淺談《傷寒論》蘊含的藥學監護思維

江寒沁，朱國福，關鑫

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淺談《傷寒論》蘊含的藥學監護思維

江寒沁1，朱國福2，關鑫3

1.上海健康醫學院附屬周浦醫院，上海 201318；2.上海中醫藥大學，上海 201203； 3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203

藥學監護思維是藥學思維與臨床思維的有機結合。《傷寒論》蘊含著非常豐富的藥學監護思維內涵，體現了以患者為中心、對病情發展即時干預的臨床藥學服務理念。本文從病情評估和用藥選擇、藥物服用方法及用藥后注意事項3個方面對《傷寒論》蘊含的藥學監護思維進行梳理、概括，為中藥臨床藥學的發展提供理論支持。

傷寒論；藥學監護

藥學監護又稱為藥學保健或藥學服務，是藥師應用藥學專業知識向公眾（含醫務人員、患者及其家屬）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務（包括藥物選擇、藥物使用知識和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標。藥學監護思維是縱向的藥學思維與橫向的臨床思維有機結合。藥學思維側重于理論上的研究結果，關注藥理、藥代動力學、藥物相互作用、不良反應等，但缺乏與臨床癥狀和指標的結合；藥師進入臨床后，應具備臨床思維，即針對患者的癥狀和體征加以分析，并進行若干鑒別診斷[1]，再根據患者具體情況，設計合適的藥物診療計劃，以臨床指標衡量藥物治療的效果。

《傷寒論》涵蓋了中醫脈診、治則、中藥、方劑、護理等內容，同時也蘊藏著非常豐富的臨床藥學內涵。筆者通過對《傷寒論》有關臨床藥學思維的內容進行梳理和歸納，希冀為開展中藥臨床藥學服務提供借鑒。

1 病情評估與用藥選擇

1.1 根據病情，辨證施治

《傷寒論》用其獨特的六經辨證體系概括疾病發生、發展與變化的過程，結合八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等舉證立法，從紛繁復雜的癥狀中，有目的、有重點地選取其中的特殊癥狀、體征或脈象進行辨證，揭示疾病的本質，決定治法方藥。《傷寒論》的學習，對培養中藥臨床藥師的中醫臨床思維有非常大的幫助。藥師應對所治療的疾病有所了解，才能根據藥物的藥效學和不良反應，選用最合適與合理的藥物，包括發現潛在或實際存在的用藥問題、解決實際發生的用藥問題、預防潛在用藥問題的發生。

1.2 根據病情進展評估用藥合理性

服藥后的療效反應是臨床藥師需要關注的，哪些是藥物的正常藥理反應、哪些是不良反應，需要藥師指導患者甄別，并為患者和醫生作出正確判斷。《傷寒論》描述了很多服藥后的病情轉歸情況，借以判斷用藥合適與否、是否需要繼續用藥，以及誤用后的反應和禁忌。

1.2.1 繼續用藥 《傷寒論》通過觀察汗液、二便、嘔吐、口渴、煩躁、惡寒發熱及脈象等，判斷病情的轉歸，決定用藥與否，如太陽表證服解表劑后，若表證仍在，宜繼續服藥，桂枝湯方后記載“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”，“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”。又如理中丸治療霍亂中焦虛寒、嘔吐下利、腹中冷痛，服藥后，腹中由冷而轉有熱感，說明有效，可繼續服藥；若腹中未熱，是病重藥輕，當增加藥量，故其方后云：“以沸湯數合，和一丸，研碎，溫服之，日三服、夜二服。腹中未熱，益至三四丸。”再如大陷胸丸瀉熱開結、化飲通便，其方后云：“溫頓服之。一宿乃下，如不下更服，取下為效。”而抵當丸方后亦云：“取七合服之。晬時，當下血，若不下者，更服。”

1.2.2 藥到病除 太陽證服藥后微微汗出，寒熱消退，則病已愈，所謂“一服汗出病差”，起效后，不必盡劑。又如大、小承氣湯治療陽明腑實，“若一服利，則止后服”，“得下，余勿服”，“若一服譫語止者，更莫復服”，強調中病即止，不可過服。而瓜蒂散涌吐胸膈痰實，服藥后當觀察嘔吐與否，“得快吐，乃止”。

1.2.3 更換他藥 太陽病服藥后但熱不寒，轉入陽明，則治療的藥物要相應修改。如“發汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯”。若服藥后往來寒熱，是邪陷少陽，如“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。發汗吐下之后，余熱未盡，內擾胸膈，亦見煩躁，如“發汗、若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”。

1.2.4 誤治預防及救誤 《傷寒論》除大量成功經驗外，還記載了一些失治、誤治的變證，以及對疾病誤治的預防和出現壞病以后的救誤，作為臨床經驗總結以啟迪后人。如誤治傷腎陽的救治，“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。此處“仍發熱”乃是汗多虛陽浮越于外，其病情較原先之表證更重，故治法上有了相應變化。對誤治傷心陽的救治，如“下之后，復發汗，晝日煩躁，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。又如誤治致喘的救治，“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。

1.3 治法禁忌

《傷寒論》對某些病癥的治法禁忌作了大量闡述。如發汗禁忌提到“咽喉干燥者，不可發汗。淋家不可發汗，發汗必便血。瘡家雖身疼痛，不可發汗，發汗則痓。衄家不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振”，這些情況說明陽虛之人雖有表邪，也應忌用汗法；否則，強發虛人之汗，將更傷營血而致變證蜂起。另外，張仲景也會在方劑條文中提到相應方劑不宜使用的情況，如“嘔家不可用建中湯，以甜故也”“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”“諸亡血虛家，不可與瓜蒂散”等此類提示。

