李全營 杜冰豫 秦長江 郭國校 任學群

直腸癌術前放化療完全緩解后的臨床策略分析*

李全營 杜冰豫 秦長江 郭國校 任學群

目的：探討直腸癌經新輔助放化療后獲得完全緩解病例的處理辦法。方法：回顧性分析河南大學淮河醫院2010年1月至2014年8月收治的直腸癌術前進行新輔助放化療的84例患者臨床資料。結果：經過新輔助放化療，33例（39.3%）患者獲得臨完全床緩解（clinical complete response，cCR）；經術后病理檢查，6例患者獲得病理完全緩解（pathological complete response，pCR），占cCR病例的18.2%（6/33），術后隨訪12～36個月均未出現腫瘤轉移復發情況。結論：新輔助放化療能明顯降低腫瘤分期，并能使部分患者獲得cCR。對于cCR病例，不建議非手術治療。

直腸腫瘤 新輔助放化療 完全緩解

直腸癌新輔助化療作為中晚期腫瘤的一種重要治療方法已成為臨床共識。近期有研究報道，術前化療結合放療的治療模式能使直腸癌獲得更好的治療效果［1-3］，已廣泛應用于臨床，多數患者經單純放化療就能獲得臨床完全緩解（clinical complete response，cCR），并有少數患者可以獲得病理完全緩解（patho?logical complete response，pCR）。對于cCR和pCR病例進一步治療方案的選擇，目前尚缺乏明確標準。

本研究對河南大學淮河醫院2010年1月至2014年8月年收治的84例采用新輔助放化療的直腸癌患者臨床資料進行分析和總結。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集河南大學淮河醫院2010年1月至2014年8月收治的84例直腸癌患者病例資料，全部病例均經結腸鏡活檢證實為直腸癌。其中男性53例，女性31例，平均年齡60.2歲；病變下緣據肛緣4～10 cm，平均5.3 cm；就診時，64例患者表現為黏液膿血便，51例患者表現為便頻、里急后重，另有4例患者表現為大便變細、不全梗阻征象。所有病例均采用直腸彩超、盆腔CT及MRI進行腫瘤臨床分期，其中cTNMⅡ期12例，cTNMⅢ期72例。

1.2 方法

1.2.1 新輔助放化療 采用西門子直線加速器適形放療2 Gy/次，5次/周，總劑量46 Gy，同時輔以mFOLFOX6或XELOX化療方案2～4個療程。

1.2.2 手術治療 手術安排在放化療結束后4～6周，手術由同一組醫生在全直腸系膜切除的原則下實施，根據腫瘤與肛緣距離行Miles術和Dixon術，84例患者均成功實施直腸癌根治術，病理組織學類型為腺癌，其中Miles術式44例，Dixon術式40例。

1.2.3 術后化療及隨訪 84例患者術后繼續依照mFOLFOX6或XELOX方案進行化療，每3個月復查血常規、腫瘤標記物、肛門指檢及CT、超聲等影像學檢查，術后每年復查腸鏡，隨訪截止日期為2016年7月1日。

2 結果

2.1 臨床完全緩解

目前cCR并無明確的納入標準［4-7］，現有的共識是多點、多次病理檢查無腫瘤細胞殘留，結腸鏡、MRI、ERUS顯示腫物完全消失，本研究84例患者經新輔助放化療后，33例（39.3%）患者獲得cCR，便血、便頻等癥狀消失，直腸指檢未觸及腫物，20例患者在直腸壁可觸及瘢痕性組織，結腸鏡反復活檢未發現腫瘤細胞。

2.2 病理完全緩解

接受新輔助化療的84例患者中，術后石蠟切片病理檢查顯示6例達到pCR，占全組病例的7.14%（6/ 84），占cCR病例的18.2%（6/33），其中2例患者在治療前為T2期，4例為T3期（表1）。

表1 新輔助化療后病理完全緩解患者情況Table 1 Pathological complete response of patients after neoadjuvant chemotherapy

