活血消腫湯聯合低分子量肝素鈣對骨科大手術術后下肢深靜脈血栓形成預防作用的臨床觀察※

鄭紅根 陳小微 張偉中 晉 存 史政康 劉耀輝

(江蘇省蘇州市吳江區中醫醫院骨傷科，江蘇 蘇州 215221)

中西醫結合

活血消腫湯聯合低分子量肝素鈣對骨科大手術術后下肢深靜脈血栓形成預防作用的臨床觀察※

鄭紅根 陳小微△張偉中 晉 存 史政康 劉耀輝

(江蘇省蘇州市吳江區中醫醫院骨傷科，江蘇 蘇州 215221)

目的 觀察活血消腫湯聯合低分子量肝素鈣預防骨科大手術術后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法 將146例骨科大手術的患者隨機分為2組，對照組75例予單純皮下注射低分子量肝素鈣治療，治療組71例在對照組治療基礎上加用活血消腫湯治療。2組均治療14 d統計臨床療效，并觀察2組治療前后大腿、小腿周徑變化，D-二聚體、凝血酶原時間、血液流變學及血常規變化，以及彩超檢查雙下肢深靜脈情況，明確有無深靜脈血栓形成。結果 治療組治療后患側肢體大腿、小腿周徑均值均低對照組治療后(P<0.05)，全血高切、中切、低切黏度及血漿黏度改善均優于對照組(P<0.05)，而2組治療后紅細胞比容、D-二聚體、凝血酶原時間及患側深靜脈彩超未見明顯差異(P>0.05)。結論 活血消腫湯聯合低分子量肝素鈣能有效預防骨科術后下肢深靜脈血栓形成。

靜脈血栓形成；中藥療法;手術后期間;下肢，血液供給

骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)發生率較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因[1]。骨折患者由于自身基礎病、力學失穩、血管損傷和臥床等因素，易發下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombus，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolus，PE)[2]。中醫藥治療骨折及相關并發癥有悠久的歷史，目前低分子量肝素鈣聯合中藥預防DVT臨床研究較少。2014-06—2015-12，我們應用活血消腫湯聯合低分子量肝素鈣預防骨科大手術術后DVT 71例，并與低分子量肝素鈣預防75例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準 ①腰部、骨盆及下肢骨折：包括髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、股骨下骨折、股骨骨折及脛骨骨折等；②診斷明確，知情同意，接受手術治療，配合其他輔助治療；③依從性良好，術后能夠完成隨訪，按照醫囑進行志愿受試；④術前通過超聲檢查等手段明確無DVT患者；⑤凝血功能及肝腎功能正常患者。

1.1.2 排除標準 ①多發傷、開放性創傷，或合并明顯血管挫傷患者；②凝血功能及肝腎功能異常患者；③術前下肢深靜脈血栓形成，術前監測明顯進展患者；④術后需長期臥床，或患側肢體需長期制動患者。

1.2 一般資料 選取我院骨傷科進行骨科手術的患者146例，均未出現DVT，隨機分為2組。治療組71例，男28例，女43例；年齡(46.3±4.01)歲；Autar評分[3]：≤10分3例，11～14分45例，≥15分23例；手術部位：骨盆骨折7例，髖部骨折20例，股骨骨折12例，脛骨骨折26例，腰部骨折6例；內固定方式：鎖定鋼板31例，關節假體10例，髓內釘21例，椎弓根螺釘及空心釘9例。對照組75例，男37例，女38例；年齡(47.7±3.91)歲；Autar評分：≤10分5例，11～14分46例，≥15分24例；手術部位：骨盆骨折5例，髖部骨折22例，股骨骨折15例，脛骨骨折24例，腰部骨折9例；內固定方式：鎖定鋼板29例，關節假體13例，髓內釘20例，椎弓根螺釘及空心釘13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 患者入院后進行Autar深靜脈血栓形成風險評估表進行評分[3]，進行分級預防，治療組入院第2 d抽空腹靜脈血后開始服用活血消腫湯，至術后第14 d，手術當日停服，術后第2 d皮下注射低分子量肝素鈣(河北常山生化藥業股份有限公司生產，國藥準字H20063909，規格：0.4 mL∶4100AXaIU)0.4 mL，每日2次。活血消腫方基本方：大黃6 g，桃仁10 g，紅花30 g，川芎6 g，牛膝10 g，赤芍10 g，厚樸10 g，枳實10 g，當歸10 g，炙甘草6 g。腫脹甚者加豬苓10 g、茯苓10 g；氣血虛甚者去枳實、厚樸，重用黃芪30 g；陽虛肢冷者加桂枝6 g。每日1劑，水煎分早、晚2次服。對照組單用低分子量肝素鈣皮下注射治療，用藥劑量、方法同治療組。術后2組按照Autar評分等級制訂預防措施，常規治療及早期功能鍛煉方案相同。

