甲狀腺手術中甲狀旁腺和喉神經功能損傷的防治策略

宋琦 李曉明

·專家論壇·

甲狀腺手術中甲狀旁腺和喉神經功能損傷的防治策略

宋琦 李曉明

李曉明教授，醫學博士，主任醫師，博士研究生導師，新世紀百千萬人才工程首批國家級（第一層次）人選。現任中國人民解放軍白求恩國際和平醫院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心主任。長期從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床、教學及科研工作，主要研究方向為頭頸腫瘤基礎與臨床研究。目前擔任中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會常委、頭頸外科學組組長，中國醫師協會耳鼻咽喉科醫師分會常委、頭頸外科學組組長，中國抗癌協會頭頸腫瘤及甲狀腺癌專業委員會常委，全軍耳鼻咽喉頭頸外科專業委員會副主任委員，河北省醫學會耳鼻咽喉科分會候任主任委員等。兼任多本期刊編委與審稿專家。先后承擔省部級以上科研課題30余項，獲國家科技進步二等獎1項，河北省科技進步一等獎2項，軍隊和省部級科技成果二等獎3項。在國內外期刊發表專業論文240余篇。

外科手術是治療甲狀腺惡性腫瘤和部分良性腫瘤主要方法，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）手術占絕大部分。盡管外科手術技術在不斷發展和進步，但因甲狀腺手術導致的甲狀旁腺和神經功能損傷仍然不能完全避免。本文從甲狀腺手術的方式和范圍、局部解剖學變異和二次甲狀腺手術的角度系統分析了導致甲狀旁腺和喉神經（包括喉上神經和喉返神經）損傷的原因，從如何正確把握甲狀腺腫瘤手術治療的原則、適應證和手術中的精細化操作及圍手術期的處理等方面詳細論述了甲狀腺手術中甲狀旁腺和喉神經功能保護和恢復的原則與策略。本文旨在對臨床上有效預防和妥善處理甲狀腺手術的主要并發癥提供參考。

甲狀腺手術 醫源性損傷 甲狀旁腺 喉神經 預防和處理

近年來，甲狀腺結節的發病率呈逐年升高的趨勢。有研究發現，甲狀腺結節通過觸診和高分辨率B超獲得的人群患病率分別為3%～7%和20%～76%，其中約7%～15%的結節為甲狀腺癌［1］。最新研究證明，甲狀腺癌發病率在我國呈明顯升高趨勢，其病理類型以分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcino?ma，DTC）特別是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見［2］。盡管甲狀腺外科技術在不斷發展和進步，但甲狀腺手術所致的甲狀旁腺和喉神經（包括喉上神經和喉返神經）功能損傷仍然不能完全避免，已成為甲狀腺外科中不能回避而且必須面對和解決的實際問題。

1 損傷甲狀旁腺和喉神經功能的主要因素

1.1 甲狀腺手術的方式和范圍

盡管對于有經驗的外科醫生而言，全甲狀腺切除術后出現永久性甲狀旁腺功能減退的風險不超過1%［3-4］，但仍有報道認為甲狀腺手術后甲狀旁腺損傷發生率約為3.3%～14.2%［5］，全甲狀腺切除與部分甲狀腺切除（如一側腺葉切除）相比，導致喉返神經和甲狀旁腺損傷的幾率增高。因此，美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）和中國制定的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南》建議［6-7］，為盡可能保護甲狀腺功能和避免并發癥，堅決反對從經濟利益出發盲目擴大甲狀腺良性腫瘤手術的適應證，也反對盲目推廣甲狀腺全切處理DTC。

除了甲狀腺切除外，中央區淋巴結清掃（central neck dissection，CND）也是導致甲狀旁腺和喉返神經損傷的重要原因。有研究發現，CND使甲狀旁腺損傷的風險增加1%～15%［8］。因此，對于PTC的cN0患者是否行預防性CND存在爭議。支持的觀點認為，PTC的cN0患者中央區淋巴結轉移檢出率高，并有可能增加局部復發率和降低生存率［9-10］，但有部分研究不支持上述觀點［11］。因此，要想對這一問題得出確切和可靠的結論尚需進一步深入和細致的研究。

1.2 局部解剖學變異

主要涉及甲狀旁腺位置和數量以及甲狀腺周圍重要喉神經（包括喉上神經和喉返神經）解剖結構和走行的變異。

1.2.1 甲狀旁腺的解剖變異 通常認為，甲狀旁腺有4個并對稱分布在兩側甲狀腺背側，但實際上其數量和位置有很大變異，數量可以從1～8個不等，分布范圍上自甲狀腺上動脈的頸外動脈起始處，下至胸腔或縱隔胸腺（包括甲狀腺腺體內），上甲狀旁腺多位于甲狀腺中、上部的后面，緊鄰喉返神經入喉處，位置變異相對較小，但是1%～5%的下甲狀旁腺位于縱隔。根據所在的位置可以對甲狀旁腺進行分型［12］，其中最容易被切除的是位于甲狀腺腺體內的甲狀旁腺（G型），甲狀旁腺解剖位置貼近喉返神經（D型）也是容易發生損傷的解剖學類型。甲狀旁腺的血供來源于周圍的血管，變異較多，術中如果騷擾或損毀，可造成不同程度的甲狀旁腺功能損傷。

