乳果糖口服液聯合便秘灸治療中重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘的臨床觀察

毛蓉娟 劉太國 李軍文 趙雪梅

(四川省成都市第一人民醫院腫瘤科，四川 成都 610000)

乳果糖口服液聯合便秘灸治療中重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘的臨床觀察

毛蓉娟 劉太國 李軍文△趙雪梅

(四川省成都市第一人民醫院腫瘤科，四川 成都 610000)

目的 觀察乳果糖口服液聯合便秘灸治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘的臨床療效。方法 將58例口服阿片類止痛藥物后便秘的中、重度癌痛患者隨機分為2組，治療組29例予乳果糖口服液聯合便秘灸治療，對照組29例予單純乳果糖口服液治療。乳果糖口服液至少服用8 d，便秘灸4帖為1個療程，治療2個療程。比較2組療效，觀察2組治療前后Wexner便秘評分變化，觀察2組不良反應及治療有效后再發便秘的情況。結果 治療組總有效率82.8%，對照組86.2%，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組療效相當。2組患者隨治療時間的延長，Wexner便秘評分均逐漸降低，提示其便秘癥狀不斷好轉。但2組治療同期Wexner便秘評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組均未發生腹脹、腹瀉等不良反應，但有1例患者于治療有效后1周再發便秘；對照組腹脹4例，腹瀉2例，治療有效后1周再發便秘2例。結論 乳果糖口服液治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘具有較好的臨床療效，雖然聯合便秘灸并不能有效提高療效，但可有效降低腹脹、腹瀉等不良反應的發生，且療效穩固，復發率低。

疼痛；腫瘤；便秘；乳果糖；穴位貼敷法

當前惡性腫瘤已成為我國人口死亡的主要疾病之一。醫療技術的不斷進步使惡性腫瘤患者的生存期有了顯著延長，如何提高腫瘤患者的生存質量就成為我們關注的焦點。影響腫瘤患者生存質量的因素很多，其中疼痛是最重要的影響因素之一。在中、晚期惡性腫瘤患者中，半數以上伴有不同程度的疼痛，約2/3的晚期腫瘤患者自述有疼痛感，其中中、重度疼痛約占30%[1]，癌痛已成為導致中晚期腫瘤患者生存質量不良的主要原因。世界衛生組織(WHO)提出，盡管控制癌痛有藥物、手術、放射治療等多種方法，但多數惡性腫瘤患者疼痛治療的主要手段依然是藥物，現今WHO提出的三階梯止痛原則在國際上得到醫療從業者的廣泛認可[2]。

阿片類藥物是臨床治療中、重度癌痛最常用的止痛藥物之一，但存在便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制、精神失常等不良反應，其中惡心嘔吐可隨著使用時間的延長而逐漸耐受，而便秘的不良反應不僅發生率高，而且患者不會因長期用藥而對便秘產生耐受，即便秘不僅存在于用藥初期，還會持續存在于整個用藥過程中[3]。若便秘不能及時控制，會影響患者的情緒、生活質量、疾病治療，有些患者甚至會發生麻痹性腸梗阻，危及生命，所以如何預防和治療便秘成為阿片類藥物止痛治療時亟需解決的問題。臨床上治療便秘的方法很多，但總體療效均不理想[4-5]。2015-06—2016-02，我們應用乳果糖口服液聯合便秘灸治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘29例，并與單純應用乳果糖口服液治療29例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 根據《癌癥三階梯止痛指導原則(2002)》中“主訴疼痛的程度分級法(VRS法)測評標準”[2]診斷為中、重度癌痛。采用美國胃腸病協會(American Gastroenterological Association，AGA)研究制訂并于2006-05正式發布的功能性便秘羅馬Ⅲ標準，(1)符合下列2項或以上者：①排便費力(至少每4次排便中有1次)；②排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；③有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；④有肛門直腸梗阻或阻塞感(至少每4次排便中有1次)；⑤需要人工方法輔助(至少每4次排便中有1次)；⑥每周<3次排便。(2)不用緩瀉藥幾乎無松散大便。(3)診斷腸易激綜合征依據不充分。

1.1.2 納入標準 所有患者均為中、重度癌痛；全部病例均為經病理切片確診的惡性腫瘤住院患者；符合阿片類止痛藥物導致便秘的診斷標準；Karnofsky(KPS，卡氏)評分≥70分；治療前白細胞計數≥4.0×109/L，肝、腎功能正常；預計生存期>3個月；本研究方案經我院醫學倫理委員會審核并通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①經檢查證實由直腸、結腸器質性病變(如結腸息肉、克羅恩病、腸結核等)導致腸道狹窄引起的便秘；②其他藥物導致的便秘；③妊娠或哺乳期婦女；④合并有造血系統、心血管、肝、腎等嚴重原發性疾病者；⑤給藥期間非不良反應而主動退出試驗者，或由于未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效和安全性判斷者；⑥對便秘灸過敏者。

