老年經皮冠狀動脈介入患者血糖水平與心肌灌注及不良心臟事件的關系

付軍樺 時淑娟 謝紅衛 徐美玲 趙凱誼

(青島大學附屬醫院介入手術室，山東 青島 266003)

老年經皮冠狀動脈介入患者血糖水平與心肌灌注及不良心臟事件的關系

付軍樺 時淑娟1謝紅衛2徐美玲 趙凱誼

(青島大學附屬醫院介入手術室，山東 青島 266003)

目的 探討老年經皮冠狀動脈介入手術(PCI)患者血糖水平與心肌灌注及不良心臟事件的關系。方法 接受PCI再灌注治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者394例，根據患者的血糖水平分成對照組(血糖水平<7.0 mmol/L)136例及血糖上升組(血糖水平7.0～11.1 mmol/L)148例、高血糖組(血糖水平>11.1 mmol/L)110例。對比各組PCI術后的心肌灌注和心功能指標，隨訪6個月，記錄患者的不良心臟事件發生情況，Logistic回歸分析評價影響PCI術后不良心臟事件的危險因素。結果 血糖上升組與高血糖組肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明顯高于對照組，左室射血分數(LVEF)水平、ST段回落較好及心肌灌注的血流分級(TMPG) 2～3級的比例明顯低于對照組，高血糖組CK-MB峰值明顯高于血糖上升組，LVEF水平明顯低于血糖上升組(均P<0.05)。394例患者PCI術后發生不良心臟事件者62例(15.74%)。PCI術后發生不良心臟事件者存在應激性高血糖(SHG)、TMPG 0～1級、吸煙及泵衰竭≥Ⅱ級的比例均分別明顯高于未發生不良心臟事件者(均P<0.05)，且Logistic回歸分析顯示，上述4個指標均是影響PCI術后不良心臟事件的危險因素。結論 老年PCI患者的血糖水平與其心肌灌注以及不良心臟事件之間均存在緊密聯系，存在SHG、TMPG 0～1級、吸煙以及泵衰竭≥Ⅱ級會增加PCI術后不良心臟事件發生風險。

經皮冠狀動脈介入；血糖水平；心肌灌注；不良心臟事件

臨床多采用經皮冠狀動脈介入手術(PCI)治療急性心肌梗死(AMI)，通過經心導管技術對患者出現狹窄以及閉塞情況的冠狀動脈進行疏通操作，可獲得改善患者心肌血流灌注水平的效果〔1〕。但臨床研究發現，AMI患者多合并伴有應激性高血糖(SHG)癥狀，同時對于無糖尿病史的AMI患者，其發生SHG會對治療及預后效果造成一定影響，而具體機制和二者之間關系仍需要進一步研究〔2〕。本文旨在探討老年PCI患者SHG血糖水平與心肌灌注以及不良心臟事件的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月至2016年3月在青島大學附屬醫院接受PCI再灌注治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者394例。男199例，女195例；年齡60～87〔平均(69.24±1.32)〕歲。入選標準：(1)符合PCI術指征；(2)在起病12 h內成功完成PCI者；(3)初次發病者；(4)患者及家屬均對本次研究知情同意。排除標準：(1)在出院前進行口服糖耐量試驗后結果顯示有糖尿病者；(2)病歷數據資料缺失者；(3)有血液類疾病或惡性腫瘤者。根據患者的血糖水平分成對照組(血糖水平<7.0 mmol/L)136例、血糖上升組(血糖水平7.0～11.1 mmol/L)148例、高血糖組(血糖水平>11.1 mmol/L)110例。其中對照組男71例，女65例；年齡60～83〔平均(68.98±1.49)〕歲；病程1～12 h，平均(5.63±0.31)h。血糖上升組男75例，女73例；年齡62～85歲，平均(68.92±1.35)歲；病程2～11 h，平均(5.59±0.27)h。高血糖組有男53例，女57例；年齡63～87〔平均(69.01±1.56)歲；病程2～10 h，平均(5.60±0.34)h。各組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 患者在常規進行PCI術后給予β受體阻滯劑和他汀類藥物以及血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物，同時給予雙聯抗血小板藥物治療，其中拜阿司匹林(產自拜耳醫藥保健公司，國藥準字：J20080078)0.1 g/d；氯吡格雷(產自河南新帥克藥業公司，國藥準字：H20123116)75 mg/d。嚴密觀察患者在住院期間的病情，隨訪6個月，統計并記錄患者的不良心臟事件：①死亡；②再次AMI；③靶血管重建；④惡性心律失常；⑤急性肺水腫。

