氟比洛芬酯與曲馬多對斷指再植術后鎮痛效果的比較分析

古小玲　古漢南　陳瑤　楊楚鳳　郭志剛　李木衛　張子清

【摘要】 目的：探討氟比洛芬酯與曲馬多注射液對斷指再植術后鎮痛的臨床療效以及不良反應發生情況。方法：收集本院2014年4月-2015月10月85例斷指再植術患者，按照隨機數字表法分為兩組，除常規治療外，A組使用氟比洛芬酯注射液，B組使用曲馬多注射液，觀察比較分析術后48 h兩組患者不同時間疼痛程度、藥物不良反應、斷指再植指體血管危象發生率、存活率、藥物費用等指標。結果：兩組術后3、6、12 h VAS評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組存活率100%，B組存活率97.5%（P>0.05）；兩組血管危象發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A組不良反應發生率為2.2%，B組為17.8%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；A組術后鎮痛藥物費用顯著高于B組（P<0.05）。結論：在等劑量、給藥方法相同情況下，氟比洛芬酯比曲馬多有較強的預防斷指再植術后引起的疼痛，能明顯降低眩暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應，并可減少阿片類藥物的使用和不良反應發生，臨床安全性好，但費用較高，對斷指再植成活率的影響不顯著。

【關鍵詞】 氟比洛芬酯； 曲馬多； 斷指再植； 術后鎮痛； 不良反應

Analgesia Effect Analysis on Flurbiprofen and Tramadol for Finger Replantation/GU Xiao-ling，GU Han-nan，CHEN Yao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：039-042

【Abstract】 Objective：To explore the analgesia effect and clinical reactions of Flurbiprofen and Tramadol in the finger replantation operations.Method：From April 2014 to October 2015，a total of 85 finger replantation cases were collected and subsequently grouped into two groups，Group A was treated with Flurbiprofen and Group B was treated with Tramadol Injection including the routine medical solutions.48-hour observations were seriously in record，including the pain，the medical reaction status，the occurrence of vascular crisis of the replanted fingers，the rate of survival of replantation and medical cost，etc.Result：Based on the observation made 1，3，6，12，24，48 h respectively after the operation，statistics were collected and difference was statistically significant（P<0.05）.The survival rate of Group A and Group B were respectively 100% and 97.5%（P>0.05）.The occurrence of vascular crisis indicated no statistical significance（P>0.05），while the adverse reaction rate of Group A and Group B were 2.2% and 17.8% respectively.The variance of two groups on drug adverse reactions had statistical significance（P<0.05）.The medical cost of Group A was substantially higher than that of Group B（P<0.05）.Conclusion：With the same dose of drug use and medication，the use of Flurbiprofen has much better effect to prevent the pain caused by finger replantation and can subsequently reduce the occurrence of adverse drug reactions，such as dizziness，nausea，vomiting，etc.Despite the higher medical costs，a higher rate of clinical safety is observed and no impact on the replantation survival was found.

【Key words】 Flurbiprofen； Tramadol； Finger replantation； Analgesia； Adverse reaction

First-authors address： Longgang District Orthopaedics Hospital of Shenzhen ，Shenzhen 518116，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.011

自1963年，我國醫學前輩陳中偉等[1]對一例全部離斷的肢體進行再植并獲得成功，術后再植手運動能力恢復較為滿意。這一“標志性事件”在外科發展中創立了現代再植外科的這一新學科，時至今日現代再植外科已有五十多年的繁榮發展歷史[2]。斷指再植的成活率伴隨著臨床科學技術的發展進步及多種新型醫療材料的應用而逐漸增高，雖然中國有學者報告的斷指再植成活率可以達到96%～97.8%非常高的水平[3-5]，但目前還是有許多的并未取得滿意結果的斷指再植的失敗病例被報告。斷指再植術后發生的血管危象是影響斷指再植最終能否獲得成功的一個十分重要因素[6]，而術后疼痛又是誘發血管痙攣，造成血管危象發生，影響再植成功的主要因素之一[7]，疼痛可加劇患者緊張、恐懼、焦慮等情緒，誘發血管危象，影響再植指體的成活。因此，斷指再植術后有效的疼痛控制是必不可少的。氟比洛芬酯是新一代甾體抗炎藥物，能有效控制不同程度的術后疼痛，臨床上已得到廣泛應用[8-10]。本研究評價氟比洛芬酯在斷指再植手術后應用于鎮痛的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月-2015年10月本院收治的單個手指離斷行斷指再植患者85例，年齡18～60歲。采用隨機篩選方法將符合要求的病例分為兩組：靜脈注射氟比洛芬酯鎮痛組（A組）45例，靜脈注射曲馬多鎮痛組（B組）40例。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間、離斷指別、斷指損傷性質、離斷情況等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準 此研究方案經本院醫學倫理委員會審核通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。選擇研究對象時，按照均衡性原則，需要對病例進行篩選，共納入85例患者。納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）指體完全離斷；（3）缺血時間1～8 h；（4）無血液疾病及其他影響組織愈合的疾病。排除標準：（1）指體不全離斷者；（2）缺血時間>8 h者；（3）血液病、血管性疾病；（4）糖尿病，高血壓患者；（5）合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；（6）復合傷或有休克癥狀者；（7）高度近視>800°、視網膜剝離患者；（8）孕婦；（9）鎮痛類藥物過敏史及成癮史的患者；（10）精神障礙、依從性差者。脫落標準：出現嚴重不良反應停藥患者。

