膝關節鏡手術術后靜脈血栓形成危險因素分析

藺超，劉濤，任強，李健

（濱州醫學院附屬醫院 骨關節外科，山東 濱州 256603）

膝關節鏡手術術后靜脈血栓形成危險因素分析

藺超，劉濤，任強，李健

（濱州醫學院附屬醫院 骨關節外科，山東 濱州 256603）

目的 分析膝關節鏡術后靜脈血栓形成的危險因素。方法 回顧性分析該院2012年1月-2016年3月符合納入和排除標準的膝關節鏡術后形成靜脈血栓的患者29例，以術者、手術時間為匹配條件，按照1∶2配比，選取對照病例58例，對年齡、性別、體質指數（BMI）、吸煙與否、血脂是否異常、手術類型、止血帶應用時間、麻醉方式、手術時間及Caprini評分進行評估，分析膝關節手術術后靜脈血栓形成的危險因素。結果 共有29名患者術后并發靜脈血栓（均為肌間靜脈血栓），總體靜脈血栓發生率為1.17%，經過單因素分析、非條件Logistic回歸分析發現：年齡的OR^=1.09，95%CI（1.03，1.16）。Caprini評分的OR^=2.97，95%CI（1.39，6.32）。結論 該研究表明膝關節鏡手術術后靜脈血栓形成發生率不高，年齡增長及Caprini評分增大是血栓形成的危險因素，鑒于靜脈血栓的嚴重后果，應重視關節鏡手術圍手術期靜脈血栓的預防，但預防措施要個體化，以免抗凝藥物濫用。

膝關節鏡；靜脈血栓；危險因素；病例對照

自從1978年成功完成首例膝關節鏡檢查術后，膝關節鏡手術技術不斷發展，目前成為膝關節疾病治療的主要手段之一[1]。全世界每年約有五百萬臺膝關節鏡手術。靜脈血栓栓塞事件（venous thromboembolic events，VTEs）是骨科大手術最為常見的并發癥，其缺乏特異性的臨床癥狀，極大地危害患者的生命安全，也是醫療糾紛的主要因素之一。膝關節鏡手術術后靜脈血栓發生率0.00%～18.00%，整體上說發生率在較低或中等水平，對于是否常規預防性應用抗凝藥物尚有爭論[2-8]。明確膝關節鏡手術術后發生靜脈血栓的高危因素有助于解決是否需要預防性應用抗凝藥物及如何應用抗凝藥物的問題。為此本研究采用1∶2病例對照方法，對膝關節鏡手術術后VTEs的危險因素進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 血栓組回顧性研究2012年1月-2016年3月，在濱州醫學院附屬醫院骨關節外科行膝關節鏡手術術后出現VTEs患者29例。納入標準：術后4周內經下肢靜脈彩超和（或）靜脈造影確診；行膝關節鏡手術。膝關節鏡手術包括：膝關節鏡下前、后交叉韌帶重建、半月板切除修整及關節鏡術后同期行腘窩囊腫開放性切除術。排除標準：術前已有VTEs患者；術前已常規應用阿司匹林、華法林、低分子肝素等抗凝藥物患者；患有高血壓、冠心病及糖尿病患者。

1.1.2 對照組以同一手術者在相近手術時間內（3個月內）所行同類手術為匹配條件，按照1∶2配比，選取對照組58例。

1.2 研究方法

利用我院電子病案管理系統，根據國際疾病分類標準編碼（ICD-10）：I80.101、I80.102、I80.201、I80.204、I80.205、I80.301、I80.303及手術分類編碼（ICD-9-CM-3）：80.6004、80.6005、80.6006、80.6009、80.6010、80.6011、81.45008、81.45009、81.47005、81.47008、80.86005篩選所需患者數據。

因為根據已有研究，膝關節鏡手術術后VTEs形成發生概率小，前瞻性研究所需樣本數大，誤差隨之增大。所以本次研究采用回顧性的病例對照研究，并根據文獻選定為1∶2配比病例研究[9]。在選取病例時，因年齡、性別、方式等均可能是影響血栓形成的因素，所以采用術者和手術時間來選取病例。因為根據本院規定，科室每3個月要對科室手術進行總結討論，其對于術者手術操作可能產生影響，所以相近手術時間選擇為3個月。本科室共有8名具有相同資質的醫師行膝關節鏡手術。

隨訪時間為4周，在4周時通過電話聯系患者來我院門診隨訪，隨訪時會常規行術側下肢靜脈彩超檢查，對于有VTEs癥狀者行血管造影檢查。由于膝關節鏡術后恢復時間短，超過4周患者很少回門診復查。所以認為超過4周時間失訪患者大為增加，同時4周后發生VTEs患者較少[2]。即使如此也難免有發生VTEs同時失訪患者，這也是將配比值選在1∶2的一個原因。

