商業保險與社會醫療保險的合作途徑

顧紅

【摘要】隨著社會福利體系的不斷完善與發展，商業保險與社會醫療保險都獲得了飛速發展，在發展中表現出各自的特點，存在相互聯系的地方。在實踐工作開展過程中，充分顯示出將商業保險與社會醫療保險集合起來所創造的經濟效益與社會效益才能實現最大化，這也是相當長一段時間內我國進行社會保障體系改革的主要方向。本文主要就當前商業保險參與到社會醫療保險中存在的障礙進行分析，探討了如何突破桎梏實現二者的有效合作策略。

【關鍵詞】商業保險 社會保險 合作 社會保險制度

過去在我國在開展實踐工作中都在強調公平與效率目標的實現，這使得現階段開展市場化改革過程中引起民眾“看病難、看病貴”等民生問題，而在新醫改過程中，政府發力過猛，有存在干預過多、忽視市場因素等極端傾向。一直以來在政府的公共服務領域進行資源配置過程中如何協調公平與效率的關系都是個難以解決的問題，但是公平與效率的和諧統一盡管公平與效率問題是困擾政府在公共服務領域資源配置的一個難題，但醫療保障體系建設中仍然需要促進公平與效率的和諧統籌發展，因此需要充分重視商業保險在我國社會保障體系中的作用的發揮，實現社會意理哦啊保險與商業保險雙劍合璧，推動醫療保障制度的健康可持續發展。

一、商業保險參與基本醫療保障的瓶頸分析

（一）法律地位缺失成為商業保險參與基本醫療保障的制度性外在瓶頸。

一直以來，商業保險都沒有真正獲得與社會醫療保險進行合作的資格，參與資質的獲得需要耗費大量的人力物力，并且無法與社會醫療保險之間進行真正平等的寫作，缺乏平等參與權，同時對于合作中的權利、義務與責任關系并不明確，對商業保險的發展存在很多不利因素。

（二）基本醫療保障范疇界定不清晰

商業保險與社會醫療保險的合作主要是為了對醫療保障與經辦服務管理的補充，但是當前卻存在醫療保障對象與保障范疇界定不清晰的問題，商業保險能有有效對社會醫療保險進行補充與參與，商業保險的經營風險無形中加大，極大的挫傷了商業保險的合作積極性。

（三）專業化經營能力不足（1）參與理念存在缺陷。相當一部分商業保險將于社會醫療保險的合作視為新的商業保險產品的兜售平臺，將經營創收作為主要的任務與目標，主要表現在在具體的服務過程中推銷商業醫療保險產品或者借助商業醫療保險的名義推銷理財產品，這與商業保險參與社會醫療保險的初衷并不相符。

（2）全過程經營管理的能力不強。現階段商業保險與社會醫療保險合作還處于初級階段，只參與到了部分環節，對整體的服務流程還缺乏了解，沒有足夠的全程管理能力與經驗，難以有效開展風險管控，這在很大程度上制約了商業保險與社會醫療保險的合作深度。

（3）信息共享平臺和人才隊伍建設滯后，難以支撐各項管理與服務。目前商業保險信息系統與醫療衛生機構、醫保經辦機構、政府監管部門的信息系統沒有實現對接，造成數據共享機制缺失，數據定義不統一，數據積累不全面、不連續。而專業人才隊伍建設滯后也使得商業保險難以對數據進行綜合分析和利用，無法為基金風險測算、產品開發、診療風險管理以及疾病預防管理等提供技術支持，不利于提高商業保險的專業化經營能力。

二、突破商業保險參與基本醫療保障瓶頸的對策

（一）加快基本醫療保障立法進程，確保商業保險與社會醫療保險合作的法律地位

法律地位的確定是協調處理社會活動中各個主體之間存在的關系的前提，在發達國家已經實現用法律的方式來明確商業保險與社會醫療保險合作過程中存在的權利、責任與義務之間的關系的成功經驗，值得我們借鑒。

（1）明確商業保險參與主體地位。借助法律的形式對商業保險參與社會醫療保險合作開展基本醫療保障業務并進行基本醫療保障基金的籌集、支付與管理等行為的主體地位進行明確，具體的對 其權利與責任進行要求，這種方式能夠有效解決商業保險能否參與到社會醫療保障過程中的資格問題，明確其參與主體地位。

（2）明確商業保險參與基本醫療保障的權利和義務內容。商業保險與社會醫療保險合作參與基本醫療保障體系能夠開展保險費收取、保障基金的管理與運營、向參保人確定定點醫療機構等活動，同時還需要履行醫療費用支付、醫療保障服務的提供、醫療保障金安全的確保等義務。通過法律的形式明確商業保險的權利與義務能夠更好的發揮商業保險的優勢，調動其與社會醫療保險合作的積極性。