1.3 方法 85例患者均在臂叢神經阻滯麻醉下、同一手術組成員行斷指再植術。根據《2005臨床技術操作規范手外科分冊斷指再植術》給予患手行清創術，在放大4～10倍手術顯微鏡下清除污染、壞死組織，多余的脂肪組織，剪除吻合口周圍的血管外膜，減輕手術后周圍組織的腫脹而對吻合血管的壓迫，再植手術按順行方法進行。兩組均常規進行抗創面感染、抗小血管血栓及抗血管痙攣、烤燈持續照射保暖等相關治療。術后Ⅰ級護理7 d，將患者安置在室溫22～26 ℃安靜的病房中，適當抬高患肢，絕對臥床1周、禁止吸煙至少2周。A組：在斷指再植術后0.5 h

靜脈注射氟比洛芬酯注射液（商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，批號文號：國藥準字H20041508，規格：5 mL∶50 mg），50 mg/次，2次/d，注射時間約2 min；B組：在斷指再植術后0.5 h靜脈注射鹽酸曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司，批號文號：進口藥品注冊證號 H20091073，規格：

1 mL∶50 mg），50 mg/次，2次/d，注射時間約2 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮痛效果 選用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），基本的方法是首先劃一條大約10 cm的長線；在長線的起點為0分，代表疼痛程度為無痛；在長線的終點為10分，代表疼痛程度為劇痛；優良<3分、基本滿意3～5分、不滿意>5分。線上不作標記、數字或詞語，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線，測量線上標記的長度表示疼痛的程度。分別于術后1、3、6、12、24、48 h對斷指再植手術后的患者進行疼痛程度的視覺模擬評分。

1.4.2 不良反應 仔細觀察并詳細記錄患者術后是否頭疼、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、口干、皮膚瘙癢、嗜睡、疲乏、呼吸困難等不良反應情況。

1.4.3 血管危象 斷指再植術后確定血管危象的判斷準則及判斷方式：每1小時觀察一次手指末梢血循環情況，包括：（1）指體皮膚色澤；（2）指體皮膚溫度；（3）指腹張力彈性；（4）毛細血管反應，仔細查看并詳細記載血管危象的發生情況，術后1周的完全存活例數、壞死例數等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后48 h VAS評分及鎮痛效果滿意率比較 觀察組術后3、6、12 h VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后1、24、48 h VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。A組優良39例（86.7%），滿意43例（95.6%）；B組優良26例（65.0%），滿意34例（85.0%）；A組鎮痛效果強于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組臨床效果比較 A組1例發生血管危象，發生率為2.2%，經及時處理后45例存活良好，0例壞死，存活率為100%。B組2例發生血管危象，發生率為5.0%，經及時處理后39例存活良好，1例發生壞死，存活率為97.5%。兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

）

注：毛細血管反應好是指按壓遠端指體后1～3 s指體皮膚恢復正常顏色

2.3 兩組不良反應情況比較 兩組患者術后生命體征及動脈血氧飽和度監測平穩。共有9例于給藥第2天后出現惡心、嘔吐、眩暈、皮疹、頭痛、出汗等不良反應，出現不良反應立即停用藥物，其中A組1例，胸腹部出現皮膚丘疹，無其他不良反應，不良反應發生率為2.2%；B組出現惡心4例，嘔吐、眩暈、頭痛、出汗各1例，不良反應發生率為17.8%；A組不良反應發生率明顯低于B組（ 字2=5.616，P<0.05）。兩組患者出現不良反應時給予行抗過敏等對癥治療后好轉，兩組均未出現嚴重不良反應。

