橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)小腿毀損傷臨床觀察

韓春梅 王光耀 彭劍飛 李敬礦 賈獻磊 袁兆能

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州 511400）

橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)小腿毀損傷臨床觀察

韓春梅 王光耀 彭劍飛 李敬礦 賈獻磊 袁兆能

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州 511400）

目的：觀察應(yīng)用橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)小腿毀損傷創(chuàng)面的臨床效果。方法：對6例小腿毀損傷患者，經(jīng)過徹底清創(chuàng)，骨折復(fù)位外固定支架固定，待創(chuàng)面清潔后，采用健側(cè)脛后血管橋式交叉吻合雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)4例，股前外側(cè)皮瓣與胸臍皮瓣聯(lián)合修復(fù)2例。結(jié)果：6例皮瓣全部成活，毀損小腿得以保留?；颊呋謴?fù)日常行走功能，生活可以自理。結(jié)論：應(yīng)用橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)小腿毀損傷，臨床效果良好，是對小腿毀損傷患者進行保肢治療的有效方法。

小腿損傷；保肢；外科皮瓣；顯微外科手術(shù)

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式和交通事業(yè)的發(fā)展，臨床上經(jīng)常遇到一些肢體毀損傷的病例[1]。對于嚴重的肢體毀損傷的處理，應(yīng)用顯微外科技術(shù)重建肢體血運，并聯(lián)合應(yīng)用大面積組織瓣修復(fù)創(chuàng)面，才能獲得較好的臨床效果，這是保肢的關(guān)鍵所在[2～4]。本研究對6例小腿毀損傷MESS評分4～7分的患者，經(jīng)過徹底清創(chuàng)及骨折復(fù)位外固定支架固定，橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2011年9月～2015年12月治療的6例小腿毀損傷患者，男5例，女1例；年齡18～54歲。致傷原因：車禍傷4例，重物砸傷2例。均為GustiloⅢC型損傷。傷后1～3 h入院，MESS評分4～7分?；贾勄?、脛后血管均損傷2例，脛前血管損傷3例，脛后血管損傷1例，2例患者合并休克，1例患者合并對側(cè)足部骨折，1例合并雙上肢外傷，軟組織缺損面積為30cm×20cm～40cm×35cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備急診清創(chuàng)，骨折復(fù)位后外固定支架固定，并修復(fù)肌腱，吻合脛前、脛后血管。創(chuàng)面經(jīng)過3～5次清創(chuàng)，VSD覆蓋負壓吸引，待創(chuàng)面清潔，最終軟組織缺損面積為40cm×35cm～30cm×20cm。

1.2.2受區(qū)準備止血帶下徹底清創(chuàng)，切除壞死組織及陳舊肉芽組織，鑿除壞死骨質(zhì)，用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用2%碘伏紗布包扎創(chuàng)面，適當加壓包扎后放松止血帶，約10 min后拆除敷料仔細止血；測量創(chuàng)面大小，依據(jù)皮膚缺損創(chuàng)面大小及形狀制作樣布，設(shè)計兩塊皮瓣組合形式，拆分樣布。

1.2.3 皮瓣設(shè)計與切取一側(cè)股前外側(cè)皮瓣作為主瓣，對側(cè)股前外側(cè)皮瓣或胸臍皮瓣為副瓣，健側(cè)小腿設(shè)計順行舌型皮瓣形成皮管，包含脛后動靜脈和大隱靜脈。

1.2.4 皮瓣移植將已組合的主瓣和副瓣斷蒂后覆蓋創(chuàng)面，邊緣適當縫合固定，將主瓣血管底與健側(cè)脛后動靜脈及大隱靜脈端-端吻合，舌狀瓣遠端與主瓣-端吻合。

1.2.5 術(shù)后處理常規(guī)予以抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療1周，術(shù)后3周進行血管斷蒂訓(xùn)練，約5周后，夾蒂1 h皮瓣最遠端血運良好，可予以斷蒂，同時將健側(cè)脛后動脈重新吻合，并將舌狀瓣復(fù)位修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果6例皮瓣均成活。其中1例，術(shù)后約28 h副瓣出現(xiàn)靜脈危像，移植健側(cè)小隱靜脈后皮瓣成活。2例出現(xiàn)皮瓣反復(fù)滲液，經(jīng)再次清創(chuàng)，VSD沖洗引流，縫合傷口得以愈合。1例出現(xiàn)傷口反復(fù)滲液，于皮瓣術(shù)后5個月，予以病灶段截骨，并應(yīng)用Ilizarov骨搬運技術(shù)恢復(fù)患肢長度。6例均保肢成功。隨訪6個月～3年，均恢復(fù)行走功能，生活可以自理。

