不同通氣模式對高齡腹腔鏡膽囊切除手術患者呼吸力學、血氣分析及血流動力學的影響

程 勇 郭建榮 任 芹 呂 娜

(第二軍醫大學附屬公利醫院麻醉科，上海 200135)

不同通氣模式對高齡腹腔鏡膽囊切除手術患者呼吸力學、血氣分析及血流動力學的影響

程 勇 郭建榮 任 芹 呂 娜

(第二軍醫大學附屬公利醫院麻醉科，上海 200135)

目的 比較3種不同通氣模式對高齡腹腔鏡膽囊切除手術患者呼吸力學、血氣分析及血流動力學的影響。方法 2013年5月至2014年5月擇期在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的高齡患者60例，年齡≥70歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為3組，每組20例。麻醉誘導和維持方法相同，氣管插管后行機械通氣，氣腹前3組通氣參數均設定為潮氣量(VT)=10 ml/kg，呼吸頻率(RR)=12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。氣腹后通氣參數設定分別為：小VT組(L組)VT=7 ml/kg，RR=16次/min，I∶E=1∶2，呼氣末正壓(PEEP)=0；小VT+PEEP組(L+P組)VT=7 ml/kg，RR=12次/min，PEEP=5 cmH2O，I∶E=1∶2；大潮氣量組(C組)通氣參數同氣腹前。分別記錄氣管插管前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后15 min(T2)、氣腹結束時(T3)、手術結束時(T4)、氣管拔管后(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；抽取動脈血監測各時點pH值、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；監測并記錄T1、T2、T3時的氣道峰壓(Ppeak)，氣道平臺壓(Pplat)，同時計算肺泡動態順應性(Cd)〔Cd=VT/(Ppeak-PEEP)〕；監測并記錄T1、T2、T3、T4時的呼末二氧化碳(PETCO2)。結果 氣腹后3組Ppeak及Pplat均升高(P<0.05)，以C組升高最為明顯(P<0.05)。隨著氣腹時間的增加，C組數值進一步升高(P<0.05)。3組氣腹后Cd均下降(P<0.05)，以L+P組降低幅度最低(P<0.05)。3組氣腹后PETCO2均顯著升高(P<0.05)，以L組升高最為明顯，隨著氣腹時間的增加，L組數據進一步升高(P<0.05)。L組氣腹后pH降低，隨著氣腹時間的延長，L組進一步降低(P<0.05)。至手術結束時L組pH值仍與氣腹前有明顯差異(P<0.05)。L組氣腹后PaCO2升高(P<0.05)，手術結束時L組PaCO2與氣腹前仍有顯著差異(P<0.05)。結論 小VT結合低水平PEEP通氣在高齡患者腹腔鏡膽囊切除術中可以有效地降低氣道壓，預防肺損傷，同時可提高通氣效果，避免CO2蓄積，是一種安全有效的通氣方式。

腹腔鏡；高齡；呼吸力學；肺動態順應性；血氣分析

腹腔鏡膽囊切除術因創傷小、術后痛苦少、恢復快等優點已成為治療膽囊結石或膽囊息肉的首選手術方法。隨著人口老齡化的進展，越來越多的高齡患者接受了此類手術治療。該手術中人工氣腹往往嚴重擾亂患者的呼吸及循環功能，可導致功能殘氣量減少，肺順應性降低，氣道壓力增高，使肺泡通氣/血流比例失調〔1〕。傳統的大潮氣量(VT)通氣方式可能會導致機械性通氣肺損傷。已有研究表明，以小VT、低氣道壓力、呼氣末正壓(PEEP)等為策略的保護性肺通氣應用在呼吸窘迫綜合征的治療中，可明顯改善氧合，降低病死率〔2〕。但對高齡患者，此類研究較少。本研究旨在觀察不同通氣策略對高齡腹腔鏡膽囊切除患者的呼吸力學、血氣分析及血流動力學的影響，旨在尋求一種臨床上比較理想的安全通氣模式，提高患者的整體治療質量，降低醫療成本。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已得到醫院倫理委員會批準，由患者或親屬簽署知情同意書。選擇于2013年5月至2014年5月擇期行腹腔鏡膽囊切除術的高齡患者60例，年齡≥70歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，既往無慢性肺部疾病史，術前胸片、肺功能、動脈血氣分析基本正常。排除術前3個月內接受免疫抑制劑治療或有明顯呼吸系統感染征象者。將60例患者依據不同通氣模式隨機分成3組：小VT組(L組)、小VT+PEEP組(L+P組)及大VT組(C組)，每組20例。3組一般資料比較見表1，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者未用術前用藥，入室后接GE S/5監護儀，監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創動脈壓(NIBP)，開放外周靜脈，在局麻下行橈動脈穿刺置管用于測壓和檢測血氣，記錄平均動脈壓(MAP)。3組患者麻醉誘導和維持方法相同。麻醉誘導：面罩給氧去氮，依次靜脈注射咪達唑侖0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，待肌松完善后行氣管插管，接Dr ge Primus麻醉機容量模式控制呼吸。聽診確認氣管導管位置正確。麻醉維持：丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1持續泵注，維持麻醉深度(BIS值)維持在45～60。

