斜仰臥位與截石位在輸尿管軟鏡吸引取石術中的比較*

鄧小林，宋樂明，彭作鋒，鐘久慶，黃建榮，朱倫鋒

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學附屬贛州醫(yī)院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

斜仰臥位與截石位在輸尿管軟鏡吸引取石術中的比較*

鄧小林，宋樂明，彭作鋒，鐘久慶，黃建榮，朱倫鋒

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學附屬贛州醫(yī)院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

目的 比較斜仰臥位與截石位在輸尿管軟鏡吸引取石術中應用的安全性及療效。方法 兩組上尿路結石患者共82例，其中斜仰臥位47例，截石位35例，術前兩組患者在年齡、性別和合并癥等方面比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），比較兩組患者的手術時間、腎盂內壓、術后30天清石率、并發(fā)癥及住院天數。結果 73例手術一期完成，9例留置DJ管2周后成功行軟鏡手術。與截石位相比，斜仰臥位組患者的結石清除率明顯提高，而手術時間明顯縮短（P ＜0.05）。兩組的并發(fā)癥、腎盂內壓和住院天數差異無統計學意義（P ＞0.05）。結論 斜仰臥位輸尿管軟鏡吸引取石術與傳統體位相比，同樣安全且碎石效率更高。

斜仰臥位；截石位；輸尿管軟鏡

自MARSHALL[1]1964年首次采用輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治療輸尿管結石以來，到目前已有近50年的歷史。近年來，隨著新型輸尿管鏡及相關設備的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術在上尿路結石治療方面的應用越來越廣泛[2]。由于輸尿管軟鏡術中腎盂及腎盞是相對封閉的，逆行進入腎盂及腎盞的灌注液對腎盂內壓的影響較大，極容易導致腎內高壓引起一系列并發(fā)癥，且具有時間累積效應[3]，從而限制了輸尿管軟鏡對直徑大于2 cm腎結石的應用。因此，如何提高碎石清石效率、縮短手術時間、最大程度的降低手術并發(fā)癥成為亟待解決的問題。目前關于體位對經皮腎鏡臨床療效的研究較多[4-6]，尚未有體位對輸尿管軟鏡取石術臨床療效的的研究[7]。本院自2014年6月-2015年6月對就診患者行斜仰臥位輸尿管軟鏡吸引取石術，發(fā)現與傳統體位相比，斜仰臥位手術安全有效。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月-2015年6月共82例行輸尿管軟鏡的腎結石患者，其截石位組和斜仰臥位組分別35例和47例。入選標準：伴有疼痛、感染、梗阻征，但經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）/體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失敗或者預計PCNL/ ESWL療效不佳的腎結石患者，無明顯手術禁忌證。術前均通過影像學檢查，泌尿系彩超、靜脈尿路造影和CT等均確診為腎結石，對于術前泌尿系感染、腎功能不全、高血壓以及肺功能障礙均給予對癥治療，待各項指標均改善后再行手術治療，術前通過CT或泌尿系腹平片（kidney ureter bladder，KUB）計算結石大小。兩組患者在年齡、性別構成、體質指數（body mass index，BMI）及合并癥等方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 體位和手術方法

本組82例患者均采用全身麻醉，先在德國Wolf 8/9.8 Fr輸尿管硬鏡直視下置入0.032斑馬導絲至腎盂并同時行鏡檢，然后在斑馬導絲引導下置入14.0～15.0 F輸尿管軟鏡鞘。STORZT輸尿管軟鏡置入鞘內全面檢查透明鞘送達位置及輸尿管、腎盂黏膜情況，確認透明鞘送達目標位置后，鞘的測壓接口和吸引接口分別用測壓管和吸引管與智能控壓平臺連接，然后將測壓傳感系統注水后自智能控壓平臺校零，其中斜仰臥位患者在校零前調整手術床，使患者呈患側在上的仰側臥30～90°位置，使腎盂出口低于各腎盞（附圖）。平臺選擇全自動模式，根據結石的負荷及位置設定術中腔內壓力控制值（-15～-5 mmHg）和灌注流量（50～150 ml/min），腎盂內壓（renal pelvic pressure，RPP）警戒值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。術中采用直徑200 μm的科醫(yī)人光纖進行粉末化碎石（功率設置為0.6～0.8 J/次×20～30次/min）.碎石過程中，鏡體在鞘內不間斷地活動，前后移動距離約2.0～3.0 mm，利于能通過鏡鞘間隙的結石吸出，大于鏡鞘間隙但小于輸尿管軟鏡鞘內徑的碎石顆粒通過退鏡負壓吸出，術后常規(guī)留置4.6 F雙J管4周。對于輸尿管鏡鞘置入失敗的患者，給予留置F 6.0的DJ管2周后再行輸尿管軟鏡吸引取石術。