1.2.2 喉神經的解剖變異 甲狀腺手術涉及的重要神經主要是喉上神經和喉返神經，兩者均存在不同程度的解剖學變異，并對術中神經功能保護產生一定影響。

喉上神經：起源于迷走神經下干，傾斜向下，于第3頸椎水平沿頸動脈后方下降，在頸內動脈與頸外動脈分叉處的深面（約75%），發出粗的喉內支與細的喉外支，后者支配環甲肌，由甲狀腺上動脈的環甲肌支伴行并滋養［13］。依據與周圍解剖結構的關系，喉上神經外支的走行有Cernea［14］、Kierner［15］、Fried?man［16］和Selvan［17］及Whitfield［18］等多種分型方法。以Cernea分型為例，喉上神經外支與甲狀腺上動脈交叉點距離甲狀腺上極≥1 cm為Ⅰ型，交叉點距離甲狀腺上極<1 cm為Ⅱa型，交叉點靠近甲狀腺上極或位于上極以下為Ⅱb型，以Ⅱa型居多。其中Ⅱb型在甲狀腺外科中風險最高，因為隨著腺體的增大，甲狀腺上極與喉上神經外支的距離越近，損傷的幾率越大。依據不同分型標準觀察解剖學變異可以為預防喉上神經損傷提供重要的線索和依據，不同類型喉上神經外支解剖分型的比較和總結見圖1。

喉返神經：喉返神經由迷走神經發出，右側勾繞鎖骨下動脈、左側勾繞主動脈弓，而后于氣管食管溝或其附近上行，在環甲關節后方入喉。通常，左側喉返神經均直行于氣管食管溝內，較少發生變化；右側喉返神經約l/3位于氣管外側走行。喉不返神經是喉返神經變異的一種特殊情況，幾乎均發生在右側，從迷走神經主干分出后直接橫過甲狀腺側葉后方入喉，其發生與弓動脈的發育有密切關系［19-20］，如術中不仔細辨認或經驗不足，容易造成神經損傷。除了走行的變異，喉返神經與周圍解剖標志關系也存在不同程度的變異：1）甲狀腺懸韌帶與喉返神經入喉處關系密切。多數喉返神經在甲狀腺懸韌帶后方經過，但部分穿行甲狀腺懸韌帶，在甲狀腺切除時容易造成喉返神經損傷；2）甲狀腺下動脈與喉返神經走形關系密切。前者絕大多數從甲狀頸干發出，在甲狀腺側葉后方中、下1/3交界處與喉返神經交叉。喉返神經與甲狀腺下動脈的關系分為5種類型［21］：1）喉返神經從甲狀腺下動脈淺面通過（Ⅰ型）；2）喉返神經穿行于甲狀腺下動脈分支之間（Ⅱ型）；3）喉返神經從甲狀腺下動脈深面通過（Ⅲ型）；4）甲狀腺下動脈穿行于喉返神經分支之間（Ⅳ型）；5）甲狀腺下動脈分支與喉返神經分支相互夾持（Ⅴ型）。其中，Ⅰ型和Ⅲ型居多，是常見的解剖學類型，此時甲狀腺下動脈與喉返神經之間有一定距離，容易分離，處理時較安全，稱為“安全型”。Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ型的喉返神經分支與甲狀腺下動脈分支都存在不同程度的相互交叉和穿行的情況，術中處理甲狀腺下血管和喉返神經入喉處的腫瘤時容易導致神經損傷，稱為“危險型”。

圖1 Whitfield等［18］關于喉上神經外支變異情況分類總結Figure 1 Summary of variants of the external branch of the superior laryngeal nerve by Whitfield et al.［18］

1.3 二次甲狀腺手術與甲狀旁腺和喉神經功能損傷造成二次甲狀腺手術的原因有多種，其中主要包括甲狀腺癌術前診斷不確切，術中診斷未明確，導致初次治療不規范和治療不足，以及甲狀腺腫瘤治療后復發，包括惡性腫瘤的局部和區域轉移復發。由于初次手術造成的瘢痕黏連、腫瘤浸潤和解剖層次不清及組織結構混亂等原因，二次甲狀腺手術造成喉返神經和甲狀旁腺功能損傷的幾率明顯增高。有研究表明，二次手術較首次手術時行中央區清掃、醫源性神經及甲狀旁腺損傷等并發癥發生風險更高，主要是因為初次術后造成的瘢痕組織形成以及解剖結構改變，導致對該區域淋巴結轉移的二次手術難度更大，再次手術較首次手術相比，永久性喉返神經損傷（25%∶5.8%）和甲狀旁腺功能低下（8.3%∶5.0%）發生率明顯增高［22-23］。

