右美托咪定對早期膿毒癥患者心臟舒張功能的改善作用

陳名智

(晉江市醫院重癥醫學科，福建 晉江 362200)

右美托咪定對早期膿毒癥患者心臟舒張功能的改善作用

陳名智

(晉江市醫院重癥醫學科，福建 晉江 362200)

目的 探討右美托咪定治療早期膿毒癥患者心肌損傷的療效。方法 膿毒癥患者67例采用隨機數字法分為觀察組(35例)和對照組(32例)，觀察組在常規治療基礎上給予右美托咪定鎮靜治療，對照組在常規治療基礎上給予相同劑量生理鹽水，觀察并比較治療前后兩組心功能情況、炎癥指標及心肌酶譜水平。結果 治療后觀察組心率(HR)、血壓水平均顯著降低，舒張早期二尖瓣流入速度/心房舒張期二尖辦流入速度(E/A)水平顯著升高且改善情況較對照組更明顯(均P<0.05)；治療后觀察組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1及IL-6水平均顯著降低(P<0.05)，對照組各炎癥指標水平均無顯著變化(P>0.05)，且觀察組各項指標水平均低于對照組(P<0.05)；兩組治療前后肌酸激酶同工酶(CKMb)、肌紅蛋白(MYO)及傳統肌鈣蛋白(cTn)I水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 右美托咪定對早期膿毒癥患者心臟收縮功能影響較小，可改善心肌的舒張功能，降低炎性因子釋放，對早期膿毒癥患者心肌損傷具有保護作用。

右美托咪定；膿毒癥；舒張功能；心肌損傷

膿毒癥發病早期患者心臟舒張功能出現損傷，治療過程中由于治療方式的有創性及疾病本身給患者帶來的不適及疼痛癥狀，患者心理上常出現嚴重恐慌，加重患者因神經內分泌過度興奮而產生不良結局〔1〕。右美托咪定是一種鎮痛鎮靜藥，廣泛應用于臨床，但目前關于其改善早期膿毒癥患者心室肌舒張功能及炎性因子釋放的研究較少〔2〕。本研究旨在探討右美托咪定對早期膿毒癥患者心臟舒張功能及分泌炎性因子的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年5月晉江市醫院ICU收治的膿毒癥患者67例，其中男35例，女32例；年齡27～67歲，平均(44.83±12.34)歲；病情：創傷8例、胰腺炎9例，重癥膽管炎13例，迷茫腹膜炎26例，重癥肺炎11例；急性生理與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分(17.14±4.39)分，鎮靜治療時間(23.23±4.83)h；采用隨機數字法分觀察組(35例)和對照組(32例)。納入標準：(1)所有患者均診斷為膿毒癥，診斷標準采用2012國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克指南制定的標準〔3〕；(2)患者均竇性心率正常，收縮壓(SBP)均大于90 mmHg，均能夠耐受右美托咪定；(3)所有患者均無肝腎疾病、心臟病、慢性呼吸衰竭、造血系統疾病、精神病史及服用鎮靜劑者；(4)所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書；本研究所有操作均符合醫學倫理學道德。兩組性別、年齡、病情、APACHEⅡ評分及鎮靜治療時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較±s)

1.2 治療方法 所有患者入院后給予膿毒癥的常規治療，主要包括抗感染、擴容、祛痰治療；所有患者給予萬汶注射液(羥乙基淀粉粉130/0.4氯化鈉)進行液體復蘇，使患者的中心靜脈壓達8 cmH2O；觀察組在常規治療基礎上采用微量泵注射右美托咪定，靜脈泵注1 μg·kg-1·h-1，負荷量泵入10 min后，維持0.4 μg·kg-1·h-1速度持續泵注，對照組在常規治療基礎上采用相同方式給予患者泵注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標

1.3.1 測量儀器 彩超機用索諾聲，型號為SonoSite M-Turbo，探頭頻率2.5 MHz；OPTIZEN分光光度計、TD-5000B高速冷凍離心機、BX5型Olympus顯微攝影系統、RM6240B信號采集和信息處理系統。

1.3.2 觀察指標 觀察并記錄給藥前30 min及用藥24 h時患者心率(HR)、SBP、舒張壓(DBP)、左心室壁厚度、射血分數(EF)、短軸收縮率(FS)，舒張早期二尖瓣流入速度/心房舒張期二尖辦流入速度比值(E/A)。在給藥前及治療24 h后分別采集患者肘靜脈血，采用采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定患者血清白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平及心肌酶譜〔肌酶激酶同工酶(CK-Mb)、肌紅蛋白(MYO)及傳統肌鈣蛋白(cTn)I〕水平，檢測所用試劑盒均購置于上海森雄科技實業有限公司，本研究所有試驗操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 治療前后兩組心功能指標比較 治療前兩組HR、SBP、DBP、左心室壁厚度、EF、FS及E/A比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療24 h后觀察組HR、SBP、DBP水平均顯著降低，E/A水平顯著升高，且觀察組HR、SBP、DBP水平顯著低于對照組，E/A顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后血清炎癥指標比較 治療前兩組TNF-α、IL-1及IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組均顯著降低(P<0.05)；對照組均無顯著變化(P>0.05)，且觀察組各項指標水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后心肌酶譜比較 治療前后兩組CKMb、MYO及cTnI水平均無顯著變化(P>0.05)，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 治療前后兩組心功能指標比較±s)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后血清炎癥指標水平比較±s,pg/ml)

