多學科團隊協作護理會診模式在PICC護理中的實踐

趙興揚 李芃

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

?

多學科團隊協作護理會診模式在PICC護理中的實踐

趙興揚 李芃

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

目的 探討多學科團隊(MDT)協作護理會診模式在PICC護理中的實踐效果。方法 通過組建PICC多學科協作團隊，實施多學科討論流程，以問題為基礎的病例討論，醫護技團隊合作實施的臨床護理路徑，推行以患者為中心的個案處理模式。結果 置管異位糾正率提高，護理團隊的專業知識、病情掌握、團隊建設等方面均比以前更加完善。結論 多學科協作護理會診模式適用于PICC護理，能顯著提高護理人員專業能力，提高置管成功率，促進專業發展。

多學科團隊協作； 護理會診； PICC； 專科護士

Multi-disciplinary team collaboration; Nursing consultation; PICC； Clinical nurse specialist

多學科診療模式(MDT)源于上世紀90年代，由美國率先提出[1]。多個學科專家組成討論組，針對某一疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行該治療方案。2013年天津首家多學科腫瘤護理聯合會診開診，即以主治醫師，靜脈治療專科護士為基礎，血管外科醫師，放射科會診醫師，介入治療醫師，臨床注冊藥師，B超診斷專家，骨與軟組織外科醫師等多學科醫護技共同參與討論特殊或疑難PICC病例的具體問題，制定個性化的治療護理措施，在遵循PICC國際護理指南的原則下，對患者置管、帶管及拔管過程中可能出現的或已經出現的特殊情況制定個性化的應對措施。我院開展多學科腫瘤護理聯合會診以來效果良好，現告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2015年7月我院PICC護理門診346名置管患者作為MDT聯合會診組研究對象，其中男性157例，女性189例；年齡19～79歲，平均年齡(47±3.4)歲；乳腺癌患者153例，胰腺癌患者140例，卵巢癌患者19例，鼻咽癌患者4例，惡性淋巴瘤患者9例，其他惡性腫瘤21例。

1.2 方法

1.2.1 PICC護理MDT成員組成 該團隊由靜脈治療專科護士牽頭,共邀請到B超診斷專家,放射科會診醫生,藥劑師,血管外科醫生,骨與軟組織外科醫生,介入治療科醫生,心電圖室等共同參與。定期聯合會診及患者緊急情況下組織的臨時聯合會診時，專科護士負責發現問題，組織病例資料，提出需求以及召集相關人員參與MDT會診活動的。同時，團隊有2名具有PICC資質的護理人員參與，其豐富的PICC相關專科知識、臨床經驗能夠保證MDT聯合會診工作得以有序持續開展。

1.2.2 PICC護理常規MDT會診模式 MDT聯合會診采用集中討論的形式，并邀請我院靜脈治療組組長、B超診斷中心主任、介入治療科主任、以及放射科會診室主任，骨與軟組織外科主任為固定MDT會診專家，時間定于每季度最末月第四周周四下午2∶00～4∶00。在我院常規聯合會診實施過程中，各個病區及專科門診的靜脈治療護士每月將各個科室出現的PICC護理過程中的疑難或特異性病例進行資料收集并上報，導管組護士長統計本季度MDT會診病例。各個病房以及門診可以依照開診時間提前安排好疑難患者病例進行上報篩選。討論前一周，由PICC專科護士將靜脈治療組篩選出的病例整理好，傳給參加會診所有成員。會診討論主要針對各類疑難中心靜脈治療，如靜脈畸形患者的置管、多部位淋巴結轉移患者的導管異位的糾正、攜帶中心靜脈導管期間各類并發癥的診斷及治療等。討論前有專科護士進行病例循證檢索，討論時依靠我院PATS醫療查詢系統實時連接電子病例系統，病例各項檢查結果以及影像資料均可現場查閱，各位會診醫師對病例及影像學資料進行現場答疑及討論。團隊成員根據掌握的資料提出自己在PICC護理中的困難及疑惑進行討論。

1.2.3 PICC護理急診MDT會診模式 當有急診會診病例出現時，由各個科室靜脈治療護士及時聯系導管組護士長，啟動臨時會診預案，根據患者情況召集MDT會診人員到場進行床旁急診會診，并根據會診結果給予相應護理措施。在PICC置管過程中，導管攜帶期間，拔管過程中可能出現一些突發狀況，需要即刻處理，如置管患者的合并癥是否適合置管操作，置管過程中異位的判斷以及糾正需要放射科會診醫師的協助判斷；導管拔管困難甚至PICC導管體內外斷裂需要介入治療科醫生在造影下判斷導管狀態以及斷端的取出；導管相關性感染的甄別，處理以及用藥等。急會診結束后，MDT小組成員需整理會診記錄、上報醫院病案系統并在組內分享學習。