2 甲狀腺手術甲狀旁腺與喉神經功能保護和恢復的原則與策略

2.1 正確把握甲狀腺腫瘤手術治療的原則和適應證絕大多數甲狀腺良性結節不需要外科手術干預，其手術指征主要包括有明顯局部壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫和發生惡變等［24］。對于DTC具體手術方式的選擇應根據腫瘤大小、有無侵及被膜、有無淋巴結轉移及對側腺體有無結節等情況決定［6，25］，具體原則為：1）原發灶>4 cm建議行全甲狀腺切除術；2）原發灶≤1 cm并局限于一側腺葉內的單發DTC，復發危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節，可選擇甲狀腺腺葉加峽部切除術；3）腫瘤直徑介于1～4 cm之間的DTC，2015版ATA指南［6］放寬了腺葉加峽部切除的手術指征，建議可以在不合并腺外浸潤和術前檢查不合并淋巴結轉移的條件下選擇腺葉加峽部切除術。此外，圍繞微小PTC的治療，為了避免手術造成的腺體和神經功能損傷，近年有學者認為，對于部分低危的微小PTC可以采取觀察的策略［26］，而不需要立刻行手術治療。但需要指出的是，對于PTC而言，微小癌不等于低危癌，如何從微小癌中鑒別出低危患者并采取等待和觀察的策略仍然需要進一步研究和探討。因此，針對DTC患者cN0病例頸淋巴結的處理，在2016年中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會新出版的《甲狀腺乳頭狀微小癌診療專家共識》中推薦對于cN0的PTMC患者，建議在有技術保障的條件下行預防性CND［27］。

2.2 做好手術中的精細化操作及圍手術期的處理

2.2.1 甲狀旁腺功能的保護與恢復 主要有以下幾種方法［28］：1）手術操作技術的合理應用：良性病變切除時注意保留氣管平面之上的甲狀腺固有膜（即被膜內解剖技術）［29］，通過精細化解剖，保護甲狀腺下動脈及其甲狀旁腺分支，避免影響甲狀旁腺血運；2）淋巴結示蹤反向法：其原理是在腫瘤部位注射染料（包括亞甲藍和納米碳）或放射性核素等物質，顯示定位引流淋巴結，反過來辨認和保護甲狀旁腺。目前推薦納米碳注射甲狀旁腺負染色法［30］；3）術中血液快速甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）測定：在切除標本后不同時間點分別經肘靜脈采血測PTH水平。如果甲狀腺切除后10、20 min血清PTH快速下降，提示甲狀旁腺有誤傷的可能。

為達到最佳的甲狀旁腺功能保留效果，術中應遵循甲狀旁腺“1+X”的原則，即把遇到的每一個甲狀旁腺都作為最后一個來處理［31］。同時，應仔細檢查手術切除標本查找可疑甲狀旁腺，通過術中快速冰凍病理加以確認。對確認的已切除或術中發現已經喪失血供的甲狀旁腺，在保證無瘤的前提下可切碎后移植到頸側肌內或前臂皮下，甲狀旁腺功能在2～4周逐漸恢復，補充鈣劑和維生素D至少持續2周可減少低鈣的發生和嚴重程度。對于甲狀旁腺功能持續低下者，可給予人工合成的甲狀旁腺激素替代治療。

2.2.2 喉上神經功能的保護與恢復 喉上神經術中識別和保護對避免其功能損傷至關重要，其要點是：沿環甲肌與甲狀腺上極內側緣之間的無血管平面解剖甲狀腺被膜，于咽下縮肌與環甲肌的連接處以及胸骨甲狀肌與喉部形成的三角區域內仔細辨識，然后逆行向上分離較為安全。目前較為穩妥的方法是通過術中神經監測探查喉上神經外支［32］。綜上所述，術中辨認和顯露喉上神經對保護其結構和功能有一定意義。當癌灶侵及范圍廣或腫瘤巨大導致神經解剖位置異常時，為徹底分離切除腫瘤同時避免喉上神經損傷，應術中常規顯露喉上神經外支并加以保護。喉上神經外支離斷傷對喉功能造成一定影響，但目前沒有較好的修復方法，術中應盡量避免其發生。