表4 兩組治療前后心肌酶譜比較

3 討 論

膿毒癥是指機體由感染導致全身性炎性反應綜合征，患者發病早期易發生心肌損傷，其原因有以下幾方面〔4，5〕：(1)機體炎性因子及細菌內毒素的釋放對患者心肌細胞產生毒性作用；(2)患者微循環出現障礙，影響心肌細胞供血供氧；(3)血管活性藥物的應用增加心肌氧需，進一步加重心肌細胞缺血缺氧性損害；(4)液體復蘇治療可引起患者心肌張力及心室充盈壓力升高，引起心肌受損。研究表明早期膿毒癥患者神經內分泌過度興奮、炎癥因子大量釋放是導致患者心肌損傷、心功能障礙的主要誘因〔6〕。動物實驗已證實機體兒茶盼胺水平升高可引起一系列心肌損傷，如心肌缺血缺氧迅速增加心肌中去甲腎上腺素水平，增加心肌耗氧，進一步加重心肌損傷，最終發生心功能障礙〔7〕。研究發現〔8〕，較高劑量右美托咪定對機體并無明顯心肌供血、供氧失調狀態，右美托咪定能夠通過降低心肌缺血性應激引起兒茶酚胺水平，對缺血再灌注導致左室功能障礙具有保護作用。

既往報道，機體內血清炎癥介質會導致心肌抑制，如白三烯、前列腺素及血小板活化因子等〔9〕，但這些物質易溶于水，具有熱不穩定性，較難被檢測。細胞因子介質在心肌抑制的研究較為成熟，機體內細胞因子水平升高會導致機體發生發熱、彌散性血管內凝血、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或死亡。因此，檢測機體細胞因子水平的變化在治療膿毒癥過程中具有重要意義。TNF-α、IL-1、IL-6等細胞因子在心肌損傷的最早期大量釋放，參與多種生理、病理及免疫過程，也是導致機體發生多器官功能障礙的關鍵因素〔10〕。當機體TNF-α水平升高時，可引起發熱、血管收縮能力降低及心泵血能力下降等現象，對機體的各臟器產生損傷〔11，12〕。本研究說明膿毒癥患者機體會釋放大量炎癥因子，而觀察組經右美托咪定治療后機體炎癥水平得到緩解。此外，本研究顯示觀察組在給予右美托咪定治療后患者HR、SBP、DBP水平均顯著降低，E/A水平顯著升高，而對照組除E/A出現升高外，其他指標均顯著變化，其原因主要與右美托咪定的作用機制相關，主要有以下幾方面〔13，14〕：(1)右美托咪定是α2腎上腺素受體的激動劑，能夠調節自主神經，控制患者心動過速及高血壓；(2)右美托咪定對機體外周組織體液具有調節作用，對缺血再灌注引起的心室功能障礙具有保護作用。此外，本研究說明右美托咪定在治療膿毒癥過程中安全可靠。

1 雷安鋒,陳 燕,段 晶,等.右美托咪啶對膿毒癥大鼠腎臟Toll受體4的影響〔J〕.現代生物醫學進展,2015;15(28):5435-8,5499.

2 Wu J,Li ST.Dexmedetomidine may produce extra protective effects on sepsis-induced diaphragm injury〔J〕.Chin Med J(Engl),2015;128(10):1407-11.

3 陳少媚,曾凡杰,葉偉華,等.右美托咪啶在膿毒癥ARDS患者機械通氣治療中的應用〔J〕.山東醫藥,2016;56(2):58-9.

4 王 璐,姚 蘭,鄒捍東,等.右美托咪定、異丙酚對膿毒癥相關性腦病患者躁動及炎性反應的影響〔J〕.現代中西醫結合雜志,2016;25(5):544-5.

5 Miranda ML,Balarini MM,Bouskela E.Dexmedetomidine attenuates the microcirculatory derangements evoked by experimental sepsis〔J〕.Anesthesiology,2015;122(3):619-30.

6 張昌鋒,吳秀娟,蔣宗明,等.右美托咪定鎮靜對機械通氣膿毒癥休克患者細胞免疫和炎性因子的影響〔J〕.河北醫科大學學報,2013;34(1):33-6.

7 周一鳴,陳紅光,謝克亮,等.右美托咪定對膿毒癥患者圍術期血漿中細胞因子的影響〔J〕.中國實用醫藥,2016;11(15):135-6.

8 Komasawa N,Kimura Y,Hato A,etal.Three successful cases of continuous dexmedetomidine infusion for the treatment of intractable delirium associated with cancer pain〔J〕.Masui,2013;62(12):1450-2.

9 Geloen A,Chapelier K,Cividjian A,etal.Clonidine and dexmedetomidine increase the pressor response to norepinephrine in experimental sepsis:a pilot study〔J〕.Crit Care Med,2013;41(12):431-8.

10 吳靈潝,鄒捍東,夏文芳,等.右美托咪定對膿毒癥患者心肌損傷的保護作用〔J〕.現代中西醫結合雜志,2014;23(29):3281-3.

11 Xu L,Bao H,Si Y,etal.Effects of dexmedetomidine on early and late cytokines during polymicrobial sepsis in mice〔J〕.Inflamm Res,2013;62(5):507-14.

12 Pérez-Rada Fde J,Macías-García MT,Cataneo-Cerna AC.Postsurgical delirium complicated with sepsis.Dexmedetomidine versus midazolam〔J〕.Rev Med Inst Mex Seguro Soc,2012;50(4):419-26.

13 O'Mara K,Gal P,Wimmer J,etal.Dexmedetomidine versus standard therapy with fentanyl for sedation in mechanically ventilated premature neonates〔J〕.J Pediatr Pharmacol Ther,2012;17(3):252-62.

14 Ji F,Li Z,Nguyen H,etal.Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery〔J〕.Circulation,2013;127(15):1576-84.

〔2017-01-13修回〕

(編輯 滕欣航)

陳名智(1973-)，男，副主任醫師，主要從事急危重癥醫學研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2425-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.033