1.3 研究對象

根據以往對于VTEs形成的研究，選用以下研究因素：性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙與否、血脂是否異常（總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白膽固醇降低）、手術類型、應用止血帶時間、麻醉方式、手術時間及Caprini評分（由Venous Resource Center網站獲得的最新修訂的風險評估量表評分而來）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0對數據進行統計分析。首先對數據的分布類型進行檢查，數據符合正態分布，對相關因素采用T檢驗，如不符合正態分布，則對相關因素采用Wilcoxon法進行檢驗。對性別、是否吸煙、血脂是否異常、手術類型和麻醉方式等這些計數資料行χ2檢驗。將單因素分析有意義的因素進一步應用非條件Logistic回歸分析（向前條件法）進行分析。P ＜0.05為有統計學意義。

2 結果

本研究期間，29名患者術后發生靜脈血栓，靜脈血栓發生率為1.17%。對數據進一步分析，年齡、BMI依據以往資料符合正態分布，對手術時間和應用止血帶時間進行正態性檢驗，結果發現，手術時間和應用止血帶時間在血栓組中不服從正態分布，組間比較采用非參數檢驗，見表1。單因素分析結果發現：年齡、手術時間、應用止血帶時間、Caprini評分和手術類型對血栓形成有影響（P ＜0.05）。見表2。將單因素分析有意義的因素，即年齡、手術時間、應用止血帶時間、Caprini評分和手術類型進一步應用非條件Logistic回歸分析（向前條件法）進行分析。非條件Logistic回歸分析結果發現，年齡和Caprini評分對血栓形成有影響，年齡的OR^=1.09，95%CI（1.03，1.16），說明年齡增大是血栓形成的一個因素，隨著年齡的增大，形成血栓的危險度增高。Caprini評分的，95%CI（1.39，6.32），說明Caprini評分越高，發生血栓的危險度增高，見表3。

表1 正態性檢驗結果Table 1 Statistical interpretation of data-normality tests

表2 血栓的影響因素單因素分析Table 2 Single factor analysis method for VTEs dangerous factors

表3 非條件Logistic回歸分析結果（向前條件法）Table 3 The result of unconditional Logistic regression （forward）

3 討論

本研究期間我科共行膝關節鏡手術2 487例，其中發生術后VTEs 29例，發生率為1.17%，并均為肌間靜脈血栓，發生率與文獻報道相近[9-10]。但由于存在發生VTEs沒有來本院就診的患者及本次隨訪時間較短，實際VTEs的發生率可能高于1.17%，需要區域內多中心，長時間的隨訪來改進本研究。

既往研究已發現年齡是VTEs形成的危險因素之一，并且隨著年齡的增長，VTEs發生率可能成倍增長[11]。Caprini血栓風險評估量表得到了最新版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的推薦[12]，并指出了不同風險等級應采取的治療措施。徐留海等[13]發現：Caprini血栓風險評估模型可以較好地預測膝關節鏡術后患者發生VTEs的風險。本次研究的統計數據也提示年齡、Caprini評分是影響膝關節鏡術后發生VTEs的危險因素。數據統計分析前曾認為：手術時間、應用止血帶時間、手術類型及BMI可能是膝關節鏡術后VTEs發生的危險因素[14]，在本次研究中，這些因素的比較沒有統計學意義。筆者認為可能存在以下幾個原因：隨著專業細分，手術時間大為縮短，均在可接受范圍內；低壓止血帶的使用；各類膝關節鏡手術，術后積極指導患者早期功能鍛煉。根據以往研究BMI作為VTEs發生的危險因素尚有爭議，并不是越肥胖風險越大[15]。

綜上所述，膝關節鏡術后VTEs風險發生率不高，但鑒于VTEs的嚴重后果，應在圍手術期采用基本、物理和藥物預防聯合應用的綜合措施。高齡和Caprini評分高是膝關節鏡手術術后VTEs發生的危險因素。如何進一步區分并采取具體措施尚需研究。

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（吳靜 編輯）

Analysis of risk factors related to venous thromboembolism after knee arthroscopy

Chao Lin, Tao Liu, Qiang Ren, Jian Li

(Department of Bone and Joint Surgery, the Affi liated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou, Shandong 256603, China)

Objective To determine the risk factors related to venous thromboembolism after knee arthroscopy. Methods A retrospective study including patients from Feb 2012 to Mar 2016 was carried out to analyze the risk factors of venous thromboembolism after knee arthroscopy. A 1∶2 matched control group was generated according to the surgeon and the date. Preoperative and perioperative data were collected with respect to age, gender, body mass index, smoking, blood fat, surgical procedure, the time length of ligating tourniquet, anesthesia methods, surgery time and Caprini evaluation. Univariate and multivariate analyses were performed. Results 29 cases of venous thromboembolic events (VTEs) occurred, resulting in an incidence rate of 1.17%. Factors associated with an elevated risk of postoperative VTEs included age OR^=1.09, 95%CI (1.03, 1.16) and Caprini evaluation OR^=2.97, 95% CI (1.39, 6.32). Conclusions In this study, VTEs occurred infrequently. Considering the serious result of VTEs, it is important to prevent it. Age and Caprini are associated with elevated risk of postoperative VTEs. It is essential to target those at high risk for VTEs and appropriately treat those patients.

knee arthroscopy; venous thromoboembolism; risk factors; case-control study

R687.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.014

1007-1989（2017）05-0064-05

2016-09-20