1.4 觀察指標 ①2組每日監測大腿、小腿周徑，對比術前最大及術后最小周徑均值變化；②血常規、血液流變學指標，凝血功能指標；③監測入院后第1 d與術后14 d雙下肢靜脈彩超，監測DVT發生與進展。

2 結 果

2.1 2組隨訪結果 術后共139例得到全程隨訪，平均隨訪(14.0±2.1)個月，治療組隨訪69例中大隱靜脈血栓形成1例，經抗凝及手術干預，術后彩超追蹤未見DVT，開放性脛腓骨骨折術后第2 d發生肺動脈栓塞1例，于發病后11 h后死亡，尸檢確診。對照組隨訪70例中出現肺動脈栓塞疑似病例1例，臨床未確診，發病6 h后死亡，術后2個月內確診DVT 2例，經血管外科干預后，好轉出院，隨訪未發展為肺動脈栓塞。

2.2 2組治療前后大腿、小腿周徑變化比較 見表1。

表1 2組治療前后大腿、小腿周徑變化比較 ±s

由表1可見，2組治療前患側肢體大腿、小腿周徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后患側肢體大腿、小腿周徑均低于對照組治療后(P<0.05)。

2.3 2組治療前后實驗室檢查結果 見表2。

表2 2組治療前后實驗室檢查結果 ±s

由表2可見，2組治療前紅細胞比容、D-二聚體、凝血酶原時間、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度改善均優于對照組(P<0.05)，而2組治療后紅細胞比容、D-二聚體及凝血酶原時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后彩超檢查雙下肢DVT情況比較 見表3。

表3 2組治療前后彩超檢查雙下肢DVT情況比較 例

由表3可見，2組治療前后組間、組內雙下肢彩超檢查DVT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

骨科大手術術后DVT的診斷及治療極具挑戰性，由于臨床評估和診斷檢查多樣性的誤差，一方面，漏診誤診可危及生命，另一方面，不必要的治療可能導致嚴重的并發癥[4]。目前已明確DVT發生機制為血流動力學改變、血管內皮損傷以及血液的高凝狀態。另一項研究對已確診DVT和PE患者年齡、性別、體質量指數(BMI)及關節成形術類型的分析發現，高齡與DVT、PE發病率之間最具有相關性(P=0.02)[5]。

目前，學者們認識到血栓前狀態在發病中起關鍵性作用[6]。血栓前狀態是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統失調的一種病理過程，具有易導致血栓形成的多種血液學變化[7]，這些因素在血栓形成前己發生不同程度的變化，而骨科大手術后患者發生DVT的時間窗為7～14 d，因此通過血栓前狀態干預，將對患者術后康復有重要意義。

預防骨科大手術DVT的總體措施包括基本預防措施、物理預防措施及藥物預防措施[1]。間歇充氣加壓裝置利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術后下肢DVT的風險，且不增加肺栓塞事件的發生率[8]，因而大規模運用于臨床。然而，大多建議間歇充氣加壓裝置作為輔助預防措施，當其與最高風險患者的藥理學治療聯合使用時，可以提供額外的藥物預防措施來預防DVT[9]。另一組研究在全關節置換術患者中進行回顧性分析發現，間歇性氣動壓縮裝置與藥物措施臨床預防DVT的治療效果相當[10]。臨床上常用的藥物干預措施主要為抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制劑、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物，但采取藥物預防措施時應充分權衡患者的血栓風險和出血風險利弊，只有當預防血栓的獲益大于出血風險及排除肝腎損害，才考慮使用抗凝藥物[1]。而中醫藥在治療骨折及相關并發癥方面有悠久的歷史。