（3）明確商業保險機構與政府、醫療衛生機構之間法律關系的性質。還需要對政府部門與商業保險之間的關系、商業保險與定點醫療機構之間的關系，。政府與商業保險之間是監督與被監督的關系，屬于行政監管層面，而商業保險與定點醫療機構之間的關系中則是契約關系，還涉及到小范圍的行政管理關系，商業保險向定點醫療機構購買服務與產品，同時又對定點醫療機構的經營行為等有一定的干預管理權利。明確三者之間的關系才能夠更好的開展相關業務活動，對各個主體之間的權利、義務與責任進行明確，商業保險才能夠更好的與社會醫療保險進行合作，提高管理效率，降低風險。

（二）界定商業保險與社會醫療保險合作的范圍與空間

商業保險與社會醫療保險所面向的保障范圍與空間都存在相當大的差異，需要更具參保人的基本醫療需求在整合社會現狀的基礎上進行調整與界定，將商業保險在與社會醫療保險合作過程中涉及到的范圍與空間進行界定。

（1）合理界定基本醫療保障與商業保險的對象范疇。可以將離退休人員、中低收入群體以及短期失業群體等經濟收入水平低但又具備有一定的經濟能力的群體納入到社會基本醫療保障對象中區，而對無法承擔或者履行繳費義務的人群，比如長期失業人員、學生、殘疾人等則可以借助政府補貼的方式使其參與到社會基本醫療保障體系中去，而對于有著高收入的工作人員或者公職人員可以在已有的基本醫療保障基礎上有選擇的購買商業保險，滿足不同人群的多樣化需求。

（2）合理界定基本醫療保障范疇，擴大商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。當前我國社會基本醫療保障體系的構建是建立在“低水平、寬覆蓋”的原則上的，目的是為了讓更多的人能夠享受到基本的醫療服務，注重公平性與福利性，因此很多常性病、遺傳病、老年病等有著明確的發病原因并且費用起伏小的非風險疾病也被納入到社會保障體系中去。商業保險則不同，它更側重于風險性疾病的保障，根據不同的投保人所表現出的疾病風險特征來階段保險費率，能夠更多樣化的滿足被保險人的醫療需求，可以嘗試將地方病。職業病、流行病等納入到商業保險的保障范疇中區，更好的確保商業保險的保障內容的充分性

（三）強化商業保險參與基本醫療保障的專業經營能力建設 商業保險要想實現與社會醫療保險的有效合作，參與到基本醫療保障體系中去，必然需要不斷強化自身的專業經營能力，一般來說，可以從人才隊伍與組織建設、參與意識的樹立以及專業技術能力的提升三個方面開展相關工作：

（1）推動專業化組織建設和專業人才隊伍建設。商業保險如果要與社會醫療保險合作，涉及到的內容很系統，需要有專門的機構來處理相關事宜，因此商業保險粗腰設立專門的部門，專供與社會醫療保險合作的業務板塊，負責與其進行對接與洽談，在這個過程中不斷對組織進行建設與完善，建立起專業的咨詢、管理、理賠與數據管理等工作流程與管理制度，重視管理、法律、健康管理、信息技術等專業型人才的引進與培養工作，建立完成的人才培訓體系，定期開展工作培訓，不斷提升工作人員的專業素養。

（3）樹直正確的參與理念。基本醫療保障體系是一項涉及到廣泛民眾的福利性制度，具有一定的公益性，與百姓的生活息息相關，備受關注，而商業保險作為市場主體要想參與到其中，會涉及到社會上很多方面，其中存在復雜的法律關系以及利益關系，流程很復雜。商業保險需要充分認識到這種復雜性，始終堅持正確的參與理念，以誠信為本，積極開展更高效的管理，提供更優質的服務，肩負起應當承擔的社會責任，將公共利益放在首位。

（3）強化專業技術能力建設。借助能夠參與社會基本醫療保障體系的實際，商業保險需要在現有的技術體系上全面搭建與社會醫療保險能夠幼小銜接在一起的服務系統與網絡，完善服務流程，創新服務方式，積極開展與醫療機構的信息對接工作，全面提升自己在醫保策略設計、產品開發、審核保險等涉及到全程的管理能力。商業保險還需要積極與地方政府以及社保、醫療相關部門之間的溝通與交流，建立信息共享機制，并對信息的錄入有一個統一的標準，加強對數據庫的安全管理，不斷提升自我對數據的分析與整理能力，在數據分析的基礎上有效開展健康風險的預測與監管能力，服務于產品定價。

伴隨著改革開放的推進，我國醫療保障體系改革也在不斷的進行，在這個過程中暴露出很多問題，而這些問題也可以歸咎為政府與市場的關系處理問題。新醫改提倡構建多層次保障體系實質上也是對政府與市場關系的一種新的定位，為了在盡可能的確保社會公平的基礎上實現對資源配置以及辦事效率的優化，這市場也是商業保險參與到社會醫療保險中的前提。

參考文獻：

[1]盧祖洵.社會醫療保險學（第2版）[M].人民衛生出版社，2008.

[2]周益眾，曹曉紅，李力達等.德國醫療服務和醫療保障與監管模式及其啟示[J].中華醫院管理雜志，2012，（5）.

[3]劉小兵.對中國基本醫療保險范疇界定的再研究[J].財經研究，2012，（11）.

[4]顧昕.商業健康保險在全民醫保中的定位[J]經濟社會體制比較，2009，（6）.