表1 術前資料比較Table 1 Comparison of preoperative datas

附圖 斜仰臥位Attached fig. Oblique supine position

1.3 觀察指標

術后嚴密觀察患者的生命體征及實驗室檢查，包括血常規(guī)、電解質和降鈣素原等。術后第1天和30天行KUB檢查了解殘留結石情況，對于X線陰性結石及殘留結石患者行CT平掃。無結石片或者殘留結石＜4 mm定義為結石清除成功，手術并發(fā)癥分級采用Clavien分級[8]。比較兩組患者的手術時間、RPP、術后30天清石率、并發(fā)癥分級及住院天數。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，組間計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用兩樣本t檢驗，率的比較采用χ2或Fisher’s精確檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組82例患者手術均獲成功，其中9例（截石位4例，斜仰臥位5例）因置入輸尿管軟鏡鞘失敗留置DJ管2周后行軟鏡手術。兩組患者的腎盂內壓、并發(fā)癥及住院天數差異無統計學意義（P ＞0.05），斜仰臥位組患者的術后30天清石率明顯高于截石位（P =0.037），6例殘留結石患者行ESWL，手術時間明顯縮短（P =0.017）。見表2。

表2 兩組患者手術情況Table 2 Operation datas of two groups patients

3 討論

目前腎結石主要的微創(chuàng)處理手段包括ESWL、RIRS和PCNL等方式[9]。盡管多數腎結石可經ESWL治療，但受結石定位、結石的大小及化學成分、停留部位的炎癥反應、息肉形成及結石梗阻嵌頓和患者過度肥胖等因素的影響而導致碎石失敗。PCNL治療腎結石的療效確切，但手術通道穿過腎實質，操作復雜，對腎臟創(chuàng)傷性較大，術中術后存在大出血、敗血癥、血氣胸及周圍組織損傷等并發(fā)癥，嚴重者需行腎切除甚至導致患者死亡[10]。而RIRS具備有微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點，但無高效的結石清除系統，術中排石率低，主要是靠套石籃間斷取石，耗時長，清石不徹底，容易形成石街。結石大小是影響手術時間的主要因素，對于直徑＞20.0 mm的腎結石增加了腎臟損害和感染的發(fā)生率，同時會加重軟鏡的損耗。從而限制了RIRS對直徑＜2.0 cm腎結石的應用。因此，如何提高碎石清石效率、縮短手術時間成為亟待解決的問題。

目前關于體位對PCNL臨床療效的研究較多，研究表明體位會影響PCNL手術的安全性及有效性。至于體位是否影響輸尿管軟鏡取石術的臨床療效尚未見相關報道。本研究發(fā)現采用斜仰臥位結石清除率明顯提高，手術時間明顯縮短（P ＜0.05）。這可能是因為腎盂的解剖特點導致的，仰臥位時腎盞、腎盂開口的大致軸向是由后外側走向前內側，與身體的冠狀面呈30°角[11]。仰臥位時，粉末化的結石顆粒在灌注液體的沖擊下容易墜入各個腎盞，降低術中清石效率。而健側在下的斜仰臥位時，位于上方腎臟的腎盞、腎盂、腎盂開口的大致走向是由后上走向前下，與身體的矢狀面呈60°角，此時腎盂開口處的位置最低。在這種體位進行碎石，盡管結石也會因灌注液體沖擊力而游走、跳動，但最終仍在本身重力的作用下很容易墜入腎盂開口處，此時，在負壓吸引的作用下，結石顆粒自動通過鏡鞘間隙或通過退鏡被吸出，從而明顯縮短手術時間，提高清石效率，大大減少輸尿管軟鏡術后的殘石，降低石街發(fā)生概率，減輕了患者的醫(yī)療費用。

傳統的腎盂內壓力測定方法通常需要額外單獨置入測壓管至腎盂，術中出現折疊變形以及進入結石碎末或血凝塊就會導致術中測壓不準確[12]。本研究采用的新型輸尿管鞘前端自帶有壓力感受器，可以直接進行壓力測定，更加準確。本研究同時采用的醫(yī)用灌注吸引平臺通過鞘采集的壓力值反饋至主控單元智能調節(jié)腔內負壓吸引壓力，使腎盂內壓維持在恒定水平[13]。因此，兩組患者的平均腎盂內壓差異無統計學意義。由于腎盂內壓無明顯差異，且本研究樣本量有限，所以術后并發(fā)癥未發(fā)現有差異。如果使用目前不能智能控制腎盂內壓的輸尿管軟鏡技術，理論上，斜仰臥位患者的平均腎盂內壓可能要顯著低于截石位。

斜仰臥位輸尿管軟鏡取石術要注意的問題主要有：①體位擺放時需充分外展健側下肢便于輸尿管硬鏡操作，同時術中需充分保護好患者的關節(jié)，以防導致壓傷和骨折；②斜仰臥位輸尿管鏡操作時，視覺感知較平臥時有較大變化，初次采用該體位時可能會很不習慣。可將鏡體隨患者轉體方向同向側轉操作，逐漸適應。

綜上所述，斜仰臥位RIRS與傳統體位相比，同樣安全且碎石效率更高，值得臨床推廣和使用。

[1] MARSHALL V F. Fiber optics in urology[J]. The Journal of Urology, 1964, 91: 110-114.

