PDCA質量管理辦法在醫院醫療糾紛管理中的應用

李俊波，張紹艷

蘇州大學醫學部公共衛生學院，江蘇蘇州213017

PDCA質量管理辦法在醫院醫療糾紛管理中的應用

李俊波，張紹艷

蘇州大學醫學部公共衛生學院，江蘇蘇州213017

PDCA循環又稱戴明環,是全面質量管理所應遵循的科學程序。醫療糾紛管理在醫院管理中是近年來永恒不變的熱點議題,如何有效醫療糾紛的發生及降低醫療糾紛所帶來的負面影響一直是各大醫院的研究方向。醫療糾紛管理工作是醫療質量管理的重要組成部分,該院自2014年起將PDCA質量管理辦法運用于該項工作中,在降低醫療糾紛的發生數與賠款數額方面取得了一定的效果。

醫療糾紛；質量管理；PDCA

PDCA循壞是由計劃（Plan，P）、實施(Do，D)、檢查（Check，C）、處理（Action，A）四個方面組成一個完整的管理控制環，通過不斷循環執行達到提高管理質量和效益的目的[1]。PDCA循環反映了質量管理活動的規律，是進行全面治療管理的一種基本方法[2]，將其應用于醫療質量管理有利于醫療質量的持續改進。

醫療糾紛管理作為醫療質量管理的主要內容之一，一直被國內各醫院予以重視。常州市武進人民醫院歷來重視醫療糾紛管理的相關工作，自2014年起將PDCA質量管理辦法應用于醫療糾紛管理工作中，以此來達到提高醫療服務質量和患者的滿意度、減少醫療糾紛的發生、降低醫療糾紛賠款總額的目的，取得了一定的效果，現將相關內容和做法報告如下。

1 計劃階段（P）

1.1 建立專職的投訴管理職能部門

該院于2014年12月將原醫務處下設醫患溝通中心提升為一級職能科室，成立投訴管理科，以便于醫院投訴與醫療糾紛的受理、調查、處理與回復。

1.2 健全醫療糾紛管理制度體系

制定并完善醫院投訴與醫療糾紛處理制度，醫院修訂了“投訴管理辦法”“投訴處理作業程序書”“醫療糾紛與醫療事故處置預案”“醫療糾紛防范預案”，成立“重大醫療糾紛應急處置小組”“醫療糾紛專家評估小組”，明確各部門職責，暢通處置流程。

1.3 建立醫療糾紛快速處置模式

創新的建立醫療糾紛的快速處理模式，將醫療糾紛處理分為一般程序與簡易程序。為了加強科室在醫療糾紛處理過程中的參與度，提升臨床科室主任的責任心，提高醫療隱患的上報及減低、化解醫患矛盾的主動性、積極性，該院對符合以下條件的醫療糾紛經審核后按簡易程序處理：①及時上報，有效控制和降低了損害后果，未產生惡劣影響；②經濟損失不大—1萬元以內；③因醫療技術因素為主引起，當事人一貫表現、認錯態度良好并及時整改。對于按簡易程序處理的醫療糾紛，該院對當事科室和當事人不做相應的經濟與行政處罰，這大大提高了大家的醫療安全意識，做到了醫療糾紛的早發現、早處理，將醫療糾紛處理在萌芽階段。

2 實施階段（D）

2.1 重視預防

①以等級醫院評審為契機，醫院修訂并印發了《等級醫院創建應知應會手冊》，全院醫護人員人手一冊，以便于隨時學習，牢記相關規范與流程，讓全體醫護人員時時刻刻樹立起醫療安全的意識。

②嚴格落實執行和制定相關診療常規、臨床路徑、標準操作規程，醫療護理服務的規范化操作是杜絕醫療安全隱患的最基本手段，全體醫護人員必須嚴格規范診療。

③加大培訓力度，醫務科、質控科、投訴管理科、護理部、院感科等相關職能科室制定了針對全體醫護人員的培訓計劃，針對臨床及相關科室容易出現醫療安全隱患的相關問題進行系統性的培訓，如：輸血管理、圍手術期管理、核心制度落實、院內感染防范、抗生素的規范使用等。同時該院投訴管理科每季度會對既往醫院內發生的重大醫療糾紛進行匯總與分析，并進行典型案例點評，取得了良好的培訓效果。