DVT屬中醫學“脈痹”“腫脹”等范疇，患者多年高體弱，素體氣血不足，加之手術創傷及長期臥床、納食不佳等因素，致使患者久臥傷氣，氣為血之帥，氣傷則無力推動血行，氣機不暢故血行緩慢，氣血虧虛、瘀血阻絡是本病主要病機，當以補氣養血、活血化瘀消腫為用藥原則[11]。活血消腫湯以桃紅四物湯、桃核承氣湯為基礎化裁而成，方中桃紅四物湯以桃仁、紅花、熟地黃、赤芍、當歸、川芎組成。桃核承氣湯由活血祛瘀與瀉熱攻下藥組成，方中去桂枝、芒硝，取其破血下瘀之效，去其利下之弊。方中以桃仁、大黃為君，枳實、厚樸為臣，君臣相使為用，最善破氣逐瘀，攻有形實邪；牛膝、紅花、熟地黃、赤芍、當歸、川芎活血不傷正，為佐藥；甘草為使調和諸藥。現代醫學研究表明，桃紅四物湯具有抗炎、鎮痛、擴張血管、改善微循環及增加機體非特異性免疫功能的作用[12]。動物研究表明，桃紅四物湯能顯著抑制體外血栓和體內靜脈血栓的形成，同時對血小板聚集引起的肺血栓也有較強的抑制作用[13]。同時，桃紅四物湯對多種炎性因子水平有調節作用，能減少炎癥滲出和炎癥介質的釋放，改善毛細血管通透性[14]。桃核承氣湯具有抗炎癥介質和氧自由基，保護及促進血管內皮功能再生的作用[15]。動物實驗表明桃核承氣湯可顯著抑制血栓形成及血小板聚集，說明桃核承氣湯可能通過抑制血小板聚集而產生抑制血栓形成的作用[16]。另一項研究認為，桃核承氣湯能明顯地改善內毒素血癥異常血液流變學的變化，對抗凝血酶原時間和部分凝血酶原時間縮短、降低纖維蛋白原含量[17]。

本研究結果表明，治療組在改善患側肢體大腿、小腿周徑，全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度較對照組有明顯優勢，而治療后2組紅細胞比容、D-二聚體、凝血酶原時間及下肢深靜脈彩超情況未見明顯差異，且未增加不良反應。表明活血消腫湯不僅有顯著消腫功效，促進患肢盡快消除腫脹，緩解疼痛，且能夠有效改善凝血功能，從而預防或減少DVT。聯合低分子量肝素鈣是預防髖關節置換術后DVT的有效方案，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫藥經濟學研究證實還可降低醫療費用[1]。因此，本研究聯合使用中藥及低分子量肝素鈣預防DVT臨床研究是一次有益的嘗試，我們在治療組中發現盡管一些改善的指標仍在參考正常值的范圍之內，相對對照組而言仍具有臨床和統計學意義。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of preventive action of blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium on deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics major operation

ZHENGHonggen,CHENXiaowei,ZHANGWeizhong,etal.

DepartmentofOrthopedics,WujiangDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinSuzhouCity,JiangsuProvince,Suzhou215221

Objective To observe the clinical effects of blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium on the treatment of deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics major operation. Methods 146 patients who were done orthopaedics operation in our hospital were randomly divided into two groups, the control group (n=75) was treated by simple subcutaneous injection of low molecular weight heparin calium, the treatment group (n=71) was treated by blood-activating and detumescence recipe on the basis of control group. The curative effects were evaluated after treatment 14 d in two groups. The circumference of limb thigh and calf,D-dimer prothrombin time, hemorheology, blood rheology and blood routine and double-limbs color doppler ultrasound before and after treatment were observed, for checking the deep vein to clear whether the formation of thrombosis. Results The circumference mean of ipsilateral limb thigh and calf after treatment in treatment group were lower than that in control group(P<0.05). The improvement of the whole blood viscosity and plasma viscosity after treatment in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). There was no statistical difference on hematocrit value, D-dimer, prothrombin time and color doppler ultrasound after treatment between two groups (P>0.05). Conclusion Blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium can effectively prevent the formation of deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics operation.

Venous thrombosis; Traditional Chinese medicine therapy; The period after the operation;Lower limbs; Blood supply

※ 項目來源：江蘇省蘇州市吳門醫派科研專項研究基金科技項目

鄭紅根(1973—)，男，副主任醫師。研究方向：中西醫結合治療骨傷科疾病的臨床研究。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.017

R242;R543.053.1;R619.2;R687.42

A

1002-2619(2017)04-0550-04

2016-10-11)

△ 通訊作者:江蘇省蘇州市吳江區中醫醫院骨傷科，江蘇 蘇州 215221