惡性腫瘤患者多重耐藥菌醫院感染監測

趙玲華，韓 喬，李 紅

(山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013)

·論著·

惡性腫瘤患者多重耐藥菌醫院感染監測

趙玲華，韓 喬，李 紅

(山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013)

目的 了解惡性腫瘤患者多重耐藥菌(MDRO)醫院感染情況，為臨床制定醫院感染預防控制措施提供依據。方法 采用目標性監測方法監測2014年1月1日—12月31日某院惡性腫瘤住院患者的MDRO醫院感染情況，應用WHONET 5.3軟件對數據進行統計分析。結果 共調查惡性腫瘤患者54 056例，發生醫院感染3 542例，醫院感染發病率為6.55%；其中MDRO醫院感染847例(占23.91%)。MDRO醫院感染患者以>60歲為主(54.55%)。醫院感染病例共檢出細菌2 606株，其中MDRO菌株847株，占32.50%，以產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌為主(459株，占54.19%)。MDRO醫院感染部位以下呼吸道為主(47.34%)。MDRO檢出科室居前3位的依次為胸外科(17.12%)、結直腸肛門外科(9.92%)及普外科(8.26%)。結論 惡性腫瘤患者MDRO醫院感染發病率較高，應加強高危人群的監控及病原菌耐藥性的監測，減少MDRO醫院感染的發生。

惡性腫瘤; 多重耐藥菌; 醫院感染； 發病率

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：462-465]

近年來，隨著抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，以及創傷性診療方法的增多，細菌耐藥菌株不斷出現和增多。人體菌群失調，免疫力下降，增加了發生醫院感染的機會，同時引起暴發流行的報道也不斷增多。因此，多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)已成為醫院感染的主要病原菌[1]。尤其在腫瘤專科醫院，所收治的患者絕大多數是惡性腫瘤患者，其存在著病原菌感染的許多易感因素，使得惡性腫瘤患者一旦感染MDRO，感染控制難度較大，嚴重影響患者疾病的預后及生存質量。為全面了解和及時掌握惡性腫瘤患者發生MDRO醫院感染的情況，更好地控制和減少MDRO在醫院內的傳播，提高廣大臨床醫務人員對MDRO的重視，降低發生醫院感染的風險，筆者將2014年1月1日—2014年12月31日期間所有惡性腫瘤住院患者MDRO的檢出及分布情況進行了統計與分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2014年1月1日—2014年12月31日某院檢驗科微生物室臨床住院患者送檢的各種標本的培養結果。

1.2 監測方法 感染管理科專職人員每日在雕龍醫院感染監控系統收集并整理細菌耐藥檢驗報告單，剔除同一患者相同標本分離出的重復菌株。

1.3 藥敏試驗 抗菌藥物紙片購自OXOID公司，采用Kirby-Bauer紙片擴散法，按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)公布的M2-A8、M100-S15文件標準進行判斷。采用法國梅里埃公司VITEK 32分析，并對培養分離出的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌用23種常見抗菌藥物進行藥敏試驗。藥敏質控菌株有：大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853等。

1.4 MDRO的定義 MDRO是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

1.5 監測的MDRO種類 依據2009年4月1日衛生部發布的《醫院感染監測規范》的要求，對臨床上檢出的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)的革蘭陰性桿菌[主要為大腸埃希菌(Escherichiacoli, ECO)和肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KPN)]、泛耐藥鮑曼不動桿菌(pandrug-resistantAcinetobacterbaumannii, PDR-AB)、泛耐藥銅綠假單胞菌(pandrug-resistantPseudomonasaeruginosa, PDR-PA)等進行監測。由于監測時期內無VRE產生，因此，本文中無VRE的相關統計。

1.6 統計學分析 應用統計軟件WHONET 5.3 進行數據分析。

2 結果

2.1 MDRO醫院感染情況 2014年全年共有惡性腫瘤出院患者54 056例，發生醫院感染3 542例，醫院感染發病率為6.55%；其中MDRO醫院感染847例，占醫院感染病例的23.91%。847例患者中男性503例(59.39%)，女性344例(40.61%)；年齡分布：≤15歲97例(11.45%)，16～50歲110例(12.99%)，51～60歲178例(21.02%)，>60歲462例(54.55%)。