2.4 兩組藥物費用比較 A組每日鎮痛藥物費用為（136.39±5.60）元，B組為（20.14±1.30）元，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著斷指再植技術、鎮痛藥物、鎮痛理論和急性術后疼痛處理技術等的進步發展，斷指再植術后的鎮痛治療己經成為當今的熱點[11-12]。外傷及手術后疼痛是不可避免的，斷指再植術后也無例外，以手部復合傷和離斷傷疼痛優為明顯。

疼痛可刺激機體產生一系列應激反應[13]，給身心帶來不良的影響。劇烈疼痛是斷指再植術后引起血管危象的誘因之一，疼痛時可導致炎性介質如前列腺素、5-羥色胺、組胺、緩激肽、P物質等物質釋放增加，刺激神經末梢，收縮血管和進一步促進血栓形成，由動脈血管危象至靜脈血管危象，甚至導致再植指體壞死，手術失敗，患者留下終身殘障。因此，圍手術期疼痛的有效控制，能減輕患者痛苦，有效減少術后血管危象發生，提高再植指體的成活率[14]。

目前在臨床上使用的鎮痛治療方法多種多樣[15-16]，所以選用鎮痛效果好、副作用小的斷指再植術后鎮痛治療方法已經成為目前臨床上十分關注的問題。針對斷指再植手術的特點，本研究采取隨機對照的前瞻性實驗方法。

目前，臨床選擇鎮痛措施的基本原則為：（1）效果好；（2）起效快，可控性；（3）不良反應少，不影響重要臟器功能；（4）不妨礙后續傷情觀察、檢查和治療；（5）操作方便[17]。

曲馬多是一種中樞作用的阿片類鎮痛藥，是術后鎮痛的常用藥物之一，對阿片受體有較弱的親和力，通過抑制神經元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經元外5-羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞產生鎮痛作用[18]。但臨床應用可出現頭疼、困倦、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、口干、皮膚瘙癢、出汗、嗜睡、疲乏、甚至呼吸抑制等不良反應，特別是惡心、嘔吐的發生率較高[19]。

氟比洛酚酯注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛酚酯組成。脂微球作為新型藥物的載體系統對其所包裹的藥物效果的影響主要有3個方面：（1）靶向性；（2）控制藥物釋放，藥效長；（3）易于跨越細胞膜，起效時間短[20]。氟比洛酚酯注射液給藥后5 min水解為氟比洛芬，6～7 min血藥濃度達高峰，半衰期為5.8 h，是非選擇性的NSAIDs，可抑制環氧化酶減少炎性介質前列腺素的合成，減輕炎癥反應和組織水腫，有效減少末梢的傷害性刺激而發揮鎮痛作用[21-22]。

本研究表明，術后鎮痛效果在等劑量、給藥方法相同情況下氟比洛酚酯比曲馬多鎮痛效果好（P<0.05）；兩組藥物在成活率上，A組比B組多

1例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），A組血管危象發生率為2.2%、B組為5.0%，差異無統計學意義（P>0.05）。

本研究結果顯示，A組不良反應發生率為2.2%，明顯低于B組的17.8%（P<0.05），A組的不良反應主要為皮疹，未停藥、采取抗過敏等對癥治療后，癥狀很快消失，不留后遺癥或延誤病情，未觀察到其他不良反應。B組的不良反應為：惡心4例，嘔吐1例，眩暈1例，頭痛1例，出汗1例；患者舒適度下降，表現緊張、焦慮、煩躁、失眠，反過來影響患指，導致血管危象的發生，有的患者出現抵觸情緒，不愿意配合治療。

綜上所述，在等劑量、給藥方法相同情況下，氟比洛芬酯比曲馬多有較強的預防斷指再植術后引起的疼痛，能明顯降低眩暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應，并可減少阿片類藥物的使用和不良反應發生，臨床安全性好，但費用較高。為患者術后提供舒適醫療，減少痛苦，提高再植成活率、減少殘障發生[23]。本研究不足之處：（1）樣本數量較少；（2）兩組劑量同為50 mg，增加曲馬多用量鎮痛效果可能會更佳；（3）年輕患者較多；（4）此次研究只收集了本院部分病例資料，內部信度和效果較好，但沒有收集分析全國其他醫院的病例，外部效度受到限制；（5）VAS評分反映疼痛程度的精確性有限，結果有待臨床進一步觀察。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）