2 藥物服用方法

《傷寒論》記載的服藥方式內容詳盡、周到，并密切觀察服藥前、中、后期效應，根據病情的變化，及時更新服藥量或次數，力求用藥個體的最佳化。

2.1 服藥方式

《傷寒論》會在方劑條文中注明服藥方法，如溫服、冷服、少少含溫服等。相同的方劑而不同的治療功效，其服用方法也有區別，如調胃承氣湯的服法有2種：太陽篇中誤用桂枝湯發汗后致胃氣不和，譫語者，取調胃承氣湯“少少溫服”，以通便瀉熱為度；陽明篇治療陽明燥屎內結，腑氣不通則取“溫頓服之”。

2.2 服藥時間、頻次及劑量

《傷寒論》根據方劑主治病癥的不同及需要達到的治療目的，對于服藥時間、頻次、劑量的要求也頗為精妙。不僅有助于藥力的發揮，而且避免了某些不良反應的發生。

2.2.1 服藥時間、次數的要求 如桃核承氣湯主治太陽蓄血輕癥要求飯后服，十棗湯要求晨起空腹服，桂枝人參湯要求日兩服、夜一服，黃連湯要求日三服、夜兩服。桂枝湯的服法則不拘泥于時間間隔，而是根據病情的發展來決定服藥次數，如“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三劑”。

2.2.2 毒性藥物的用法 對毒性大的方劑，采取分次服藥、逐漸遞增、中病即止的方式，如瓜蒂散治宿食在上脘，“以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止”；甘草附子湯“汗出復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合為妙”；十棗湯攻逐水飲，方中芫花、甘遂、大戟都是具有毒性的瀉下峻藥，服藥后“若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養”；大陷胸湯治療結胸熱實，內含甘遂末，故服法要求“溫服一升，得快利，止后服”。

2.2.3 根據不同體質或病癥調整劑量 《傷寒論》記載了強人、羸人、舊微溏、其人本虛、虛家、喘家等不同體質患者服藥時注意事項。如十棗湯攻逐水飲，服時“強人服一錢匕，羸人服半錢”；白散方治療寒實結胸無熱證，方中巴豆藥性辛烈、攻寒逐水恐傷正氣，強調服時體虛者要適當減量，“強人半錢，羸者減之”。再如四逆湯治療少陰病陰盛陽虛，用“甘草二兩（炙），干姜一兩半，附子一枚（生）”，服時“強人可大附子一枚，干姜三兩”；通脈四逆湯治療少陰病陰盛格陽，用“甘草二兩（炙），附子大者一枚（生），干姜三兩（強人可四兩）”。以上兩方劑藥味相同，但服用劑量不僅根據患者體質進行調整，也隨病情輕重而在藥量上有所區別，如通脈四逆湯加大干姜、附子的用量，增加溫陽驅寒藥力，是因為少陰病陰盛格陽，陽氣大衰，陰寒內盛，格陽于外，非四逆湯所能勝任。

3 用藥后注意事項

《傷寒論》記載的服藥方式不僅在服藥前、服藥中有章可循，且詳細交待了服藥后的輔助措施。這是中藥臨床藥師在臨床中需借鑒，有必要對護理人員交待的事項。除飲食禁忌，如“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”外，還針對不同藥物交代輔助措施。如桂枝湯等方啜熱稀粥，使谷氣內充，以助藥力，釀汗以驅邪；十棗湯、大建中湯等藥后啜粥，作用在于顧護胃氣，避免峻烈之藥克伐正氣。又如蓋被取暖，桂枝湯“溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳”；以及大青龍湯發汗，“汗出多者，溫粉撲之”。

4 結語

《傷寒論》論述的藥學臨床思維相關內容，體現了“以病人為中心”，以及對病情發展即時干預的服務理念。藥學監護中的干預要求也是一種即時干預。因藥學監護的職責，是針對每一患者個體，而并非對目標群或藥物本身的研究。現代中藥臨床應用，雖有很多現代化設備可以借助，但理念上遠落后于古代。通過梳理可以發現，《傷寒論》所體現的古代的藥學監護在臨床癥狀轉歸、用藥方式方面進行了細致的觀察和準確的記錄。因此，臨床藥師通過對《傷寒論》的學習，可以了解掌握中藥運用的注意事項。中藥師下臨床可從《傷寒論》所表述的幾個方面開展工作，以補足醫生所無暇顧及的方面，發揚中藥辨證施治、方精藥專、用量準確的優勢；中藥師與醫生、護士相互合作，運用專業知識，借助醫師、護士的臨床經驗，制定出合理的給藥方案，使中藥的臨床合理用藥落到實處，為精準化醫療提供保障。

[1] 李忠東,劉敏,趙志剛.臨床藥師建立“三種思維”的體會[J].藥學服務與研究,2010,10(5)：335-337.

Preliminary Analysis on Pharmaceutical Care Thinking in

JIANG Han-qin1, ZHU Guo-fu2, GUAN Xin3

Pharmaceutical care thinking is organic combination of the pharmaceutical and clinical thinking.contains very rich connotation of the clinical pharmacy, embodies the patient-centered and immediate intervention clinical pharmaceutical service concept in the progress of the diseases. This article sorted out and concluded pharmaceutical care thinking from the aspects of condition assessment and medication selection, medicine taking methods and notes after medication, which provided theoretical supports for the development of clinical pharmacy of TCM.

; pharmaceutical care

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.031

R228；R222.2

A

1005-5304(2017)06-0116-03

上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃（ZY3-RCPY-3-1035）

關鑫，E-mail：doctorguan@126.com

（2016-08-27）

（修回日期：2016-10-13；編輯：梅智勝）