1.3 觀察指標 患者入院后立刻抽取靜脈血5 ml并監測血糖，將此時的血糖水平計為入院即刻血糖，利用葡萄糖氧化酶法實施檢測。患者入院后每5 h抽取1次靜脈血，利用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU680全自動生化分析儀檢測心肌酶水平，給予36～48 h的動態監測，記錄肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值。在術后7 d通過心臟彩超測定患者的左室射血分數(LVEF)。利用18導聯心電圖監測患者的ST段回落情況，其中ST段回落超過50%為ST段回落較好。對患者進行冠脈造影檢查，其中AMI溶栓實驗關于心肌灌注的血流分級(TMPG)的相關診斷標準〔3〕：0級，心肌未出現明顯的充盈顯影；1級，心肌有緩慢的充盈顯影，無排空，下次造影(30 s)時造影劑依然滯留；2級，心肌的充盈顯影及排空均較緩慢，且造影劑的滯留時間較長(3個心動周期以上)；3級，心肌的充盈顯影及排空均較正常。TMPG 2～3級為心肌灌注較好，0～1級為心肌灌注不良。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析和Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 各組PCI術后心肌灌注和心功能指標比較 各組CK-MB峰值、LVEF和ST段回落較好及TMPG 2～3級的比例差異有統計學意義(P<0.05)。血糖上升組與高血糖組CK-MB峰值明顯高于對照組，LVEF水平、ST段回落較好及TMPG 2～3級的比例明顯低于對照組(均P<0.05)。高血糖組CK-MB峰值明顯高于血糖上升組，LVEF水平明顯低于血糖上升組(均P<0.05)。見表1。

2.2 影響PCI術后不良心臟事件的單因素分析 隨訪6個月，394例PCI術后共有62例(15.74%)發生不良心臟事件，其中靶血管重建21例，惡性心律失常15例，急性肺水腫13例，再次AMI 13例。單因素分析發現，PCI術后發生不良心臟事件者存在SHG、TMPG 0～1級、吸煙及泵衰竭≥Ⅱ級的比例均分別明顯高于未發生不良心臟事件者(均P<0.05)。見表2。

2.3 影響PCI術后不良心臟事件的多因素分析 影響PCI術后不良心臟事件的危險因素包含存在SHG、TMPG 0～1級、吸煙以及泵衰竭≥Ⅱ級。見表3。

表1 各組PCI術后心肌灌注和心功能指標比較±s)