2.2 MDRO標本來源 檢出的847株MDRO，標本來源分別為：痰401份(47.34%)，分泌物162份(19.13%)，尿98份(11.57%)，血63份(7.44%)，引流液52份(6.14%)，胸腔積液25份(2.95%)，其他標本46份(5.43%)。

2.3 MDRO檢出情況 醫院感染病例共檢出細菌2 606株，其中MDRO菌株847株，占32.50%。MDRO菌株中革蘭陽性菌199株(23.49%)，主要為MRSA(32株)；革蘭陰性菌648株(76.51%)，主要為產ESBLs-ECO(459株)。具體MDRO檢出情況見表1。

表1 MDRO檢出及構成情況

2.4 MDRO醫院感染部位分布 847例MDRO醫院感染部位以下呼吸道為主(401例，占47.34%)，其次為表淺切口(162例，占19.13%)、泌尿道(98例，占11.57%)等。見表2。

表2 MDRO醫院感染部位分布[例(%)]

2.5 MDRO科室分布 MDRO檢出科室中居前3位的依次為心胸外科、結直腸肛門外科及普外科，分別占MDRO檢出總數的17.12%、9.92%及8.26%。

3 討論

該院MDRO醫院感染病例占惡性腫瘤醫院感染病例的23.91%，MDRO已逐漸成為醫院感染的主要病原菌。因此，加強對MDRO患者的隔離與治療，有效預防和控制MDRO在醫院內傳播尤為重要。

結果表明，>60歲的MDRO醫院感染患者有462例，占54.55%。隨著年齡的增加，其感染MDRO的機會也相應增大，主要是由于老年患者尤其是惡性腫瘤患者，免疫力低下，基礎疾病較多，生理功能減退，反復使用抗菌藥物等，使老年患者更容易發生MDRO感染。本次MDRO檢出以革蘭陰性菌為主，占76.51%，與文獻報道一致[2]。革蘭陰性菌中以產ESBLs-ECO檢出率最高(65.01%)，革蘭陽性菌中以MRSA檢出最多(21.05%)。產ESBLs-ECO仍是MDRO醫院感染的主要致病菌，與國內相關報道一致[3-4]。ECO易產生ESBLs，ESBLs是由質粒介導的酶，由普通β-內酰胺酶突變而來，可水解第三代頭孢菌素類抗生素，同時其攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等耐藥基因，使產ESBLs-ECO對這些藥物可產生較高的耐藥性；此外，KPN對氨芐西林天然耐藥，亦容易產生ESBLs而對第三代頭孢菌素、單酰胺類等抗生素耐藥[5]。因此，為減少產ESBLs菌株的產生，應嚴格管理第三代頭孢菌素類等抗生素的使用，同時還應加強消毒、隔離等工作， 防止MDRO的傳播流行。鮑曼不動桿菌對第一、二代頭孢菌素和第一代喹諾酮類抗生素天然耐藥。鮑曼不動桿菌對β-內酰胺類抗生素的耐藥機制復雜，可能與靶位蛋白的改變、滅活酶的產生以及外膜蛋白通透性降低有關[6]。此外，張玉英等[7]發現其耐藥機制還與氨基糖苷類鈍化酶和碳青霉烯酶的產生、外膜蛋白的減少、缺失或突變、藥物外排泵的形成等多種因素有關。銅綠假單胞菌具有多藥耐藥的特性，對多種抗菌藥物表現天然和獲得性耐藥[8]。其耐藥機制復雜，常通過C類酶并偶爾通過溢出/不滲透機制對青霉素及頭孢菌素耐藥，而對亞胺培南敏感，但在亞胺培南的選擇壓力下，可通過丟失膜孔蛋白即D2微孔蛋白對亞胺培南耐藥[5]。結果表明，MRSA不是該院MDRO醫院感染的主要病原菌，與文獻[9]報道一致，但亦不容忽視，如未采取及時有效的防控措施，極易引起MRSA的醫院感染暴發。

