城市空巢老年人家庭醫生契約式服務支付意愿影響因素

譚華偉 陳 菲 張培林 劉 憲 徐祥龍 黃 建

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院醫學與社會研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶 400016)

城市空巢老年人家庭醫生契約式服務支付意愿影響因素

譚華偉 陳 菲 張培林1劉 憲1徐祥龍 黃 建

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院醫學與社會研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶 400016)

目的 分析重慶市城市空巢老人家庭醫生契約式服務支付意愿影響因素。方法 采用橫斷面研究方法，通過多階段隨機抽樣方法對重慶市865名城市空巢老人進行訪談式問卷調查。采用Cox比例風險模型分析支付意愿的影響因素。結果Cox回歸分析結果顯示，受教育程度越高、自評身體狀況越不健康、社會支持越充沛、家庭人均月收入越高、社區衛生服務滿意度越高、家庭醫生契約式服務知曉程度越高，空巢老年人對家庭醫生契約式服務支付意愿越高；女性比男性支付意愿高，婚姻不存續比婚姻存續支付意愿高。結論 社會經濟學特征是影響家庭醫生契約式服務支付意愿的主要因素。

城市；空巢老人；家庭醫生；契約服務；支付意愿

家庭醫生契約式服務是以社區全科醫生為主，依托全科團隊，以家庭為單位，通過契約的形式，提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務和基本公共衛生服務，實現全面的健康管理，其在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到積極作用。簽約是家庭醫生契約式服務的重點〔1，2〕。社區醫生和居民家庭建立契約關系，醫生可以增加技術收入，居民可以獲得安全、有效、連續、可及的基本衛生服務，是一種雙贏的選擇。目前，中國家庭醫生契約式服務籌資機制的研究尚處于理論研究階段，缺乏相應的實證研究。雖然2011年7月《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》明確提出家庭醫生契約式服務的三方籌資機制，相關研究也指出家庭醫生契約式服務應由政府、基本醫療保險、社會、個人四方支付，但國內試點的家庭醫生契約式模式為非完全型，運行經費僅由政府財政承擔，籌資渠道單一不利于家庭醫生契約式服務的持續深入開展〔3，4〕。隨著家庭醫生契約式服務在中國城市廣泛開展，如何根據居民的成本分擔意愿來設計家庭醫生契約式服務的籌資水平，顯得日益重要。重慶市作為中國老年化程度最高的地區，老年人醫療衛生服務形式極其嚴峻〔5〕。本研究分析重慶市空巢老年人家庭醫生契約式服務支付意愿的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3～8月以經濟發展水平為基準在重慶市38個區縣中隨機抽取渝中區、渝北區、墊江3個區縣，然后從每個區縣整群隨機抽取兩個社區，每個社區隨機調查150名空巢老人，共調查6個社區900名城市空巢老人。回收有效問卷865份(96%)，其中男372人，女493人。年齡60～85歲，平均69.5歲。受教育程度以小學及以下567人，初中及以上298人。退休前職業構成前3位依次是農民40.1%、企業員工29.9%、事業單位工作人員16.3%。家庭人均月均收入>2 000元有315人，1 000～2 000元341人，<1 000元209人。有596名老年人至少患一種慢病，有269人沒有患慢病。

1.2 調查方法 通過結構式的問卷收集數據，問卷包括兩部分：第一部分包含城市社區空巢老年人口學特征、社會經濟特征、社區衛生服務情況、養老現狀等情況；第二部分詢問空巢老人對家庭醫生契約式服務支付意愿情況。為有效減少理解偏差，調查采取面對面交流訪談和問答形式。參考吳軍等〔6〕研究成果，醫保個人籌資同家庭醫生契約式服務個人籌資結合具有可行性。2013～2014年度重慶市醫療保險籌資總額為300元，政府承擔240元，個人籌資為60元，在設計家庭醫生契約式服務支付意愿金額時，參照醫療保險籌資水平，個人籌資水平最高為60元。為減少條件價值評估法(CVM)的起點偏差，本研究參照現行重慶市醫療保險籌資水平，構建虛擬的家庭醫生契約式保險市場環境，采用多邊界二分式選擇法中的單向遞減詢價模式獲取老年人家庭醫生契約式服務支付意愿相關數據。