3 討論

新輔助化療自1982年第一次提出后，已廣泛應用于中晚期直腸癌的治療，被證實能顯著降低腫瘤分期，提高腫瘤切除率［8-11］。1997年瑞典一項隨機對照研究提出新輔助放療能提高生存率［12］，直腸癌新輔助治療發展到放療結合化療階段，并有研究證明新輔助放化療治療模式與其他治療方案相比能夠使進展期直腸癌獲得最大的術前療效，并使約30%的患者單純經術前放化療就能獲得cCR甚至是pCR［11］。有研究認為，對于上述病例施行手術不僅不能改善預后，反而會增加并發癥和手術相關死亡率［13］。因此，對于新輔助放化療獲得pCR病例可行嚴密觀察和隨訪，或行局部切除手術。

本研究表明，對于此類患者，新輔助放化療后仍需行規范直腸癌切除術。因為如不行手術切除，臨床缺乏有效的方法判斷是否獲得pCR；鑒于臨床上是否達到pCR難以判定，有學者提出采用cCR代替pCR，對經新輔助放化療達到cCR病例采用等待治療或局部切除，但目前cCR標準尚未達成共識，盡管較多病例多次病理活檢未見腫瘤細胞殘留，但腸鏡下卻仍可見殘留結節或潰瘍、瘢痕，盆腔MRI也能發現腸壁異常增厚等信號［14-15］。另外，直腸超聲和直腸磁共振對新輔助放化療患者由于難以準確區分纖維化和腫瘤侵犯，使得其應用價值降低，即使是cCR病例，仍有約5%的淋巴結轉移率，對于上述情況，僅行局部切除或嚴密觀察等待治療是不妥的［16-17］。況且，cCR并不能等同于pCR，本研究對經術前放化療獲得cCR的33例患者行外科手術治療，術后pCR僅占cCR的18.2%。因此本研究認為，cCR并不能代表瘤體消失和周圍淋巴結病灶完全緩解，只有繼續行外科手術治療，才能達到腫瘤治愈的效果。

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（2016-11-09收稿）

（2017-04-27修回）

（編輯：武斌 校對：周曉穎）

Treatment strategy of complete response cases after neoadjuvant radiotherapy in rectal cancer

Quanying LI,Bingyu DU,Changjiang QIN,Guoxiao GUO,Xuequn REN

Changjiang QIN;E-mail:329908302@qq.com Department of General Surgery,Huaihe Hospital of Henan University,Kaifeng 475000,China This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.U1504818),Science and Technology Development Project of Henan Province(No.172102310152),and Medical Science and Technology Key Project of Henan Province(No.201601029)

Objective:To discuss treatment of complete response cases after neoadjuvant radiotherapy in rectal cancer.Methods:This retrospective study analyzed clinical data of 84 rectal cancer cases with pre-operative neoadjuvant chemoradiotherapy in our hospital from January 2010 to Augnst 2014.Results:After neoadjuvant chemoradiotherapy,33 patients presented clinically complete response at a rate of 39.3%.After post-operative pathologic examination,among clinically complete response cases,six cases exhibited pathologically complete responses at a rate of 18.2%.No recurrence or disease progression occurred within 12-36 months of post-operative follow up.Conclusion:Neoadjuvant chemoradiotherapy can significantly lower tumor stage and promote clinically complete remission of some patients.However,for clinically complete remission cases,further radical surgery should be provided.

rectal neoplasms,neoadjuvant chemoradiation therapy,complete response

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.09.282

河南大學淮河醫院普外科（河南省開封市475000）

*本文課題受國家自然科學基金項目（編號：U1504818），河南省科技發展計劃項目（編號：172102310152）和河南省醫學科技攻關計劃項目（編號：201601029）資助

秦長江 329908302@qq.com

李全營 專業方向為消化道腫瘤的微創治療。

E-mail：19152824@qq.com