2.2 運用信息化的手段加強醫療質量管理

（1）病歷書寫記錄落實情況監控系統：對入院錄，病程錄等相關病歷文書的書寫規范、完成的及時性等實施電子化的實時，對違反病歷書寫規范要求的情況系統會在第一時間發出改進提示。同時電子病歷系統會對每份病歷書寫質量進行自動評分和統計分析，并及時向臨床醫生進行信息反饋。如：患者入院第2天或間隔兩天無主治醫師查房記錄，電子病歷系統將自動提示并督促醫生完成。同時，信息系統會將相關情況反饋到質控科，由質控科負責督查。

（2）技術準入和資質授權管理：醫院建立了手術/操作授權數據庫和抗生素使用授權數據庫，將手術醫師和手術名稱建立邏輯關聯，醫師職稱與抗生素等級建立邏輯關聯。手術醫師在提交手術申請時，系統會根據手術申請的內容自動匹配手術者的手術權限，若其申請的手術名稱與系統相對應的手術權限不符，系統會自動拒絕提交手術申請。開具抗生素醫囑時，若處方醫師與抗生素授權級別不符，系統同樣拒絕提交醫囑或處方。若開具特殊使用級的抗生素需相關專家會診的，系統會將申請信息自動發送給專家進行審批。

（3）該院應用的臨床用藥系統能夠自動監控醫囑中有過敏、無超劑量、重復用藥、配伍禁忌等用藥風險。如：對治療性抗生素使用，系統會自動監控細菌培養和藥敏試驗實施情況。

（4）會診管理制度落實情況監控系統:需院內科間會診的患者，在會診申請科室發出會診申請后，受邀科室計算機屏幕上會自動彈出已發出的會診通知，受邀科室確認后立刻安排與通知會診醫師，會診醫師會診后錄入會診意見并提交保存，此后系統會自動記錄從發出會診申請到完成會診的時間，若未在規定時間內完成會診系統將再次進行提醒，并將相關情況反饋至質控科。

（5）建立信息化的醫療風險監測平臺：①該院建立了醫療安全（不良）事件的信息化的上報平臺為醫院內質量控制、患者安全關注、醫療安全不良事件方面的精細化的管理提供了平臺。通過醫療安全（不良）事件報告系統，可以及時發現潛在的醫療安全隱患，以便于及時整改；同時有利于提高醫療質量相關事件的信息收集的效率和質量，并及時地統計分析，管理部門可以快速整體掌控信息。②該院建立了信息化的危急值報告系統，縮短了危急值的處理時間，提高了時效性。信息系統實行危急值自動化報告系統，信息系統會通過微信等方式將危急值結果發送到主管醫師手機上，保障了危急值處理的及時性。

（6）強化落實醫患溝通制度：該院對住院病歷要求至少有三次溝通記錄（入院、病程、出院）；對高風險科室設置專用的醫患溝通室，有錄音監控設備，如：手術室、ICU；對高風險手術和疑難溝通病例要求至投訴管理科進行談話溝通，2016年度已談話150多人次。

2.3 規范處理

①積極引導醫患糾紛處理渠道的合法化：該院與調處中心形成有效聯動，引入第三方調解機制，盡量將糾紛引導到調處中心進行調解，初步形成了：“院內初步接待協商—調處中心評估調解—司法訴訟處理”的模式。

②由投訴管理科牽頭，相關臨床和職能科室配合，做好醫療糾紛處理期間的醫療、安全保衛、媒體應對等工作，及時、高效地處理醫療糾紛，最大限度的降低醫療糾紛的帶來的負面影響。

③科學評估、依法處理：醫院設立醫療糾紛評估專家小組，對于賠款金額大于10萬元的重大醫療糾紛必須先經院內專家評估小組評議及法律顧問測算理賠標的后，再由投訴管理科進行協商處理。

2.4 分析、整改與問責

①對所有涉及經濟損失的醫療糾紛均要求相關科室進行科內評估、討論與總結。對按一般程序處理結案的醫療糾紛，該院將相關案例提交醫療質量與安全管理委員會進行討論、評估，并作出相應的處罰認定，并將相關情況反饋給各科室。