1.2 一般資料 全部58例均為四川省成都市第一人民醫院腫瘤科住院患者，隨機分為2組。治療組29例，男21例，女8例；年齡32～70歲，平均(56.9±12.13)歲；病程6個月～2年，平均(1.3±0.2)年；肺癌14例，肝癌8例，乳腺癌4例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例；中度癌痛19例，重度癌痛10例。對照組29例，男17例，女12例；年齡33～68歲，平均(56.2±10.9)歲；病程7個月～2年，平均(1.2±0.3)年；肺癌20例，肝癌4例，乳腺癌4例，胰腺癌1例；中度癌痛21例，重度癌痛8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者均服用阿片類藥物鎮痛治療。

1.3.1 對照組 予乳果糖口服液(荷蘭Abbott Biologicals B.V，進口藥品注冊證號H20120387)15 mg，每日3次口服，至少服用8 d。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用便秘灸[武漢國灸科技開發有限公司，鄂藥管械(準)字2002第2260634號]貼敷神闕穴(臍)，日1帖，每帖12 h，4帖為1個療程，每個療程間停止使用1 d，治療2個療程。

1.4 觀察指標 比較2組療效；觀察2組治療前后便秘評分變化，應用Wexner便秘評分標準[6]，在治療第2、4、7、9 d對患者排便情況進行量化評估；觀察2組不良反應及治療有效后再發便秘的情況。

1.5 療效標準 根據臨床癥狀和體征改善情況及直腸指檢結果判斷。顯效：排便費力、排便不盡感癥狀明顯改善，直腸指檢多無糞便積聚；有效：排便費力、排便不盡感癥狀略有改善，直腸指檢有少許糞便積聚；無效：排便費力、排便不盡感癥狀無改善或進一步加重，體征不減輕，直腸指檢仍有較多糞便積聚[6]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P>0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組療效相當。

2.2 2組治療后Wexner便秘評分比較 見表2。

表2 2組治療后Wexner便秘評分比較 分，

與對照組比較，*P>0.05

表2數據經方差分析可見，2組患者隨治療時間的延長，Wexner便秘評分均逐漸降低，提示其便秘癥狀不斷好轉。但2組治療同期Wexner便秘評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組不良反應及治療有效后再發便秘的情況 治療組29例，均未發生腹脹、腹瀉等不良反應，但有1例患者于治療有效后1周再發便秘；對照組29例，腹脹4例，腹瀉2例，治療有效后1周再發便秘2例。

3 討 論

癌痛是惡性腫瘤患者最常見、最痛苦的癥狀之一，據WHO統計，約50%～80%的惡性腫瘤患者在病程后期會承受不同程度的癌痛帶來的痛苦。嗎啡為強阿片類止痛藥，在WHO制訂的癌癥三階梯止痛療法中，是中、重度癌痛患者的第三階梯標準止痛藥，而且該藥沒有天花板效應，大部分癌痛可通過口服嗎啡而得到緩解[7-9]。但其產生的不良反應有時難以耐受，影響了患者服藥的依從性，其中便秘是最常見的不良反應，其發生率可達90%～100%，且會伴隨整個服藥治療過程，嚴重影響了患者的生活質量，成為患者拒絕繼續治療的常見原因之一。

阿片類藥物引起的便秘多提倡早期預防，在開始服用阿片類藥物時，建議患者多飲水，多食用富含纖維素的飲食，建立和保持規律的排便習慣，每日可預防性地服用一些軟化劑、潤滑劑或緩瀉劑，若預防無效則必須予以治療[10]。臨床上治療便秘的方法很多，現代醫學多采用對癥治療，中醫治療便秘講究標本同治，整體調節，雖然取得了一定的療效，但總體效果并不令人滿意[11]。

現代醫學研究認為，阿片類藥物引起便秘的機制有以下幾點：一是阿片類藥物與腸道阿片受體結合，抑制了胃腸推進性蠕動，引起非蠕動性收縮增加導致便秘；二是抑制消化液的分泌，使食物消化延緩，“水少舟停”而便秘；三是抑制中樞神經，使患者便意遲鈍；四是增加腸壁平滑肌的肌張力，并抑制協調性蠕動；五是降低腸肌層叢中興奮性和抑制性神經元的活性。

乳果糖是由一分子半乳糖和一分子果糖合成的雙糖，不易被水解，被美國食品藥品管理局(FDA)批準用于治療便秘。患者口服的乳果糖口服液，完整到達結腸后被分解為有機酸，可降低腸道pH值，提高腸道滲透壓，刺激腸蠕動，調節腸道益生菌，保持糞便柔軟，促進糞便排出更加順暢。此外，乳果糖不能被腸內雙糖酶破壞，可以增加腸內容積和腸蠕動，改善結腸微環境[12-13]，一些研究提示乳果糖口服液治療癌痛患者口服阿片類鎮痛藥導致的藥源性便秘安全、有效[14-15]。然而隨著臨床應用的推廣，雖然研究證明乳果糖口服液治療阿片類藥物所致便秘的效果比較理想，但相當一部分患者出現不良反應，如胃腸道不適癥狀，對年老體弱的患者來說耐受性差，臨床應用受限。因此，研究人員致力于尋找其他的手段聯合乳果糖口服液治療以提高整體治療效果。