1.2.3 護理技能調查 對MDT小組內的專科護士分別在進組前及本研究結束時進行護理技能問卷調查，收集結果并比較。

2 結果

2.1 提高PICC置管異位糾正率 2013年7月至今共有35例置管困難患者通過MDT聯合會診進行及時地處理，其中4例患者在介入數字造影技術下進行導管調整,最終將導管尖端放置到上腔靜脈，1例患者PICC導管最終留置在鎖骨下靜脈，另外30例患者均置管成功。

2.2 并發癥 本次有20例患者發生并發癥，其中靜脈炎5例，穿刺點感染9例，導管堵塞6例。上述患者經MDT聯合會診后，診斷明確、給予處理快速有效。同時，PICC導管攜帶期間有22例疑似導管相關性感染患者，得到了主管醫生及時診斷并給與相應藥物處理，結合護理人員的導管維護操作，19例好轉并不影響導管使用時間，3例提前拔管。

2.3 護理技能 參與聯合會診的41名靜脈治療護士開展MDT前后護理技能得分比較 見表1。

表1 開展MDT前后護理技能得分比較 分

2.4 突發情況搶救 1例患者拔管時導管突然斷裂回縮體內，PICC專科護士及時判斷病情．迅速制動置管側肢體，并采用止血帶于肢體近心端扎緊，同時緊急啟動MDT會診應急預案。由于搶救措施得當,會診及時,該患者經由放射科介入數字造影室聯合會診后確定導管回縮至上臂距離穿刺點5 cm處,會診決定由骨軟外科醫生采取門診手術方法,取出導管殘端。患者滿意,術后恢復良好,3 d后拆線出院。

3 討論

3.1 MDT模式是推動專科護理發展的機遇 臨床護理專科化發展是衡量護理專業化水平的重要標志[2]，PICC護理的發展也面臨著重要的研究課題和挑戰。相對于傳統中心靜脈置管(CVC)，PICC能有效保護外周靜脈，避免靜脈炎的發生，能有效降低穿刺風險，延長置管的留置時間，從而提高病人的生活質量。因此，PICC適應于需要長期靜脈輸液、化療、胃腸外營養的病人及早產兒，在腫瘤臨床應用也越來越廣泛。目前，PICC置管以及后期維護基本依賴專科護士完成，它已經成為靜脈專科護理中極為重要的一項內容[3]。但在臨床置管過程中，PICC專科護士在給予全面的治療護理措施還存在一定的局限性，例如出現導管相關性感染時，存在診斷及用藥物方面的局限等各種困難，同時隨著腫瘤治療的藥物多樣化以及患者對護理質量的要求日益增高，迫切需要一支能夠提供優質護理，反應快速且安全指數高、具有高素質、高技術水平的靜脈治療專科護理隊伍。MDT模式的建立恰恰為我們專科護理隊伍建設提供了良好的平臺。

3.2 MDT模式的優勢 以往PICC護理中遇到的疑難問題，多是單方面依靠護理人員憑借臨床經驗處理。而MDT模式針對患者PICC導管相關問題集體分析討論，利用各專業的知識技術優勢，對患者病情認識更加準確，有利于提出適合個體的最佳處理方案。這不僅提高了溝通效率，避免了醫護之間由于對導管相關性問題缺乏有效溝通導致患者從一個科室到另一個科室頻繁往返，還能有效避免因對患者病情認識不足而造成的不當操作。另外，通過每季度的固定會診討論時間，有利于醫護人員學習到本專業以外的導管相關診斷和治療知識，培養更為規范的診治及護理思路，進而制定更專業的護理計劃，提高整個專科護理團隊的水平。

[1]宋葵，戴雪松．PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策[J]．中華護理雜志，2007，42(8)：742-744.

[2] 劉展,汪曉東,李立.在結直腸癌領域引入多學科協作管理模式的現狀[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(1):114.

[3] 汪曉東,李立.結直腸腫瘤多學科協作診治模式下人員構架的探索與實踐[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007，14(2):235.

趙興揚(1979-)，女，天津，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R472

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.012

2017-03-10)