2.2.3 喉返神經功能的保護與恢復 主要有以下幾種常用技術：1）被膜內解剖技術：該方法簡單、實用并容易掌握，是臨床常用的手術技術；2）術中顯露喉返神經技術：甲狀腺手術中常規顯露喉返神經可以有效預防喉返神經損傷。顯露可采取甲狀腺下動脈路徑、甲狀軟骨下角路徑或由峽部向氣管食管溝路徑。如果在放大鏡或顯微鏡下進行操作，則有可能把神經損傷的機會降到最小程度。內鏡下或內鏡輔助下甲狀腺手術可采取下入路途徑、外入路途經和上入路途徑等3種方法［33］，結合超聲刀止血和內鏡放大作用可以有效顯露和保護喉返神經，但術中應當避免超聲刀對神經的熱損傷；3）術中神經監測（intra?operative nerve monitoring，IONM）技術：主要用于甲狀腺手術中喉返神經的探測、辨認和功能監測［34］。尤其是在復雜和二次甲狀腺手術時，可有效幫助手術醫生辨認喉返神經的位置及其功能狀況。但該技術既不能減低外科手術的難度，也不能輔助顯示解剖結構之間的關系，更不能代替扎實的解剖學基礎和嫻熟的外科基本功。

喉返神經損傷主要包括鉗夾、結扎、離斷或切斷等類型。根據發現的時間不同，需要采取不同的策略。1）術中發現喉返神經損傷應迅速處理：鉗夾或結扎需盡快松解，術后給予神經營養及對癥治療，一般在2～3個月內可以逐漸恢復；離斷傷如能立即在顯微鏡下行神經端端吻合，喉返神經功能一般可在3～6個月內恢復；如神經缺損較大無法端端吻合，雖然可以通過神經移植加以修復，但恢復效果和時間不確切；2）術后發現喉返神經損傷的處理：應采取積極措施，最大限度地恢復患者的喉功能，主要包括神經減壓術和神經再支配技術。其中，神經探查減壓術的主要適應證包括經喉肌電圖檢查判斷無望恢復聲帶運動功能、客觀檢查確定環杓關節無固定，對于懷疑是否為縫線結扎、黏連壓迫傷等因素所致最好在損傷4個月內探查［35］。神經再支配適應證是手術探查發現明顯的神經損傷而不能夠自行恢復的患者。針對單側聲帶麻痹，可選擇再神經支配聲帶內收肌改善發音，單側損傷5個月以上患者可采用頸袢主支喉返神經吻合；針對雙側聲帶麻痹，選擇再神經支配聲帶外展肌緩解呼吸困難，采用膈神經移植術是一種有效的方法。以頸袢為基礎的神經肌蒂植入術也是一種選擇，但治療效果不確定。

目前，雖然以頸袢和膈神經與喉返神經吻合的神經再支配在治療喉返神經損傷方面取得較好的效果，但如何避免神經吻合后聲門的反向運動是需要進一步研究和解決的問題。

3 結語

正確把握甲狀腺手術指征與時機、確定合理的手術方式與范圍，熟悉甲狀腺周圍重要解剖結構與變異，規范能量器械、結構顯露和INOM技術，是甲狀腺手術中有效避免甲狀旁腺和喉神經功能損傷的關鍵步驟，發生損傷后及時發現與規范處理是減輕甲狀腺手術患者醫源性損傷的補救措施。

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（2017-02-22收稿）

（2017-04-19修回）

（編輯：孫喜佳 校對：武斌）

宋琦 專業方向為頭頸腫瘤基礎與臨床研究。

Principles and strategies for the prevention and treatment of parathyroid and laryngeal nerve injuries during thyroid surgery

Qi SONG,Xiaoming LI Correspondence to:Xiaoming LI;E-mail:xmlmo@126.com Department of Otolaryngology Head Neck Surgery,Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050081,China

Surgery is the major treatment option for malignant tumors and some benign neoplasms of the thyroid,most of which are differentiated thyroid carcinoma.Despite the progresses that have been made in surgical techniques,iatrogenic injuries of the parathyroid and laryngeal nerves,including superior and recurrent laryngeal nerves,could not be completely avoided in the surgical management of thyroid tumors.In this review,the causes of intraoperative injuries of parathyroid and laryngeal nerves are systematically analyzed with respect to types and extents of surgical operations,changes in topical anatomy,and secondary thyroid surgeries.The principles and strategies for protecting and restoring injuries of the parathyroid and laryngeal nerves are also elucidated for the effective prevention and adequate treatment of these major complications in the thyroid surgery.

thyroid surgery,iatrogenic injury,parathyroid gland,laryngeal nerves,prevention and treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.09.192

E-mail：orlhns@126.com

解放軍白求恩國際和平醫院耳鼻咽喉頭頸外科（石家莊市050081）

李曉明 xmlmo@126.com