1.2.2 通氣模式設定 插管后氣腹前3組通氣參數設定均為：VT=10 ml/kg，呼吸頻率(RR)=12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。氣腹后3組通氣參數設置如下：L組VT=7 ml/kg，RR=16次/min，I∶E=1∶2，PEEP=0；L+P組VT=7 ml/kg，RR=12次/min，PEEP=5 cmH2O，I∶E=1∶2；C組通氣參數同氣腹前。

1.2.3 觀察指標 分別記錄氣管插管前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后15 min(T2)、氣腹結束時(T3)、手術結束時(T4)、氣管拔管后(T5)的心率(HR)、MAP；抽取動脈血，用雷度 ABL-90血氣分析儀檢測T0、T1、T2、T3、T4及T5時點的pH值、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；監測并記錄T1、T2、T3時點的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)，同時計算肺泡動態順應性(Cd)，Cd=VT/(Ppeak-PEEP)；監測并記錄T1、T2、T3、T4時的呼末二氧化碳分壓(PETCO2)。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行χ2檢驗及單因素方差分析。

2 結 果

2.1 血流動力學指標比較 3組各時點血流動力學指標無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.2 呼吸力學指標比較 各組Ppeak及Pplat氣腹前無明顯差異(P>0.05)，氣腹后各組均有所升高(均P<0.05)，以C組升高最為明顯。隨著氣腹時間的增加，C組數值進一步升高。各組Cd氣腹前無明顯差異，氣腹后均明顯下降，以L+P組降低幅度最低(P<0.05)。各組PETCO2氣腹前無明顯差異(P>0.05)，氣腹后均有所升高(P<0.05)，以L組升高最為明顯，隨著氣腹時間的增加，L組數據進一步升高，見表3。

2.3 血氣分析指標比較 各組pH值氣腹前無明顯差異(P>0.05)，氣腹后L組顯著降低(P<0.05)。隨著氣腹時間的延長，L組逐步降低，至手術結束時L組pH值仍與氣腹前有明顯差異(P<0.05)。各組各時點PaO2均無顯著差異(P>0.05)。各組PaCO2氣腹前無明顯差異(P>0.05)，氣腹后L組顯著升高，手術結束時L組PaCO2與氣腹前仍有顯著差異(P<0.05)，見表4。

表2 各組患者術中血流動力學指標比較±s，n=20)

表3 各組患者術中呼吸力學指標比較±s，n=20)

1)L+P組與L組比較；2)C組與L組比較；3)C組與L+P組比較；4)同組內T2與T1時點比較；5)同組內T3與T2時點比較；6)同組內T4與T1時點比較，下表同

表4 各組患者術中血氣指標比較

2.4 臨床轉歸 L組患者中有1例因為術后PaCO2較高，在麻醉后恢復室(PACU)丙泊酚鎮靜延長機械通氣時間15 min后順利拔除氣管導管，其余患者術后均在PACU順利蘇醒，術后24 h內隨訪未出現麻醉相關并發癥。

