微創穿刺術與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血療效和并發癥比較分析

楊永紅++趙旺++賀學農

摘要：目的 比較分析微創穿刺術與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的療效及嚴重并發癥的發生率，為臨床預防及治療提供科學的依據。方法 隨機將110例分成采用微創穿刺術高血壓腦出血55例患者作為治療組，對照組為55例高血壓腦出血采用小骨窗開顱術者，對其療效及嚴重并發癥進行比較分析。結果 治療組患者平均住院時間短于對照組，治療組患者總有效率比對照組高，而治療組患者死亡率比對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組患者再出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；治療組患者繼發性癲癇發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療3個月時ADL達自理水平的良好狀態者兩組有統計學意義（P<0.05）；兩組患者發病年齡、患者NIHSS評分術前術后無統計學意義，兩組患者發生肺部感染、腎功能衰竭、多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質紊亂等嚴重并發癥無統計學意義（P>0.05）。結論 微創穿刺術治療高血壓腦出血優于小骨窗開顱術。

關鍵詞：高血壓腦出血；微創穿刺術；小骨窗開顱術；療效；并發癥

Comparison of Minimally Invasive Puncture and Small Bone Window Craniotomy in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

YANG Yong-hong，ZHAO Wang，HE Xue-nong

（Department of Neurology，Affiliated Yongchuan Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

Abstract：Objective To compare the efficacy and complications of minimally invasive puncture and small bone window craniotomy in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage incidence and provide scientific basis for clinical prevention and treatment.Methods 110 patients were randomly divided into the minimally invasive surgery of 55 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients as treatment group，the control group was 55 cases with small bone window craniotomy hypertensive cerebral hemorrhage，comparing its curative effect and serious complications.Results Patients in the treatment group，the average hospitalization time was shorter than the control group，the total effective rate in treatment group than the control group， while the patients in the treatment group mortality rate lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the treatment group of patients with rebleeding the incidence rate is lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；patients in the treatment group the incidence of secondary epilepsy is lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；good condition for 3 months when ADL reached the level of take care of the two groups had statistical significance（P<0.05）；two groups of patients with age of onset， the NIHSS scores of the patients before and after surgery was not statistically significant，pulmonary infection occurred in two patients，renal failure， multiple organ failure，gastrointestinal bleeding，brain heart comprehensive syndrome，water electrolyte disorders such as severe complications had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion Minimally invasive puncture in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is better than small bone window craniotomy.

Key words：Hypertensive intracerebral hemorrhage；Minimally invasive puncture；Small bone window craniotomy；Curative effect；Complications

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在日常生活中是人們較常見病危重病，它具有高發病率、高死亡率及高致殘率的特點，它嚴重危害民眾生命安全。目前各醫院采用不同的手術方式，本文對我科從2000年5月至今采用微創顱內血腫穿刺技術治療240例高血壓腦出血患者作為治療組與我院神經外科230例高血壓腦出血應用小骨窗開顱術治療作為對照組，對這兩種方法的療效及嚴重并發癥進行對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取110例高血壓腦出血患者應用微創術為治療組55例，其中男45例，女10例，年齡40～90歲，平均年齡（61.5±4.42）歲；具有意識障礙25例，偏癱50例；出血部位：基底節區35例，腦葉15例，丘腦5例，出血量30～60 ml。55例高血壓腦出血患者應用小骨窗開顱術治療作為對照組，其中男42例，女13例，年齡41～78歲，平均年齡（59.5±3.17）歲；具有意識障礙20例，偏癱49例，失語50例；出血部位：基底節區34例，腦葉14例，丘腦7例，出血量30～60 ml。排除標準：出血量<30 ml或者>60 ml患者；有腦干受壓體征及嚴重呼吸功能衰竭者。剔除標準：出血量不符合上述標準的患者，有腦干衰竭癥狀的患者。高血壓腦出血診斷標準：患者既往有高血壓病史，血壓≥140/90 mmHg。全部患者家屬均簽署麻醉手術知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2預后判斷標準

1.2.1結果運用NIHSS（美國國立衛生研究院卒中量表）評分評價患者神經功能缺失情況。NIHSS評分：①基本痊愈：功能缺失評分減少91%～100%；②顯著改善：功能缺失評分減少46%～90%；③改善：功能缺失評分減少18%～45%；④無變化：功能缺失評分減少或增加17%；⑤惡化：功能缺失評分增加18%以上。