1.3 實證模型 由于利用多邊界二分式選擇法中的單向遞減詢價模式收集的數據分布類似于生存分析中的刪失數據，本研究采用Cox比例風險模型對家庭醫生契約式支付意愿影響因素進行實證研究。Cox比例風險模型是用于生存分析的一種半參數模型，它可以有效解決利用多界二分法得到的截尾(刪失)數據處理或區間分析問題。Cox模型在進行生存分析時，不需要對時間概率分布做任何假設，就能夠直接找出相關風險的影響因素，及其評價影響因素的影響程度〔7，8〕。定義如下Cox比例風險模型：

1.4 統計學方法 通過SPSS21.0軟件進行χ2檢驗和Cox比例風險模型的擬合優度檢驗。

2 結 果

2.1 變量設定 影響老年人家庭醫生契約式服務支付意愿的變量及賦值。見表1。

表1 變量定義與統計性描述

當消費者愿意支付的價格區間為〔60，+∞)時，其支付意愿=7，依此類推，位于〔0，10)時，其支付意愿=1；1)包括社會支持、子女支持及其他支持3種，以老年人實際擁有種類計數；2)包括未婚、離婚、喪偶；3)養老場所在家庭的養老，包括傳統家庭養老、社區養老

2.3Cox比例風險回歸分析 從擬合優度檢驗來看，模型系數的χ2統計量為39.084，-2倍對數似然值為5 243.276(P<0.05)，說明模型整體擬合效果較好。Cox比例風險模型回歸結果顯示，性別、受教育程度、自評健康狀況、家庭人均月收入、社區衛生服務滿意度對空巢老人家庭醫生契約式服務支付意愿具有顯著的影響，具體影響程度為：受教育程度越高、自評身體狀況越不健康、家庭人均月收入越高、社區衛生服務滿意度越高空巢老年人對家庭醫生契約式服務支付意愿越高；另外，女性比男性支付意愿高。見表2。

表2 Cox比例風險模型估計結果

1)P<0.05，2)P<0.01；如果B系數符號為負，則表示支付意愿與影響因素存在正相關關系，反之同理

3 討 論

世界衛生組織稱家庭醫生制度為“最經濟、最適宜”的醫療衛生保健模式〔9〕。女性由于其自身特殊的生理和心理特點，往往對自身健康較為關注有關，所以比男性負擔意愿高〔10〕。受教育程度越高從事健康促進活動越多，其支付意愿越高〔11〕。婚姻存續的老年人更傾向于選擇自我醫療而不愿意到社區衛生服務中心就診〔12〕，導致其支付意愿低。健康自評是個體對自身健康狀況各方面信息的主觀評價，健康自評越不健康對衛生服務的需求越大〔13〕，所以有較強的支付意愿。社會經濟地位的差異改變著人們對于健康照料服務的利用，家庭人均月收入越高越傾向于利用衛生服務，所以家庭人均月收入越高支付意愿越高〔14〕。因此，家庭醫生契約式服務籌資制度的設計應考慮空巢老人的人口學特征、身體健康狀況、社會經濟特征的差異，針對不同人群的空巢老年人提供差別化的服務，設置差別化的籌資水平。