MDRO醫院感染部位以下呼吸道為主，占47.34%，與相關報道一致[10]，可能與MDRO交叉感染多以呼吸道為主要傳播途徑有關，口咽部細菌可沿氣管插管或切開導管的管壁向下蔓延至肺部而引起肺部感染；其次，手術部位、泌尿道及血液系統也是MDRO的易感部位，提醒感染管理專職人員應做好重點部位的感染控制，加強醫務人員培訓，提高感染控制意識，有效預防和控制MDRO醫院感染的發生。監測發現，MDRO檢出科室中居前3位的為心胸外科、結直腸肛門外科及普外科，均為手術科室，主要是由于該院均為惡性腫瘤患者，免疫功能低下，成為潛在的感染源，加之實施手術且術后長時間使用抗菌藥物等多種因素，致使耐藥菌株不斷出現和增多。而手術科室中，心胸外科、結直腸肛門外科及普外科較之其他外科手術創傷大、時間長、置管多。

病原微生物所致的各種感染仍是影響患者病情發展及預后的重要因素，也是許多疾病最主要和最常見的并發癥；特別是MDRO菌株的不斷增多及菌種的不斷出現，其引起的各種感染也呈逐年上升的趨勢，成為醫院感染的重要病原菌，且呈現復雜性、難治性等特點。主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。李紹紅等[11]報道，抗菌藥物的臨床大劑量使用，缺乏有效的菌種鑒別而經驗性用藥，甚至抗菌藥物的濫用，都是導致菌種突變和耐藥性菌株出現的主要因素。

細菌耐藥狀況日趨嚴重，且耐藥菌株的傳播可通過多種途徑和方式，例如定植或感染的患者、醫院外環境、醫務人員手、醫療器械和藥品等。有研究[12]報道，細菌長期在消毒劑環境內亦可通過質粒介導獲得對消毒劑的耐受性，因而帶有耐消毒劑基因的細菌可能不會被常規消毒劑殺滅。為了加強MDRO的醫院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫院內傳播，保障患者安全，保障醫療質量和醫療安全，應嚴格按照國家衛生部發布的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》(試行)進行MDRO的預防控制措施，加強環節質量控制，實行感染管理科、檢驗科微生物室、藥學部等多科室聯動，臨床科室積極參與，有效控制MDRO醫院內傳播，保障患者和醫務人員安全[13]。

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(本文編輯：陳玉華)

Surveillance on multidrug-resistant organism infection in patients with malignant tumor

ZHAOLing-hua，HANQiao，LIHong

(ShanxiProvincialCancerHospital，Taiyuan030013，China)

Objective To understand multidrug-resistant organism (MDRO) healthcare-associated infection(HAI) in patients with malignant tumor, so as to provide basis for making HAI prevention and control measures. Methods Targeted surveillance method was used to survey MDRO HAI in patients with malignant tumor in a hospital from January 1 to December 31, 2014, WHONET 5. 3 software was used to analyze the data. Results A total of 54 056 patients with malignant tumor were surveyed, HAI occurred in 3 542 (6.55%) patients, 847(23.91%)of which were MDRO HAI. Most patients(54.55%) with MDRO HAI were >60 years old. A total of 2 606 bacterial strains were isolated from patients with HAI, 847 (32.50%) of which were MDROs, and most were extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs)-producingEscherichiacoli(n=459, 54.19%). The major site of MDRO HAI was lower respiratory tract (47.34%). The top 3 departments of detection of MDROs were departments of thoracic surgery(17.12%), colorectal and anal surgery(9.92%), and general surgery (8.26%). Conclusion Incidence of MDRO HAI is higher in patients with malignant tumor, surveillance of high risk population and monitoring of antimicrobial resistance of pathogens should be strengthened, so as to reduce the occurrence of HAI.

malignant tumor； multidrug-resistant organism； healthcare-associated infection； incidence

2016-05-24

趙玲華(1978-)，女(漢族)，山西省五寨縣人，醫師，主要從事醫院感染管理研究。

趙玲華 E-mail:jhz0721@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.015

R181.3+2

A

1671-9638(2017)05-0462-04