1.2.2治療3個月時患者日常生活能力用Barthel指數評價。

1.2.3統計學方法 兩組結果應用SPSS17.0統計軟件作統計分析，計量資料以（x±s）組間計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

1.3方法 微創穿刺術是首先在CT下定好穿刺點，局麻，采用YL-1型一次性顱內血腫穿刺針，帶上限位器固定，運用電鉆鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜后，把穿刺針緩慢插至血腫內，注射器緩慢抽吸血腫，一般首次抽吸血腫量的1/3或1/2，注入血腫液化劑，4 h打開引流管，3 d后復查頭顱CT觀察血腫清除情況，清除90%就拔出穿刺針，一般患者穿刺時間為發病后6 h左右。小骨窗開顱術采取血腫中心體表投影點，縱直切口，切口長約6～8 cm，用撐開器撐開皮膚，暴露顱骨，經顱骨鉆孔，再用咬骨鉗擴大骨窗，范圍約3 cm×3 cm，切開硬膜，腦穿針穿刺尋找血腫，皮層開窗約2 cm×2 cm，進入血腫腔清除血腫，留置引流管，術后觀察48 h內無出血后再拔出引流管。

2 結果

2.1兩組患者平均住院天數對比 治療組患者的平均住院天數為（18.24±4.24）d，對照組為（22.02±6.02）d，比較兩組平均住院天數差異有統計學意義（t=2.74，P<0.05）。

2.2兩組患者治療效果比較 兩組患者術前、術后NIHSS評分差異無統計學意義（P>0.05），見表1。治療組術后患者總有效率89.09%（49/55），對照組為74.55%（41/55），兩組差異有統計學意義（χ2=6.38，P<0.05），見表2。治療組患者死亡率12.73%（7/55），對照組為21.82%（12/55），比較兩組差異有統計學意義（χ2=6.39，P<0.05）。治療3個月時ADL達自理水平的良好狀態者（95～100分），治療組為11例（占20.00%），對照組為6例（占10.91%），比較兩組差異有統計學意義（χ2=7.56，P<0.05）。

2.3兩組患者術后并發癥比較 見表3。

3 討論

3.1比較兩組結果顯示，治療組患者平均住院時間短于對照組，治療組患者總有效率比對照組高，而治療組患者死亡率比對照組低，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；治療組患者再出血發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.01）；治療組患者繼發性癲癇發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；治療3個月時ADL達自理水平的良好狀態者兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者發病年齡、患者NIHSS評分術前術后無顯著性差異，兩組患者發生多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質紊亂、肺部感染、腎功能衰竭等嚴重并發癥無顯著性差異（P>0.05）。結果表明目前微創穿刺術治療高血壓腦出血效果優于小骨窗開顱術。

3.2兩組術后嚴重并發癥

3.2.1再出血 治療組術后再出血7例（占12.73%），小骨窗開顱組術后再出血13例（占23.64%），可以說明高血壓腦出血經微創術治療優于小骨窗開顱術，微創術再出血率較低，兩組間差異有統計學意義（P<0.01）。據國內資料報道微創穿刺術后再出血發生率為4%～16%[1]，本組病例再出血發生率12.73%，患者術后發生少量出血7例（占12.73%）、中等量出血2例（占3.64%）、大量出血1例（占1.82%），故臨床醫生手術后應密切觀察再出血情況，及時處理。目前認為腦出血術后發生再出血的原因有如下幾點：①術前定位不準確，術中穿刺不到位，容易發生再出血；②發病后6 h內早期手術，腦出血手術分3期：超早期手術是病后6 h內，早期手術指病后6～24 h，延遲手術則是發病后1～3 d進行，國內專家發現超早期≤6 h產生持續出血或再出血是主要風險，雖然有人報道，超早期手術治療的療效優于早期或延長手術；③血管淀粉樣變：是腦葉反復出血的常見病因；④血腫清除速度過快：如果術中清除血腫過快，也會導致容易發生出血；⑤患者術中躁動不安，血腫凝固時不恰當使用尿激酶；⑥患者呼吸不通暢時血壓過高導致再出血發生，專家認為昏迷患者可以行氣管切開，保持呼吸道通暢；⑦凝血功能障礙：如果患者凝血功能差，血小板低，也會引起再出血；⑧血管畸形和微動脈瘤：這兩種病變患者在激動或者血壓增高時會導致出血；⑨大量飲酒，血腫形態不規則也是再出血的因素[2]；○10術后血壓波動，患者血壓不穩定，容易引起再出血。孫耀輝等[3]觀察發現術后血壓波動，在其他原因也一致，與再出血明顯相關。為了防止患者微創術后再出血，術前將血壓控制在130～150/90～100 mmHg比較穩妥，術后適當應用鎮靜劑，仔細觀察患者生命體征和引流管液，再出血時立即用生理鹽水5 ml+腎上0.5 mg血腫腔內反復沖洗，或用生理鹽水5 ml+血凝酶1 kU注入血腫腔內夾閉，止血無效者可用生理鹽水500 ml+腎上腺素1 mg持續血腫腔沖洗，若發生大出血產生腦疝者應立即復查頭顱CT，腦疝時可以開顱清除血腫。止血劑的臨床效果差，國內專家報道使用重組活化因子Ⅶ預防腦出血再出血效果好。Fadrus等[4]發現術后血腫腔的再出血與凝血功能、血壓高低/出血部位、血腫形態尿激酶、過量抽吸及大量使用甘露醇等因素相關[5]。微創術首次引出血腫量最好30%，最大不超過50%。患者手術時機的選擇與術后再出血有密切的關系[6]。微創穿刺術同樣會產生再出血，如果大出血發生腦疝，可以開顱清除血腫或在復查頭顱CT后在旁邊再穿刺，但效果可能不佳，腦疝時開顱清除快[7]。