[2] DONALDSON J F, LARDAS M, SCRIMGEOUR D, et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones[J]. European Urology, 2015, 67(4): 612-616.

[3] ZHONG W, ZENG G, WU K, et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative feverJ]. Journal of Endourology, 2008, 22(9): 2147-2151.

[4] ZHANG X, XIA L, XU T, et al. Is the supine position superior to the prone position for percutaneous nephrolithotomy (PCNL)[J]. Urolithiasis, 2014, 42(1): 87-93.

[5] AL-DESSOUKEY A A, MOUSSA A S, ABDELBARY A M, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine lithotomy position and prone position: a comparative study[J]. Journal of Endourology, 2014, 28(9): 1058-1063.

[6] ZHAN H L, LI Z C, ZHOU X F, et al. Supine lithotomy versus prone position in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper urinary tract calculi[J]. Urol Int, 2013, 91(3): 320-325.

[7] DENG X L, SONG L M, XIE D H, et al. A novel flexible ureteroscopy with intelligent control of renal pelvic pressure: an initial experience of 93 cases[J]. J Endourol, 2016, 30(10): 1067-1072.

[8] DINDO D, DEMARTINES N, CLAVIEN P A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg, 2004, 240(2): 205-213.

[9] TüRK C, PET?íK A, SARICA K, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasi[J]. European Urology, 2016, 69(3): 475-482.

[10] ROSETTE J D L, ASSIMOS D, DESAI M, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients[J]. Journal of Endourology, 2011, 25(1): 11-17.

[11] IBARLUZEA G, SCOFFONE C M, CRACCO C M, et al. Supine valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access[J]. BJU Int, 2007, 100(1): 233-236.

[12] 楊嗣星. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術腎盂內壓檢測方法及意義[J]. 臨床外科雜志, 2014, 11(1): 799-801.

[12] YANG S X. The Clinical value and method of monitoring renal pelvic pressure on flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy[J]. Journal of Clinical Surgery, 2014, 11(1): 799-801. Chinese

[13] 鄧小林, 宋樂明, 鐘久慶, 等. 可智能監(jiān)控腎盂內壓的輸尿管軟鏡吸引取石術的臨床應用[J]. 中華泌尿外科雜志, 2016, 37(5): 385-388.

[13] DENG X L, SONG L M, ZHONG J Q, et al. The clinical application of suctioning fl exible ureteroscopy with automatically controlling renal pelvic pressure[J]. Chinese Journal of Urology, 2016, 37(5): 385-388. Chinese

（吳靜 編輯）

Suctioning f exible ureteroscopic lithotripsy in the oblique supine position and lithotomy position: a comparative study*

Xiao-lin Deng, Le-ming Song, Zuo-feng Peng, Jiu-qing Zhong, Jian-rong Huang, Lun-feng Zhu
[Department of Urology, the People’s Hospital of Ganzhou (the Affi liated Ganzhou Hospital of Nanchang University), Ganzhou, Jiangxi 341000, China]

Objective To compare the safety and effi cacy of oblique supine position and lithotomy position in suctioning fl exible ureteroscopic lithotripsy. Methods 82 patients with upper urinary calculi were divided into two groups. Group 1 included 47 patients who were treated by suctioning fl exible ureteroscopy in oblique supine position. Group 2 included 35 patients who were treated in lithotomy position. There was no signifi cant statistical difference in age, gender and complications between the two groups before surgery (P ＞ 0.05). The operative time, stone-free rates at postoperative 30 d, renal pelvic pressure (RPP), postoperative complications (graded by the Clavien system) and length of stay were compared. Results Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS) was successful in 73 cases, and 9 cases of patients were done successfully after indwelling DJ tube 2 weeks. Compared with lithotomy position, a signifi cantly greater stone-free rate of 30 d, shorter operative time (P ＜ 0.05). There was no difference in complication rate of Clavien grade I and Clavien grade II, RPP and length of stay (P ＞ 0.05). Conclusions Suctioning fl exible ureteroscopic lithotripsy in the oblique supine position is safe, and more effective than supine lithotomy position.

oblique supine position; lithotomy position; fl exible ureteroscope

R691.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.003

1007-1989（2017）05-0009-04

2016-07-13

江西省科學技術廳重大科技項目（No：20152ACG70009）；贛州市科學技術局重大科技項目（No：贛市財教字[2014]131號）；贛州市科學技術局指導性科技計劃項目（No：GZ2015ZSF182）

朱倫鋒，E-mail：279971368@qq.com；Tel：13576682699