2 典型病例

男，54歲。因車禍致右小腿毀損傷，患肢脛骨近段，踝關(guān)節(jié)，距骨多發(fā)骨折，右小腿脛前區(qū)及踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織撕脫并部分缺損，脛前動脈、腓動脈斷裂，MESS評分為7分。經(jīng)急診清創(chuàng)，骨折復(fù)位外固定支架固定，肌腱、血管修復(fù)，VSD封閉創(chuàng)面，因創(chuàng)面感染，并部分皮膚、肌肉繼發(fā)壞死，經(jīng)過5次清創(chuàng)及VSD沖洗引流治療，感染得以控制，創(chuàng)面清潔，最終軟組織缺損創(chuàng)面大小為40 cm×20 cm。術(shù)前用多普勒探腹壁下動脈臍旁穿支及雙側(cè)旋股外側(cè)動脈穿支，根據(jù)穿支血管大小，選擇左側(cè)股前外側(cè)皮瓣組合右側(cè)胸臍皮瓣。胸臍皮瓣大小為24 cm×16 cm，股前外側(cè)皮瓣大小為20 cm×20 cm。胸臍皮瓣先斷蒂后將腹壁下動脈及伴行靜脈端端吻合與左側(cè)旋股外側(cè)動脈橫支及伴行靜脈，皮瓣血運良好，因該患者術(shù)前輕度貧血，術(shù)中出血較多，經(jīng)輸血后貧血糾正有限，考慮患者全身情況，將胸臍皮瓣寄養(yǎng)于左股前外側(cè)，并積極糾正貧血，3 d后再次手術(shù)，在健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計舌形皮瓣，大小約14 cm×7 cm，脛后動脈及大隱靜脈包含在其內(nèi)，形成皮管，供區(qū)創(chuàng)面VSD覆蓋；將旋股外側(cè)血管斷蒂，將股前外側(cè)皮瓣連同寄養(yǎng)的胸臍皮瓣覆蓋小腿創(chuàng)面，用外固定支架將兩側(cè)小腿固定于血管蒂吻合無張力位置，旋股外側(cè)動脈及其伴行靜脈與健側(cè)脛后動脈及伴行靜脈以及大隱靜脈端端吻合。術(shù)后5周予以斷蒂，斷蒂時將健側(cè)脛后動脈重新吻合，重建其血運，將皮管攤開重新覆蓋原有供區(qū)創(chuàng)面。見圖1～圖11。

圖1 右小腿皮膚廣泛撕脫并部分缺損，脛骨近段，踝關(guān)節(jié)，距骨多發(fā)骨折，右小腿脛前區(qū)及踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織撕脫并部分缺損，脛前動脈、腓動脈斷裂

圖2 經(jīng)過5次清創(chuàng)及VSD沖洗引流治療，創(chuàng)面清潔，最終軟組織缺損創(chuàng)面大小為40 cm×20 cm

圖3 設(shè)計布樣

圖4 胸臍皮瓣：24 cm×16 cm

圖5 股前外側(cè)皮瓣大小為20 cm×20 cm

圖6 胸臍皮瓣寄養(yǎng)與股前外側(cè)

圖7 胸臍皮瓣寄養(yǎng)與股前外側(cè)

圖8 健測脛后動脈皮瓣

圖9 橋式皮瓣吻合

圖10 橋式皮瓣斷蒂后

圖11 橋式皮瓣斷蒂后

3 討論

3.1 處理原則肢體毀損傷的綜合判斷及一期處理嚴重的肢體毀損傷常同時累及皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)。一期處理要遵循生命第一，肢體第二的原則。一期清創(chuàng)要徹底；骨折應(yīng)簡單易行；盡可能縮短缺血時間，相關(guān)研究[5]指出當我們并不清楚患者具體的缺血時間或肢體缺血時間已接近臨界值時可以先恢復(fù)通血，再固定骨折。

3.2 本術(shù)式的臨床意義當創(chuàng)面較大，組織瓣移植是唯一可行的選擇，其中一塊為主瓣，另一塊為副瓣。副瓣的血管蒂吻合于主瓣血管蒂的分支或主瓣血管蒂的遠心端，最后將主瓣血管近心端與受區(qū)血管吻合；當受區(qū)缺乏可供吻合血管時，可用健側(cè)小腿提供的脛后動脈（和伴行靜脈）及大隱靜脈的皮瓣進行交叉吻合，獲得皮瓣臨時血供，4～6周后，待皮瓣側(cè)枝循環(huán)建立，予以斷蒂，同時重建健側(cè)脛后動脈血供，而盡可能減少對健側(cè)的損傷。選擇股前外側(cè)皮瓣和胸臍皮瓣的優(yōu)點在于：不破壞肢體主干血管，皮瓣供血血管的解剖位置相對恒定，且平臥位可完成手術(shù)，旋股外側(cè)動脈的橫枝或降支遠端均可作為副瓣的供血血管，且管徑粗大，吻合容易，適合作為主瓣。3.3術(shù)中注意事項本術(shù)式血管蒂組成相對復(fù)雜且較長，皮瓣通血后組織充盈，形成對血管蒂的卡壓，引起血管危像，術(shù)中應(yīng)注意避免橫跨鋼針、螺釘及骨折尖端。本組1例出現(xiàn)靜脈危像，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)血管蒂被卡壓于外固定器螺釘螺紋，長約6 cm靜脈形成血栓，切除一段靜脈后移植健側(cè)小隱靜脈，并改變血管蒂位置，防止其橫跨螺釘，將血管蒂周圍組織縫合固定后靜脈危象解除，皮瓣成活。

[1]劉勇,裴國獻.嚴重創(chuàng)傷保肢與截肢的標準指征研究進展.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(4):345-347

[2]汪華僑,常湘珍,朱慶棠等.新常態(tài)新思維新融合新發(fā)展.中華顯微外科雜志,2016,39(1):1-3

[3]劉生和,蔡培華,柴益民等.橋式交叉逆行股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)對側(cè)小腿中下段軟組織缺損.中華顯微外科雜志,2009,32(1):29-31

[4]侯春林,劉小林.中國顯微外科歷史回顧.中華顯微外科雜志,2015,38 (5):417-419

[5]Balci HI,Saglam Y,Tunali O,et al.Grade 3C open femur fractures with vascular repair in adults[J].Acta Orthopaedica Belgica,2015,81(2): 274-282

R641

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.02.082

2017-01-14）