怎樣平穩降壓

文/中日醫院心內科主任醫師 柯元南 圖片提供/壹 圖

高血壓是我國發病率最高的疾病之一，也是最重要的心血管病危險因素之一。高血壓可引起冠心病、心肌梗死、腦卒中、尿毒癥和心衰等并發癥，可致人死亡或致殘。高血壓是一種多因素引起的疾病，目前雖然還不知道確切的病因，也談不上治愈高血壓，但是我們已經弄清楚多種引起高血壓的機制，并研發出許多種類的降壓藥，來降低過高的血壓。許多大規模的臨床研究證明，通過控制血壓，就能防止高血壓對心、腦、腎、血管等人體重要器官的損害，并大幅度降低心血管事件的發生，使高血壓患者有接近健康人的生活質量和延長壽命。

高血壓降壓治療的目標值

根據我國高血壓指南，一般高血壓患者，如血壓＞140/90mmHg(毫米汞柱 )，65歲以上如果血壓＞150/90mmHg，即可啟動降壓治療。

一般高血壓患者治療的目標血壓為＜140/90mmHg，65歲以上的目標血壓為＜150/90mmHg(如能耐受，也可以降到＜140/90mmHg)，高血壓合并糖尿病或慢性腎病患者，血壓可以適當降得更低一些。

降壓治療使患者血壓達標，不是僅指某一時段血壓達到上述標準，而是要求在任何時間段血壓均達到上述標準，即長期平穩地控制血壓達標，這一點至關重要。

評價血壓是否達標有三種方法。

●診室血壓 每次患者就診時測量血壓，要求血壓＜140/90mmHg。因為這是偶測血壓，所以不能全面反映患者血壓情況。

●家庭自測血壓 特別是每日清晨服藥前的血壓，清晨可能是一天中血壓最高的時段。如這時血壓達標，那么一天中其他時間段的血壓可能都達標了。家庭自測血壓測量值應比診室血壓低5mmHg，要求血壓＜135/85mmHg。

●動態血壓監測 服用降壓藥期間，可以記錄一天24小時血壓，看看是否24小時血壓都達標。動態血壓監測值也應比診室血壓低5mmHg，要求日間血壓＜135/85mmHg，夜間血壓＜115/75mmHg。

如何選擇降壓藥

目前常用的一線降壓藥有5大類：利尿劑(如氫氯噻嗪、吲達帕胺、螺內酯等)、血管緊張素轉換酶阻滯劑(ACEI，即所謂的“普利類”)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB，即所謂的“沙坦類”)、鈣離子拮抗劑(CCB，即所謂的“地平類”)和β受體阻滯劑(即所謂的“洛爾類”)。

一般常規劑量1種降壓藥，平均可以降低血壓10mmHg。因此，大部分輕度高血壓(140～159/90～99mmHg)患者，只要用1種常規劑量降壓藥即可使血壓達標。中度高血壓(160～179/100～109mmHg)患者，可能要用2種降壓藥才能使血壓達標。重度高血壓(＞180/110mmHg)患者，可能要使用3種或更多種類或更大劑量降壓藥。一類降壓藥作用于高血壓的一種發病機制。作用于不同高血壓發病機制的降壓藥聯合應用，可產生協同降壓效果。兩種常規劑量不同作用機制降壓藥聯合應用的降壓效果，應大于加倍劑量的一種降壓藥的降壓效果，而藥物的副作用要小得多。因此，目前主張較小劑量或常規劑量不同降壓藥聯合應用，以增加降壓療效，并減少藥物毒副作用。為了方便患者，有許多已經證明療效較好的復方降壓藥上市，如ARB+利尿劑、ARB+CCB等，都有復方片劑可供選擇。

一般高血壓首選ACEI，或ARB，或CCB，先用常規劑量單藥治療。血壓較高的患者(＞160/100mmHg)，可 以 一 開始就用2種降壓藥聯合治療，如 ACEI+CCB， 或 ARB+CCB，或ACEI+利尿劑，或ARB+利尿劑。2周后如果血壓未達標，第三種降壓藥可考慮加用利尿劑，即：ACEI+CCB+利尿劑，或ARB+CCB+利尿劑。觀察2周，如血壓仍未達標，可以增加聯合治療的藥物劑量，并請心血管病醫生診治，篩查是否存在繼發性高血壓，并制訂進一步診療方案。一般要在數周內使血壓達標。