3.2.2多臟器功能衰竭 治療組出現多臟器功能衰竭10例（占18.18%），對照組發生多臟器功能衰竭9例（占16.36%），兩者比較無統計學意義。老年患者各種臟器功能退化，容易發生多臟器功能衰竭。

3.2.3腎功能衰竭 治療組發生腎功衰4例（占7.27%），對照組出現腎功衰5例（占9.09%），兩者比較無統計學意義。高血壓腦出血的患者，應減少脫水劑甘露醇的使用，密切觀察腎功能變化。

3.2.4肺部感染 本組資料治療組發生肺部感染14例（占25.45%），對照組肺部感染15例（占27.27%），兩組比較無統計學意義。術后呼吸道管理很重要，加強護理，預防肺部感染，少數護理不當可以發生窒息，增加死亡率的發生。

3.2.5腦心綜合征 治療組腦心綜合征14例（占25.45%），對照組腦心綜合征15例（占27.27%），兩組比較無統計學意義。患者術后應密切觀察心電圖變化。

3.2.6消化道出血 治療組消化道出血15例（占27.27%），對照組組消化道出血16例（占29.09%），兩組比較無統計學意義。腦出血患者術后要仔細觀察消化道出血的發生。

3.2.7繼發性癲癇 治療組繼發性癲癇1例（占1.82%），對照組繼發性癲癇3例（占5.45%），兩組比較有統計學意義（P<0.05）。患者發生原因是由于術后病變累及皮層或皮層下腦組織，使大腦皮層神經元大量異常放電，誘發癲癇發作，小骨窗開顱術筆微創穿刺術創傷大，容易損傷腦組織，繼發性癲癇發生率高些。醫生應根據不同類型給予抗癲癇藥物治療。

3.2.8水電解質紊亂 治療組水電解質紊亂3例（占5.45%），對照組水電解質紊亂4例（占7.27%）。臨床醫生術后應該糾正水電解質紊亂，它也是引起癥狀加重的因素。

3.2.9其它 如腦脊液漏、腦梗死、顱內積氣、發熱、低顱壓、顱內感染、抑郁與焦慮等，這些并發癥也應加以防治，可以減少死亡率的發生，更好的促進神經功能恢復。

總之，高血壓腦出血（HICH）術中術后要預防再出血，維持血壓穩定，預防腦水腫，保持呼吸通道通暢，防止肺部感染及消化道出血等嚴重并發癥，可以提高治療效果[8]。微創穿刺術具有創傷小，能快速建立引流通道，缺點是不能直視下手術，目前基層醫院使用較多，并發癥發生率比小骨窗開顱術少，效果優于小骨窗開顱術。張蘇明認為[9]微創術發展潛力大，創傷程度低，今后要對穿刺針立體定位導向技術進行創新，將防止血腫擴大的技術與血腫微創清除術進行良好改進，造福于人類。

參考文獻：

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[9]張蘇明.腦出血部分治療研究進展的評價與探討[J].中華神經科雜志，2011，44（4）：225-228.編輯/楊倩