循證護理在機械通氣患者氣道濕化液中應用

鄧吉敏++夏珍會

摘要：目的 深化循證護理的內涵，確保機械通氣患者治療的安全性，加強護理人員對機械通氣濕化液的安全管理意識，從而形成正確的護理措施，把循證護理作為科學的方法實際運用于臨床。方法 應用循證護理理念，根據濕化液在臨床管理工作中存在的問題提出循證問題，尋找循證支持，采取有效的改進方法。結果 運通循證護理這一科學的方法管理氣道濕化液得到全體醫護工作人員的認同，濕化液灌注過多或未及時灌注問題得到有效的解決。結論 通過循證護理管理機械通氣患者氣道濕化液，既有利于患者疾病的康復，也有效降低護理差錯事故的發生。

關鍵詞：機械通氣；濕化液；循證護理；疾病康復；護理差錯

近年來，隨著現代護理科學研究的不斷發展，一種以真實、可靠的科學證據為基礎的護理實踐-循證護理（evidence-based nursing ，EBN ）正在展開，它是將獲取的證據，作為臨床護理決策依據的過程。通過提出問題，尋找實證，用實證對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素：①可利用的最適宜的護理研究依據；②護理人員的個人技能和臨床經驗；③病人的實際情況、價值觀和愿望。機械通氣是現在呼吸系統疾病的重要治療手段，主要方式是建立人工氣道，而人工氣道是將一直徑約小于氣道內徑的導管經口（鼻）或氣管切開插入氣道而建立的氣體通道，正常人經氣道蒸發的水分約為250 ml/d，當患者出現發熱癥狀，呼吸，通氣過度或長時間吸入干燥空氣水分丟失會更多。人工氣道建立后失去對氣體加溫加濕的功能，呼吸道易被分泌物堵塞，導致肺部感染，肺不張[1]。而人工氣道濕化液的管理質量直接影響濕化效果，應用循證護理這一科學的護理方法開展對濕化液的管理有效地提高人工氣道的護理質量，提高患者的治愈率，減少護理差錯的發生。

1 臨床資料

我科近數月發生呼吸機濕化液因人為因素加注量過多部分濕化液進入患者氣道或濕化液未及時加注的情況：第1例，頸髓損傷伴截癱、面部多發傷患者，男性，56歲，護士在加注濕化液的過程中因其他護理工作離開床旁后未及時關閉濕化液開關，呼吸機報警后回到床旁才發現濕化液加注過多，濕化液未進入氣道。第2例，格林巴利綜合癥患者，女，50歲，長期機械通氣，護士未及時加注濕化液，機械通氣氣體未達到濕化的溫度及濕度，一定程度損傷氣道，當班護士組長發現后予以及時加注濕化液。為此開始運用循證護理研究呼吸機濕化液的安全管理問題，制定解決對策。

2 循證護理

2.1循證問題 ①濕化液直接進入人體氣道或未經濕化的氣體進入氣道的嚴重后果是什么？②形成濕化液直接進入人體氣道或未經濕化的氣體進入氣道問題的主要因素有哪些？③如何預防濕化液直接進入人體氣道或未經濕化的氣體進入氣道？④評估預防措施對安全使用氣道濕化液具有有效性？

為了更好地為機械通氣患者安全管理濕化液制定出最佳護理決策，采取EBN方法，首先評估每個濕化液安全管理中個案中的具體問題及護理人員的具體情況，結合臨床實際要求，解決問題，以一對一的方法對病人進行護理[2]

2.2循證支持、循證觀察

2.2.1理論支持 根據呼吸機具有的不同呼吸模式而使機械通氣有眾多的選擇方法，不同的疾病也對機械通氣提出了具有特異性的要求，醫學理論的發展及循證醫學數據的增加使對呼吸機的臨床應用更加趨于有明確的針對性和規范性，所以不難看出，機械通氣在臨床治療中的重要地位。建立人工氣道后需要實施氣道濕化，機械通氣時應實施氣道濕化在機械通氣臨床應用指南中據delphi分級標準[1]被推薦的級別為C級。機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。不論何種濕化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到37 ℃，相對濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發生。有多個臨床試驗表明吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內明顯下降，因此存在肺部感染的患者不推薦常規應用，可選擇性應用痰液稀釋[3]。

2.2.2循證問題的分析

2.2.2.1濕化液直接進入人體氣道或未經濕化的氣體進入氣道的嚴重后果 濕化液直接進入人體氣道或濕化液未進入氣道呼吸機管路堵塞后將產生一種急性的病理生理改變，由于呼吸道內容物所堵塞或由于氣道濕化液刺激產生喉痙孿或聲門關閉，以致無法進行氣體交換和呼吸運動，使患者機體處于急性窒息所產生的缺氧狀，在機體氧耗量逐漸增加的情況下，一定程度上加重了缺氧狀態。