有效的健康管理是提高居民健康水平、控制醫療費用的重要環節〔15〕。相關研究表明家庭醫生服務能有效改善城市社區空巢老人的健康狀況、提高其生活質量、社會支持，降低其孤獨水平、抑郁狀況〔16〕。空巢老人是家庭醫生契約式服務直接的需求者，也是直接的受益者，若空巢老人不了解家庭醫生契約式服務給他們帶來的好處，也就沒有了支付的意愿。因此，應加大家庭醫生契約式服務的宣傳力度，特別是對女性、受教育程度高、婚姻不存續、自評身體健康、社會支持充沛、家庭人均月收入高的老年人進行重點宣傳，提高空巢老人對家庭醫生契約式服務的了解度與參與度。

居民對社區衛生服務的滿意程度直接影響到社區衛生服務的生存環境〔17〕。社區衛生服務機構要強化能力建設、提高服務水平。首先，加強全科醫生能力建設，培育全科醫生健康管理和健康促進所需技能；其次，要優化診療設備，提高疾病診斷的準確性；再次，加快區域信息化平臺建設，促進社區衛生服務信息共享和資源整合。

1 祝塔珠，楊秉輝.全科醫學導論〔M〕.上海：復旦大學，2006：23-8.

2 杜兆輝.城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考〔J〕.中國全科醫學，2011；14(11)：3541.

3 國務院.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.2011-07-07.

4 鮑 勇，杜學禮，張 安，等.基于健康管理的中國家庭醫生制度研究(續完)〔J〕.中華全科醫學，2011；9(7)：997-8.

5 聯合國人口基金.快速老齡化時代的戰略應對：第八屆社會政策國際論壇綜述〔J〕.上海城市管理，2012；(6)：78-9.

6 吳 軍，史 慶.家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革工作的思考〔J〕.中國全科醫學，2013；16(10)：3346-50.

7 林光華，汪斯潔.養殖戶家禽保險支付意愿實證分析：基于浙江省建德市蛋雞養殖戶的入戶調查〔J〕.南京農業大學學報(社會科學版)，2013；13(5)：53-8.

8 Woodard J，Schnitkey BJ，Schnitkey GD.Revenue risk-reduction impact of crop insurance in a multicrop framework〔J〕.Appl Economic Perspect Policy，2010；32(3)：472-88.

9 楊文萍，武桂英，周 琴，等.社區衛生服務中心全科團隊服務模式與效能研究〔J〕.中國初級衛生保健，2009；23(7)：23-5.

10 Verbrugge L.A health profile of older women with comparisons to oleder men〔J〕.Res Aging，1984；6：291-322.

11 Lynch JW，Kaplan GA，Salonen JT.Why do poorpeople behave poorly?Variations in adult health behaviours and psychosocial characteristics by stages of the socioeconomic life course〔J〕.Soc Sci Med，1997；44：809-19.

12 李岳峰，孟 群.我國居民自我醫療影響因素的模型分析〔J〕.中國衛生經濟，2013；32(7)：13-20.

13 周成超，楚 潔，徐凌中，等.農村空巢老年人健康自評狀況及影響因素分析〔J〕.中國公共衛生，2009；25(5)：559-61.

14 Freeman HE，Corey CR.Insurance status and access to health services among poor persons〔J〕.Health Ser Res，1993；(28):531-41.

15 McCarver P.Success of a diabetes health management program in employer-based health care centers〔J〕.Aaohn J，2011；59：513-8.

16 周建紅，楊金祿，強鳳芬，等.家庭醫生服務對社區空巢老人干預效果研究〔J〕.中國全科醫學，2014；17(16)：1845-50.

17 邵 爽，王 嵬，路孝琴，等.北京市某區外來人口社區衛生服務利用情況和滿意度調查〔J〕.中國全科醫學，2012；15(1)：99.

〔2015-12-29修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

重慶市教委高校人文社會科學規劃項目(No.2015KG028)

陳 菲(1974-)，女，副教授，主要從事衛生經濟研究。

譚華偉(1989-)，男，碩士，主要從事衛生經濟學、醫院績效管理研究。

R181

A

1005-9202(2017)10-2528-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.081

1 西南大學經管學院衛生經濟協同創新中心