3 討 論

普通的機械通氣一般采用8～12 ml/kg的VT，以維持正常或接近正常的pH、PaO2和PaCO2。但是研究表明大VT和高氣道峰壓是引起機械通氣性肺損傷的主要危險因素〔3，4〕。8～12 ml/kg的VT設定，對于非氣腹雙肺正常通氣患者屬于正常，但對于CO2人工氣腹機械通氣而言相對過大，往往導致氣道壓明顯升高。而小潮氣量機械通氣實質就是降低VT及氣道壓，如果同時輔助低水平PEEP，讓肺泡在呼氣末有所緩沖，均衡肺泡間壓力，避免肺泡萎陷，降低機械通氣時大小肺泡之間剪切力，減少肺損傷發生。本研究中三組患者在氣腹后Ppeak和Pplat均有所上升，而大VT組上升更為明顯，這對高齡患者而言可能帶來潛在的肺損傷，本研究中VT組患者肺動態順應性下降最為明顯，這也證實了這一點。各組患者術中各時點MAP無明顯差異，說明小VT結合PEEP通氣未影響患者血流動力學穩定。這與秦培娟等〔5，6〕研究一致。有研究認為，PEEP能有效防止肺泡萎陷及不張，保持呼氣末肺泡相對開放，同時也使已經塌陷的肺泡重新擴張〔7〕。由此可見小VT結合低水平PEEP的通氣方式適合于高齡患者術中CO2氣腹過程中。

人工氣腹過程中，CO2可經腹膜毛細血管吸收入血，從而導致pH、PaCO2和PETCO2增高。本研究顯示氣腹過程中小VT通氣雖然降低了氣道壓力，減少了肺損傷的可能，但是帶來了高PaCO2、低pH值的CO2蓄積的風險。而小VT結合PEEP通氣組，在氣腹過程中也有PaCO2和PETCO2增高以及pH值的降低，但均處于正常高值范圍內，術中未出現PaO2的降低。術中病人氧合充足的情況下，允許較短時間內動脈血CO2高于正常值范圍，這可以使組織間氧與血紅蛋白結合能力降低，有利于氧的釋放，更有利于組織攝氧，保護重要臟器氧供〔8〕。本研究中，患者均行單純腹腔鏡膽囊切除術，手術時間較短，一般不超過90 min。在長時間的人工氣腹過程中(如氣腹時間大于120 min或更長)，采用小VT結合PEEP的通氣方法，是否會出現CO2蓄積、氧合不足、肺不張等不良情況，有待于進一步觀察研究。

1 Hivonen EA，Nuutinen LS，Kauko M.Ventilation effects，blood gas changes，and oxygen consumption during laparoscopic hysterectomy〔J〕.Anesth Analg，1995；80(5)：961-6.

2 Putensen C，Theuerkauf N，Zinserling J，etal.Meta-analysis：ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury〔J〕.Ann Intern Med，2009；151：566-76.

3 Pinhu L，Whitehead T，Evans T，etal.Ventilator-associated lung injury〔J〕.Lancet，2003；361：332-40.

4 Pinheiro de Oliveira R，Hetzel MP，dos Anjos Silva M，etal.Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease〔J〕.Crit Care Med，2010；14：R39.

5 秦培娟，殷積慧，王桂娥，等.小潮氣量加低水平呼氣末正壓通氣對腹腔鏡手術患者呼吸力學及肺氧合功能的影響〔J〕.中國微創外科雜志，2011；11(3)：210-4.

6 曾 瓊，孟 勇，朱四海，等.高呼氣末正壓小潮氣量通氣對肺功能正常患者血流動力學的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2009；25(2)：109-12.

7 Wolthuis EK，Choi G，Dessing MC，etal.Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end-expiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury〔J〕.Anesthesiology，2008；108：46-54.

8 Laffey JG，Croinin D，McLoughlin P，etal.Permissive hypereapnia-role in protective lung ventilatory strategies〔J〕.Intensive Care Med，2004；30：347-56.

〔2015-12-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

上海市浦東新區衛生系統領先人才培養計劃(No.PWR12013-03)；第二軍醫大學附屬公利醫院青年基金項目(No.2012GLQN08)

郭建榮(1964-)，男，博士后，主任醫師，主要從事麻醉學基礎與臨床研究。

程 勇(1979-)，男，碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉學研究。

R614.2

A

1005-9202(2017)10-2492-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.065