fā)熱處理觀念，更對自己護理發(fā)熱患兒有了信心，家長經(jīng)培訓(xùn)后發(fā)熱知識問卷得分由54.46分提高到83.72分(P<0.01)。

3.3 證據(jù)應(yīng)用在強化循證護理理念的同時，推進了質(zhì)量持續(xù)改進 本研究作為循證護理的一個實踐過程，經(jīng)過確定臨床問題、尋找外部證據(jù)、將證據(jù)與臨床實際相結(jié)合以及評價[17]，使護理人員對循證護理的認(rèn)識更加深入，也對其產(chǎn)生的效果給予肯定。循證護理是一個動態(tài)發(fā)展的過程，而最佳證據(jù)也隨著臨床實踐及科研的發(fā)展不斷更新，因此，質(zhì)量審查項目是一個持續(xù)改進的過程，我們應(yīng)在效果評價重新審視、評鑒、更新、調(diào)查，以促進接下來的質(zhì)量審查，最終提高護理質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過將循證的理念引入到臨床實踐，完善急診發(fā)熱患兒處理流程，提高了臨床護理質(zhì)量。在今后的工作中，我們應(yīng)繼續(xù)加強兒童發(fā)熱管理的最佳證據(jù)應(yīng)用，進一步推廣到全院范圍內(nèi)，采用有效的評估工具，科學(xué)的管理流程，關(guān)注證據(jù)的更新并運用于臨床，根據(jù)證據(jù)的可行性和有效性，將證據(jù)納入護理常規(guī)，改善患兒的臨床結(jié)局。

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Application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies

Hu Fei1, Gu Ying1, Xue Yifan2, Shi Zupeng1, Zhang Jiayan1, Zhou Zhng1

(1.EmergencyPaediatrics,TheAffiliatedChildren'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai;2.AustraliaJBIEvidenceBasedHealthCareCcenter，AustraliaSouthofAdelaide)

Objective To study the application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies. Method The study was performed and guided by the standardized procedure which was supported by the JBI-PACES programs( baseline audit，evidence implementation，and re-audit). Evidence regarding management in children with feverish illness was obtained from the JBI CONNECT+ and then audit criteria were identified. The study involved 50 parents and 35 nurses, and the data were collected by field observation，interviews，and review of nursing records. Nurses’ compliance with each criterion and the score of nurses and parents in the questionnaire evidence-based about fever were used to evaluate the effectiveness of evidence implementation. Results After the implementation of evidence, the compliance of the 5 standards can reach 98%～100%. In addition, the average score of questionnaire in the nurses was improved from 67.6 to 90.3, 54.5 to 83.7 in the parents. Conclusion The implementation of best evidence of management in children with feverish illness help nurses and parents better aware of fever management, standardize the procedure of fever management, and improve the nursing quality.

Evidence based practice； Children； Fever； Emergency； Evidence-based nursing

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(編號：2013-544)；復(fù)旦大學(xué)JBI Fellowship證據(jù)臨床應(yīng)用科研基金項目(編號：FNF201561)

胡菲(1982-)，女，安徽宣州，本科，主管護師，護士長，從事兒科急診護理管理工作

顧鶯，E-mail：guying0128@aliyun.com

R47，R473.72，R722.13

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.014

2017-02-11)