保持氣道內充分的濕化，是維持氣道表面黏液纖毛系統正常清除功能及肺泡上皮細胞正常特性所必須的生理條件，在有創通氣、無創機械通氣或經人工氣道通氣時，進行合適的吸入濕化氣體非常重要[4]。

2.2.2.2形成濕化液直接進入人體氣道或未經濕化的氣體進入氣道問題的主要因素：①護理人員對濕化的重要性認識不足，尤其是新入科護士，正常生理情況下呼吸道內溫度和濕度都是相對穩定的，濕度達60%～70%，才能維持纖毛運動的生理需要。鼻咽部是最主要的濕化部位，提供了3/4的溫度和濕度其余的1/4溫度和濕度由氣管和支氣管提供[5]。由于人工氣道使得上呼吸道加溫加濕、嗆咳反射的功能消失，容易導致氣道內黏膜假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化，細胞變性、脫落，氣道損傷后反射性充血，最終導致黏膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷肺不張，嗆咳反射受抑制，分泌物堵塞氣道，肺順應性下降，而誘發肺部感染[6]。②操作方法不當： 由于長期機械通氣患者濕化液的常規加注方式是采用輸液器滴注加入濕化灌，需要計算滴速，輸液器開關松動等因素使得計算的量不準確，或一次加入濕化量高于濕化灌水位線后，人為主觀因素遺忘關閉輸液器開關，如果輸液器滴管打折易造成濕化灌內無濕化液。③呼吸機報警設置因素：某些時候護理人員對呼吸機的報警范圍難以把握，未將報警值調節在正常范圍內，使得報警在一個比較的危險的范圍值內。④濕化器及濕化液的加注方式因素：本科室的濕化加熱器均是標記的水位線，加注時需要人工操作，濕化液加注過多或者濕化液未及時加注都不會自動報警；濕化液加注是采用滅菌用水經輸液器連接后加注于濕化罐內，在到達預警水位線或是加注量過多后都不會報警，需調節輸液器開關來完成操作。⑤其他因素：臨床工作繁重，護理人員在加注濕化液的過程中做其他緊急操作或是離開床旁后人為因素未能及時處理該事件，都會造成濕化液未及時加注及加注量過多的情況。

2.3循證應用 應用循證護理的原則，對證據的真實性，可靠性和臨床實際應用價值，做出具體的評價，得出確實的決論，用于護理決策，制定護理計劃，實施護理措施。

2.3.1加強護理人員對機械通氣患者氣道管理的培訓，提高安全通氣的意識。尤其是剛進入科室的新成員都應該高度的重視，提高濕化液對機械通氣患者重要性的意識，生理氣道的功能，濕化的重要性，水位線及不同的患者選擇不同的方式等方面都應進行培訓，且會實際操作，予以定期考核。

2.3.2改變濕化液的加注方式。輸液形式的滴注法，取輸液器一套，操作方法同輸液法，用5號頭皮針去掉針頭插入氣管導管內6～8 cm，用輸液泵10～12 ml/h持續滴入氣道。如果是加熱濕化器，根據濕化的溫度濕度及痰液的性質作相應的調節。持續微量泵推注濕化法，將裝滿濕化液的注射器裝載于注射泵，調整好速度（10～12 ml/h）持續推注。郎云琴[7]報道利用止痛泵，將濕化液注入泵內，在輸出端接上除去針頭的硅膠管，插入氣道內，濕化液勻速滴入氣道內，在確保當前輸液器滴注形式加注濕化液安全的條件下，研究更為科學的濕化方式。

2.3.3動態的效果管理評價，有相關的追蹤記錄。在記錄呼吸機參數記錄單上有相關的濕化液記錄欄，根據濕化的溫度濕度，痰液的粘稠性質等作相應的調整。

3 結論

呼吸機濕化液加溫加濕的有效性：在呼吸機管路連接正常，電源接通的情況下采用循證護理的方法對機械通氣患者濕化液進行安全管理，可以確保機械通氣過程中濕化的溫度和濕度，極大提高機械通氣對治療疾病的有效性。痰液的性質：濕化滿意分泌物是稀薄的，能夠順利通過吸痰管，無結痂或者黏液塊吸出；濕化過度的痰液過度稀薄，嗆咳放射頻繁，聽診肺部和支氣管痰鳴音，需要經常吸痰；濕化不足的情況下肺部聽診有干濕鳴音，分泌物難吸出，吸痰管前端有痰痂，采用循證護理的方法管理呼吸機濕化液后可達到濕化滿意的效果[8]。疾病的轉歸：采用循證護理的方法對濕化液進行安全有效的管理后，呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率極大程度的降低，脫機時間明顯的縮短，一定程度減少護理差錯事故發生，確保醫療護理質量的有效性。

所以，以循證護理（EBN）的方法對氣道濕化液進行管理值得在臨床中推廣應用。

參考文獻：

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編輯/成森