中醫學認為阿片類止痛藥物引起便秘的病機比較復雜，概括起來就是本虛標實。惡性腫瘤患者晚期大多經過放化療、手術等對身體有應激反應的治療，導致脾腎虧虛，大多存在營養不良、惡病質表現。氣虛則大腸傳化無力，導致便秘。腸燥津虧，大便干結難解。故中醫治療阿片類止痛藥物引起的便秘應健脾補腎、行氣導滯、潤腸通便。中藥穴位敷貼是針灸中相對特殊的治療方法，它能夠充分利用藥物對腧穴的刺激作用、經絡的放大效應及藥物的藥理功效而綜合起作用，既保留了針灸中有關經絡腧穴的精華又巧妙地避免了針灸臨床中的諸多人為、不定因素的干擾，臨床應用廣泛。隨著國內外“透皮給藥系統(transdermal therapeutic systems，TTS)”的出現，這一方法日益得到人們的重視。國內已有不少人進行專門研究，尤其是TTS與中醫經絡腧穴相結合，為中醫外治法開拓了廣闊的前景。近些年中國傳統醫學工作者采用現代工藝方式制作出便秘灸。便秘灸潤腸通便的作用主要通過補血行氣實現，其主要藥物有肉蓯蓉、當歸、枳實、鎖陽，有溫補脾腎、調理腸胃功效，常用于血虛腸燥便秘。其中肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經，補腎陽，益精血，潤腸道；鎖陽補腎、益精、潤燥，主治腸燥便秘；當歸味甘、辛、溫，歸肝、心、脾經，為補血之圣藥，還有潤腸通便、活血止痛之效；枳實味苦、辛、酸，溫，歸脾、胃、大腸經，主治積滯內停、痞滿脹痛、大便秘結。現代藥理研究證明，當歸揮發油對腸平滑肌痙攣有較強的抑制作用[16]；枳實既可興奮胃腸道平滑肌，又可降低胃腸平滑肌張力，其對胃腸作用的不同，可能與動物種屬差異、機體或臟器功能狀態、藥物濃度等因素有關，高濃度時抑制腸平滑肌，低濃度則在短暫抑制后出現興奮作用[17]。

中醫學認為，神闕穴(臍)為先天之結蒂，后天之氣舍，任脈之主穴。刺激該穴位能通過臍部的經絡循行到達病所，起到疏通經絡、調理臟腑、潤腸通便的作用。神闕穴還有溫補元陽、健運脾胃、復蘇固脫之效。《厘正按摩要術》指出“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕”。臍處皮膚無脂肪組織，角質層薄，直接與筋膜、腹膜相連，而且臍下腹膜具有豐富的靜脈網，藥物在該處滲透后可直接擴散到靜脈網而進入血液循環，故神闕穴給藥具有吸收快、首過清除少、療效可靠的優點。便秘灸外用于神闕穴通過灸法和藥物雙重作用，溫補脾腎，調理腸胃，刺激腸蠕動，從而促進排便，適用于各種久治不愈的氣虛型便秘。

因此，本研究應用便秘灸聯合乳果糖口服液治療腫瘤癌痛患者因口服阿片類止痛藥物導致的便秘，發現乳果糖口服液治療阿片類藥物所致的便秘具有較好的臨床療效，雖然聯合便秘灸未能有效提高治療便秘的效果，但是可有效降低腹脹、腹瀉等不良反應的發生，且療效穩固，復發率低。分析其原因，可能是因為乳果糖口服液治療無效的患者，其便秘癥狀往往較頑固，且癥狀較重，便秘灸采用穴位貼敷，內病外治的方式，所以短期應用對于嚴重的頑固便秘患者效果有限。但是便秘灸繼承了傳統灸法治病求本、扶正祛邪的精髓，采用補腎益精、潤腸通便類中藥對神闕穴敷灸，達到針療和藥療的雙重作用，對于年老體弱的患者更為適合。

綜上所述，乳果糖口服液聯合便秘灸治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘奏效快，費用低，不良反應少，值得臨床推廣。

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(本文編輯：習 沙)

毛蓉娟(1973—)，女，主管護師。從事臨床腫瘤放化療護理、姑息護理及中西醫結合護理工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.019

R441.1；R730.5；R256.35

A

1002-2619(2017)04-0558-04

2017-01-15)

△ 通訊作者：四川省成都市第一人民醫院護理部，四川 成都 610000