基于多元統(tǒng)計(jì)的非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)病機(jī)研究

劉宏+王景泉+馬菁蔓+林文志+張國麗

摘要：目的 探討非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）中醫(yī)病機(jī)規(guī)律，為臨床辨證論治提供依據(jù)。方法 采用橫斷面研究方法，利用NAFLD中醫(yī)四診臨床觀察表，對(duì)患者資料進(jìn)行采集。采用因子分析、奇異值分解方法，研究四診表現(xiàn)的內(nèi)在因子特征，比較各種分析方法的差別。結(jié)果 因子分析采用了α因子解析法、主成分分析法、映像因子法，其中α因子解析法結(jié)果為最佳，前3個(gè)因子對(duì)數(shù)據(jù)解釋率最高，分別為脾濕因子、腎虛因子和氣虛因子，三者構(gòu)成了NAFLD的基本病機(jī)因素；奇異值分解法得到的前3個(gè)奇異值分別為脾腎氣虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛，同樣突出了脾腎兩虛在NAFLD病機(jī)中的作用。結(jié)論 脾腎兩虛在NAFLD病機(jī)組成中占有重要地位，從虛論治NAFLD具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝病；病機(jī)；因子分析；奇異值分解

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.004

中圖分類號(hào)：R259.755 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）06-0013-04

Abstract： Objective To explore the TCM pathogenesis regularity of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）； To provide basis for clinical syndrome differentiation and treatment. Methods A cross-sectional study was used. The clinical observation form of NAFLD was used to collect the patient data. Factor analysis and singular value decomposition methods were used to study the internal factors of the four diagnostic characteristics. The differences between the various analytical methods were compared. Results Factor analysis used the α factor analysis method， the principal component method， and the image factor method. The results of α-factor analysis were the best. The first three factors had the highest explanatory rates of data， namely spleen-dampness factor， kidney deficiency factor and qi deficiency factor， which constituted the basic pathogenesis factor of NAFLD. The singular value decomposition method obtained 3 singular values， namely spleen and kidney qi deficiency， liver and kidney yin deficiency， and qi and yin deficiency， also highlighted the spleen and kidney deficiency in the pathogenesis of NAFLD. Conclusion Spleen-kidney deficiency plays an important role in the pathogenesis of NAFLD. Treatment based on deficiency for nonalcoholic fatty liver disease has great clinical significance.

Key words： nonalcoholic fatty liver disease； pathogenesis； factor analysis； singular value decomposition

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種無大量飲酒史，以有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯存為特征的臨床病理綜合征。近20年來，中國脂肪性肝病的流行率約增加2倍[1]。

NAFLD屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“肝著”“肝癖”“痰痞”等范疇[2]。各家論述對(duì)NAFLD病位闡釋不外肝、脾、腎，病機(jī)分虛實(shí)，虛在脾腎，實(shí)在痰濁、濕熱、氣郁。有學(xué)者提出本病根于本虛，本虛核心在于脾腎兩虛的觀點(diǎn)[3]，但尚未通過多元統(tǒng)計(jì)分析方法獲得直接的臨床證據(jù)。本研究對(duì)NAFLD中醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)分析，旨在了解其主要病機(jī)因素，探尋脾腎虛性因子在該病病機(jī)中的作用，為中醫(yī)診治NAFLD提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年9月-2015年5月北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營醫(yī)院及北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心NAFLD患者251例。年齡20～70歲，平均年齡（48.29±10.78）歲；男118例，女133例；病程1～360個(gè)月，平均（43.99±60.98）個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③無飲酒史，或飲酒折合乙醇量男性<140 g/周、女性<70 g/周；④肝影像學(xué)檢查符合彌漫性脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，且除外已知其他原因；⑤丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在10倍正常值上限（10ULN）內(nèi)。endprint

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害者；②長(zhǎng)期服用損肝藥物，難以排除藥物性肝損傷者；③有明確病毒性、酒精性、其他代謝性、遺傳性肝病者；④孕婦及哺乳期婦女。

1.4 調(diào)查表設(shè)計(jì)與采集

采用Epidata3.1軟件，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道（利用萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)院數(shù)字圖書館，以“脂肪肝，中醫(yī)”為關(guān)鍵詞，檢索5年內(nèi)NAFLD相關(guān)文獻(xiàn)134篇）及《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]，提取NAFLD臨床四診表現(xiàn)，設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括患者基本情況、中醫(yī)四診表現(xiàn)（一般證候、消化系統(tǒng)表現(xiàn)、面色、口咽、眼目、精神情志、形體肢體、二便、舌象、脈象）、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超影像、治療等105項(xiàng)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，舌脈部分由2名副主任以上醫(yī)師核實(shí)后填寫。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)