②患者用藥錯誤患者遺留的胰島素筆芯放入冰箱未填寫登記。楊護士未查對清楚黑板上所寫45床單某并非是當日出院45床陳某，薛護士在發放諾和靈30R筆芯時，未進行患者身份識別，缺乏遺留藥品管理制度責任心不強，缺乏慎獨精神。對當班護士加強責任心教育、強調慎獨精神。張護士未按出院宣教流程落實出院宣教。培訓與教育不到位，科內再次培訓相關流程。最可能的原因未按流程執行，工作馬虎未落實查對制度及交接班制度未落實身份識別流程。

③對發生較大賠款金額及存在醫療安全隱患的醫療安全（不良）事件進行RCA根因分析，通過不良事件時間序列表的還原，并進行根本原因分析，分析出導致不良事件發生的主要原因、次要原因，以及診療過程中是否存在缺陷和問題，并根據分析結果制定相應的改進措施，以此來避免和減少同類不良事件再次發生。

④繳納醫療責任保險、發放醫療風險基金：全院醫護人員均繳納醫療責任保險，醫療糾紛賠款有保險公司支付，對上年度發生醫療糾紛的醫護人員根據“醫療責任保險實施方案”按一定比例增加保費；同時醫院設立醫療風險基金，按科室人數、出院人次、手術人次按一定比例提出風險基金，用于獎勵醫療安全保障工作的優秀科室，做到有獎有罰。

3 檢查階段（C）

①各職能科室加強醫療質量的督查：醫務處及各職能科室進入臨床進行檢查，發現問題立刻反饋要求改進，使醫療質量得以不斷持續改進。

②每季度對發生及處理醫院投訴及醫療糾紛進行匯總分析，并將匯總分析出存在的問題下發整改意見書，要求相關科室進行持續改進。同時投訴管理科根據匯總意見，制定整改督查計劃書并交由相關職能科室進行專項督查。

4 總結階段（A）

根據檢查結果，對該院醫療糾紛處理的過程進行檢驗，總結和分析醫療糾紛發生的主要原因，并進行效果評價，針對不足之處提出整改措施。投訴管理科每季度對醫療糾紛處理情況出具統計分析報告，并在院周會和科室例會上進行通報，以便于大家及時排查和消除醫療安全隱患，防范醫療糾紛發生。

5 效果

投訴管理科按照同樣的數據收集方法（已最初投訴時間為準的有效醫療糾紛，包含直接向城區醫患糾紛調處中心申請調解及司法訴訟），記錄2014、2015、2016年醫療糾紛情況，見表1。

表1 2014、2015、2016年醫療糾紛發生與處理情況

醫療糾紛發生數的比較：經過對全院醫療質量的不斷持續改進，該院新發生的醫療糾紛數量按20%左右的比例下降。

醫療糾紛賠款數額的比較：得益于醫療糾紛快速處置模式的推出，臨床科室及時上報、有效溝通及投訴管理科的早期介入，使較多醫療糾紛在萌芽階段就得到妥善處理，2016年度本院未有因醫療糾紛所致的群體性事件發生，賠款例均數同比下降。

2016年10月常州市武進人民醫院接受了江蘇省衛生與計劃生育委員會的三級醫院現場評審，最終順利通過了檢查被評為三級乙等綜合醫院。在評審過程中涉及條款“2-7-1-2妥善處理醫療糾紛”達A類要求。

6 結語

即使在2014年《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》出臺后[3]，也依然無法阻止“醫鬧”等惡性事件的發生。因此，只有從醫院內部各個環節開始做起，將提高醫療水平和醫療質量作為醫院醫療管理的第一要務，才是有效規避醫療糾紛的有效手段。將PDCA質量管理辦法引入醫療糾紛管理中可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統化、科學化，使得醫療糾紛管理在一個循環結束后，每總結一次，管理質量就提高一步，如此循環與持續改進，不僅有效防范了醫療糾紛的發生，而且促進了醫院的醫療質量、服務能力、管理水平的進一步提高。

[1]范夢瀾，王剛.基于PDCA循環建設醫療質量管理平臺[J].軟件產業與工程，2013(5):27-31.

[2]陳立富.管理學—理論與方法[M].上海：第二軍醫大學出版社，2010:92.

[3]常健殷.向杰近.十五年來國內醫患糾紛及其化解研究[J].天津師范大學學報：社會科學版，2014,233（2）:67-71.

R19

A

1672-5654（2017）05（a）-0081-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.081

2017-02-10）

李俊波（1987-），男，江蘇常州人，本科，研究實習員，研究方向：衛生事業管理。