與對照組比較:1)P<0.05；與血糖上升組比較:2)P<0.05

表2 影響PCI術后不良心臟事件的單因素分析〔n(%)〕

表3 影響PCI術后不良心臟事件的多因素分析

3 討 論

SHG是指無糖尿病病史的患者在應激狀態所表現的高血糖癥狀，造成SHG的機制包括神經內分泌失衡、機體中細胞因子過量釋放以及胰島素抵抗等多種。對于AMI患者，其急性期內所處的應激狀態會導致機體升糖激素大量分泌，同時患者胰高血糖素以及兒茶酚胺等水平也會急速上升，導致患者表現為高血糖以及尿糖等病理癥狀〔4〕。目前已證實〔5〕，SHG為AMI患者早期十分高發的癥狀，其嚴重程度可能會影響患者AMI的病情發展，甚至會增加心力衰竭等不良事件發生率以及病死率。本研究與有關研究結果相似〔6〕，提示存在血糖水平異常的老年STEMI患者會影響其PCI術治療后的相關心肌灌注狀態，同時也會影響其心肌的壞死面積和程度，最終導致患者的心功能下降。筆者認為這可能與SHG的作用影響有關。首先，老年人是AMI的高發人群，同時，因為高齡易出現糖代謝失衡；其次，AMI急性期內，患者受到各應激源刺激，其胰高血糖素過量分泌，同時機體還伴有胰島素抵抗癥狀。當AMI患者合并SHG癥狀時，患者胰島素抵抗作用以及高胰島素癥狀均有所增強，會使心肌細胞中糖酵解底物水平下降，并導致血漿中游離脂肪酸水平上升〔7〕。此作用會使患者缺血狀態下心肌受到毒性作用，造成心肌細胞膜受損以及鈣超載等不良影響，增大患者心肌耗氧量且使得其心肌收縮能力下降，影響心肌灌注水平，炎性標志物被大量釋放，患者免疫反應增強，進而導致冠狀動脈各微血管內皮相應功能受到影響，最終造成心肌微循環出現嚴重灌注不良情況〔8〕。SHG對老年AMI患者身體造成的其他危害也較多，例如，由于SHG所造成的血糖水平過高，會造成患者出現高滲性利尿現象，并增加患者心臟負擔。同時，其會干擾患者血容量，還會使其發生電解質以及酸堿等失衡。而SHG所造成的血液高凝狀態會導致患者高發血栓以及再狹窄等情況，甚至會加大患者復發率，因此，SHG會嚴重影響老年AMI患者的預后情況〔9〕。而TMPG 0～1級及泵衰竭≥Ⅱ級可能是由于血管病變的程度較為嚴重而導致心臟事件更易發生，吸煙則可能是由于對血管內皮的影響較大有關，其可誘使冠脈痙攣，導致冠脈血流變慢，并降低血流量，導致血液黏稠度變大，最終引起心肌缺氧而發生不良心臟事件〔10〕。

1 馬穎艷，韓雅玲，劉亞斌，等.冠狀動脈內注射負荷量替羅非班對急性心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響〔J〕.現代生物醫學進展，2013；13(26)：5062-6.

2 彭曉韌，趙艷芳，鄒大進，等.應激性高血糖對非糖尿病急性心肌梗死預后的影響〔J〕.中華急診醫學雜志，2011；20(6)：631-6.

3 Ike A，Shirai K，Nishikawa H，etal.Associations between different types of hypoglycemic agents and the clinical outcome of percutaneous coronary intervention in diabetic patients-From the FU-Registry〔J〕.J Cardiol，2015；65(5)：390-6.

4 趙振燕，劉 冰，吳永健，等.急性心肌梗死應激性高血糖發生的危險因素分析及對近期預后影響的初步研究〔J〕.中國循環雜志，2010；25(3)：170-3.

5 Ekmekci A，Uluganyan M，Tufan F，etal.Impact of admission blood glucose levels on prognosis of elderly patients with ST elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention〔J〕.J Geriatr Cardiol，2013；10(4)：310-6.

6 楊 平，趙江龍，李 垚，等.ST 段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入術后心肌灌注程度的影響因素研究〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2016；24(4)：19-23.

7 張文全，金惠根，劉宗軍，等.冠心病患者經皮冠狀動脈介入術后社區強化隨訪研究〔J〕.國際心血管病雜志，2013；40(4)：248-51.

8 Madani M，Alizadeh K，Ghazaee SP，etal.Elective percutaneous coronary intervention：the relationship between preprocedural blood glucose levels and periprocedural myocardial injury〔J〕.Tex Heart Inst J，2013；40(4)：410-7.

9 李韶南，李廣鐮，羅 義，等.應激性高血糖對老年急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注及預后的影響〔J〕.中華老年醫學雜志，2015；34(6)：593-6.

10 周志宏，邢 波，林德洪，等.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后影響因素〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(16)：4543-4.

〔2017-01-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

時淑娟(1966-)，女，副主任護師，主要從事護理管理研究。

付軍樺(1971-)，女，主管護師，主要從事護理管理研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2446-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.042

1 青島大學附屬醫院保健辦 2 青島大學附屬醫院急診門診