通過Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)不同人員進(jìn)行2次核查后導(dǎo)出SPSS文件。采用SPSS21.0的降維-因子分析，奇異值分解（SVD）采用UCINET6.232軟件。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)精簡(jiǎn)與準(zhǔn)備

在患者四診表現(xiàn)數(shù)據(jù)中，刪除頻數(shù)<45（18%）的項(xiàng)目，納入分析的項(xiàng)目為49項(xiàng)。根據(jù)多元分析要求樣本量為變量數(shù)的5～10倍，即要求樣本量應(yīng)在245～490例，本研究納入251例，符合要求。

2.2 因子分析

2.2.1 α因子解析法 適用性檢驗(yàn)中KMO統(tǒng)計(jì)量為0.752，效果較好，Bartlett球形檢驗(yàn)各變量的獨(dú)立性假設(shè)不成立，因子分析適用性通過。通過相關(guān)系數(shù)矩陣得知，因子1能解釋方差的13.507%，因子2為8.921%，因子3為4.498%，共取16個(gè)因子，總解釋率63.112%，各因子貢獻(xiàn)碎石圖見圖1。根據(jù)碎石圖取前6個(gè)因子，利用SPSS21.0去除旋轉(zhuǎn)成分矩陣中得分值絕對(duì)值<0.400的四診項(xiàng)目，見表1。

因子1主要與滑脈、頭重如裹、體倦困重、納差、神倦嗜睡、便溏、苔厚、面有油垢、舌色淡白、頭暈、舌體胖大有關(guān)，乃脾虛生濕的表現(xiàn)，是脾濕因子；因子2主要與肢體軟弱、腰膝酸軟、健忘、氣短、乏力有關(guān)，是腎虛因子；因子3與舌苔白相關(guān)，與舌苔黃負(fù)相關(guān)，是氣虛因子；因子4和胸悶、噯氣吞酸有關(guān)，是肝郁因子；因子5與咽干、口干有關(guān)，是陰虛因子；因子6與弱脈相關(guān)，與弦脈負(fù)相關(guān)，是虛證因子。按照因子分析結(jié)果相關(guān)的四診表現(xiàn)，患者中的公因子首先為脾濕，第二位為腎虛，第三位也與氣虛有關(guān)，這3個(gè)因素對(duì)NAFLD貢獻(xiàn)最大，構(gòu)成了基本病機(jī)因素。

2.2.2 主成分分析法 主成分分析法（PCA）的可行性檢驗(yàn)同α因子解析法。碎石圖、各個(gè)因子的貢獻(xiàn)均與α因子解析法相同。取前6個(gè)因子，因子1與滑脈、體倦困重、頭痛如裹、納差、神倦嗜睡、苔厚、面有油垢、便溏、頭暈、舌色淡白、舌體胖大有關(guān)，是脾濕因子；因子2與肢體軟弱、健忘、腰膝酸軟、氣短、乏力有關(guān)，是腎虛因子；因子3與舌色淡白、苔白相關(guān)，與舌苔黃負(fù)相關(guān)，是脾虛因子；因子4與口苦、口干、咽干相關(guān)，是陰虛因子；因子5與咽干、咽中痰阻、口淡口黏、胸悶有關(guān)，是濕邪阻滯因子，因子6與噯氣吞酸有關(guān)。

2.2.3 映像因子法 可行性檢驗(yàn)同α因子解析法。碎石圖、各個(gè)因子的貢獻(xiàn)均與α因子解析法相同。取前5因子，因子1與滑脈、頭重如裹、體倦困重、納差、苔厚、便溏、神倦嗜睡、面有油垢、舌色淡白、舌體胖大、頭暈有關(guān)，是脾濕因子；因子2與腰膝酸軟、肢體軟弱、健忘有關(guān)，是腎虛因子；因子3與舌苔白相關(guān)，與舌苔黃負(fù)相關(guān)，是脾氣虛因子；因子4與自汗、咽中痰阻有關(guān)，可能也與氣虛相關(guān)；因子5與弱脈相關(guān)，與弦脈負(fù)相關(guān)，是虛證因子。