血壓達標后應長期維持治療，不宜隨便停藥。一般在炎熱的夏天，患者的血壓相對較低，而在寒冷的冬天，血壓相對較高。如果患者發現血壓波動(過高或過低)，應及時告訴醫生，以決定是否調整治療方案。患者不要自己調整治療方案。

如何使血壓長期達標

●要對患者進行健康宣教。應鼓勵高血壓患者改變不良的生活方式如戒煙、限鹽(每日＜6克)、限酒，減輕體重、適當運動、勞逸結合、保持良好的心態、保證充足的睡眠等，都有利于血壓的控制。

●治療合并存在的心血管病危險因素或合并存在的疾病，如高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、冠心病、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

●養成按時服藥及監測自己血壓的習慣，不要漏服降壓藥。同時每天監測自己的清晨血壓。一般清晨是一天中血壓最高的時段，而且也是一天中降壓藥的血藥濃度最低的時段，如果此時血壓達標，其他時段血壓大多數也應當是達標的。少數情況下，可以加測晚餐后至睡前的血壓。如發現血壓波動，應及時咨詢醫生，適當調整降壓治療方案。

●選擇每日服用一次的長效降壓藥。有一個指標可以評價降壓藥是否長效，即降壓的谷/峰比值(T/P比值)。降壓谷值是指最低谷時的降壓幅度，如果每天早晨8點服藥，降壓谷值一般出現在早晨6點到8點，因為這時降壓藥的血藥濃度最低，因而降壓作用也最差。降壓的峰值應當出現在服藥后2～6小時。如果8點服藥，最大的降壓作用應出現在10點到14點，因為這一時段降壓藥的血藥濃度最高，因而降壓幅度也應最大。所以T/P 比值的意義是：服用藥物24小時后，與其最大降壓幅度比較，還剩余多少降壓作用？T/P 比值越大，越能24小時平穩降壓。一般長效的降壓藥，T/P 比值0.7～0.8 或更高，也就是說，服藥24小時后，還能保有70%～80%的降壓效果。T/P比值0.5以下的降壓藥，不能稱之為長效降壓藥。為了維持降壓效果，這樣的降壓藥應當每日服藥2～3次。

●不要使用短效的降壓藥。像硝苯地平普通片(心痛定)一般不用作降壓藥。當發現血壓很高時(比如＞180或200mmHg)，有些患者會自己服用心痛定，甚至有些急診醫生也會讓患者含服一片心痛定。這種做法有一定風險。因為心痛定是一種短效的降壓藥，服藥后血壓可能會很快下降，有時會降得很低，而醫生無法控制。血壓快速下降會激活交感神經，而引起心動過速和臉紅。如果患者合并有冠心病或腦血管病，動脈內血壓的快速降低可能誘發心絞痛、心肌梗死或腦卒中等心血管事件。對于這種突然升高的高血壓急癥，最好的辦法是到醫院急診，用靜脈滴注降壓藥的方法將血壓平穩地降至安全水平。如果血壓升高不伴有心臟或頭部嚴重不適，也可以將平時用的降壓藥加服一次，安靜休息，血壓也可慢慢降下來。第二天再找醫生診治，調整治療方案。

●有些高血壓患者隨著年齡增加，血壓逐漸升高。血壓隨年齡而增加的原因可能有以下幾方面：主動脈硬化，對血壓的緩沖作用減弱；腎功能隨年齡減退，對血容量的調節作用減弱；有些患者甚至可能發生腎動脈粥樣硬化和腎動脈狹窄，引起腎血管性高血壓，使原來控制較好的血壓變得難以控制。對這些患者需要及時找醫生，調整治療方案。對腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓，腎動脈擴張和放置支架可能有助于血壓的控制。