2.3 奇異值分解

SVD是為了提取矩陣的最重要的特征，也可挖掘數(shù)據(jù)中的重要因素。本研究采用2模數(shù)據(jù)，利用UCINET6.232對(duì)患者四診數(shù)據(jù)進(jìn)行奇異值分析，結(jié)果分析得到49個(gè)奇異值，其中奇異值1為40.203（占總體的11.5%），奇異值2為18.320（占總體的5.2%），奇異值3為11.370（占總體的3.3%），3個(gè)累計(jì)占總體的20%，前3個(gè)奇異值見表2。由表2可知，奇異值1主要和乏力、頭暈、健忘、口干、視昏、煩躁易怒、形體肥胖、腰膝酸軟、舌質(zhì)黯、舌體胖大、舌有齒痕、苔白或黃、弱脈有關(guān)，為脾腎氣虛奇異值；奇異值2主要與健忘、胸悶、口干、咽干、面色少華、目干澀、肢體軟弱、腰膝酸軟、舌質(zhì)黯、舌苔黃、弱脈有關(guān)，為肝腎陰虛奇異值；奇異值3主要與乏力、健忘、口干、肝區(qū)不適、目干澀、抑郁不舒、虛煩不眠、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、肢體軟弱、便秘、舌色淡白、舌苔白有關(guān)，為氣陰兩虛奇異值。

3 討論

為探索各種因子在NAFLD患者中的作用，本研究對(duì)所有患者的臨床四診數(shù)據(jù)進(jìn)行了因子分析和SVD，因子分析的方法有多種，目前應(yīng)用最廣的是PCA，本研究因?yàn)闃颖纠龜?shù)較少，理論上應(yīng)選用α因子解析法、映像因子法最為合適[6]，所以研究中選用了3種方法（PCA、α因子解析法、映像因子法）進(jìn)行嘗試，均得到16個(gè)因子，根據(jù)碎石圖選用解釋率較高的前6個(gè)因子，發(fā)現(xiàn)α因子解析法最適合臨床。3種方法結(jié)果因子情況相似，前3個(gè)因子均為脾濕、腎虛和脾氣虛，差別在于貢獻(xiàn)率較小的因子4之后，PCA法為陰虛、濕邪阻滯，α因子解析法為肝郁、陰虛，映像因子法為氣虛，根據(jù)臨床所見并結(jié)合樣本例數(shù)，以選擇α因子解析法結(jié)果最為適宜。無論采用何種方法，前3位因子均為脾濕、腎虛和脾氣虛。

本研究還進(jìn)行了SVD分析。SVD和PCA雖然有所差別，但從數(shù)學(xué)分析上看，PCA可謂是對(duì)SVD的包裝，如果實(shí)現(xiàn)了SVD，也就實(shí)現(xiàn)了PCA，有了SVD，就可以得到2個(gè)方向的PCA。數(shù)學(xué)上計(jì)算方法的差異雖然導(dǎo)致了SVD結(jié)果和因子分析有所差異，但也發(fā)現(xiàn)前3個(gè)奇異值分別為脾腎氣虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛，提示虛證因子在NAFLD病機(jī)中的作用。通過因子分析和SVD分析的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道可以認(rèn)為，脾腎氣陰的虛性表現(xiàn)在NAFLD病機(jī)組成中占有重要地位，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。NAFLD的要點(diǎn)在于脾腎兩虛，以氣虛為主。《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”說明脾胃之氣虛，三焦氣化不利，氣血津液運(yùn)行不利，痰濕瘀血、氣滯等實(shí)邪隨生；又《景岳全書·脅痛篇》云：“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛。”所以從脾腎兩虛能解釋所有病理過程和證型特點(diǎn)。

《金匱要略》《圣濟(jì)總錄》即有“肝著”記載。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之。”說明肝著是陽氣痹結(jié)、氣郁血滯的結(jié)果。《圣濟(jì)總錄·肝臟門》稱“夫食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。今風(fēng)寒客于肝經(jīng)，不能散精，氣血凝留，故著于胸上，其未苦時(shí)，但欲飲熱者，蓋血得溫則行，遇寒則澀也。治肝氣虛寒，邪著胸中，實(shí)塞不快，氣血留滯，胸上欲人蹈之者，桂附湯方”。桂附湯可作為此種病機(jī)的代表性方劑。后世葉天士等溫病學(xué)家提出久病入絡(luò)學(xué)說，并宗旋復(fù)花湯進(jìn)行絡(luò)病診治。即“肝著”的絡(luò)病說，與之相對(duì)應(yīng)的《圣濟(jì)總錄》則為經(jīng)病說，此即為“肝著”治療的2個(gè)流派。臨床具體治療根據(jù)辨證化裁，桂附湯應(yīng)成為NAFLD的代表性方劑之一，絡(luò)阻明顯可參用旋復(fù)花湯加減，濕重則參入《圣濟(jì)總錄》蹈胸湯。

本研究通過因子分析和SVD分析，不僅證實(shí)了NAFLD以虛為本的觀點(diǎn)，也為從虛論治NAFLD提供了文獻(xiàn)和臨床數(shù)據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2016-09-28）

（修回日期：2016-11-02；編輯：季巍巍）endprint