10例奴卡菌感染病例的臨床特點及治療

夏玉朝, 楊萱, 班立芳, 宋留存, 冉冬梅

(鄭州市第六人民醫院, 河南 鄭州 450000)

·論著·

10例奴卡菌感染病例的臨床特點及治療

夏玉朝, 楊萱, 班立芳, 宋留存, 冉冬梅

(鄭州市第六人民醫院, 河南 鄭州 450000)

目的 分析奴卡菌感染病例的臨床特點及治療情況，為臨床實踐提供參考。方法 回顧性調查2014年5月—2016年6月送檢標本中培養出奴卡菌的患者，對其機體狀況、臨床特點、治療方案以及預后進行分析。結果 共調查10例奴卡菌感染病例。男性7例，女性3例；平均年齡(49.90±13.75)歲。多發生于免疫狀況受損或者有基礎疾病的人群，主要感染部位為肺部，復方磺胺甲口惡唑為首選藥物，或視病情聯合阿米卡星、亞胺培南/西司他丁等。8例患者經過治療后病情好轉。結論 依據微生物檢驗、影像學和病理學檢查結果進行診斷，并結合奴卡菌感染的高危因素進行綜合判斷，可使患者得到及時合理治療，預后較好。

奴卡菌; 感染; 臨床特點; 治療

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：453-457]

奴卡菌是革蘭染色陽性的絲狀桿菌，感染常見于免疫力低下人群，主要經呼吸道或破損皮膚、黏膜形成局部的感染，部分可播散至腦、肝、腎等部位[1]。由于奴卡菌感染的微生物學、影像學和臨床表現不典型，易與結核分枝桿菌和曲霉菌等引起的感染混淆。奴卡菌的診斷主要依據病原學結果，其培養基和培養周期與普通細菌不同，故培養陽性率較低，容易造成誤診、漏診。本文分析某院近2年檢出奴卡菌患者的臨床資料，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2014年5月—2016年6月該院奴卡菌感染住院患者的臨床資料。

1.2 調查方法 采用回顧性調查方法調查奴卡菌感染患者的人口學特點、臨床癥狀及影像學、病理學檢查結果，治療及預后情況。

2 結果

2.1 一般資料 10例奴卡菌感染患者中男性7例，女性3例；年齡33～83歲之間，平均年齡(49.90±13.75)歲，體重39.5～70.0 kg，平均體重(54.67±9.80)kg。

2.2 臨床特點 10例患者的人口學特點、臨床癥狀及影像學、病理學檢查結果見表1。

2.3 皮膚感染病理 肉芽腫炎性伴干酪樣壞死、出血、化膿，見圖1。

圖1 奴卡菌皮膚感染病理圖

2.4 影像與病理 支氣管鏡：左舌段有大量黏稠分泌物，黏膜充血水腫，左下葉有中量稀薄分泌物，見圖2。肺部CT：左肺上葉前段、舌葉、下肺背段和后基底段有實變影，內可見液性壞死，呈蜂窩狀及空洞樣改變，見圖3。

圖2 肺奴卡菌病支氣管鏡檢查圖

Figure 2 Diagram of bronchoscopy of pulmonaryNocardiosis

圖3 肺部奴卡菌感染CT檢查圖(8號患者)

Figure 3 Computed tomography image of pulmonaryNocardiainfection (No.8 patient)

2.5 革蘭染色 奴卡菌革蘭染色陽性，弱抗酸染色陽性，在光學顯微鏡下可看到菌絲呈90°分叉，見圖4～5；在血平板上培養3～4 d可看到形成菌落，表面呈淡黃色顆粒狀，見圖6。

圖4 奴卡菌弱抗酸染色圖

Figure 4 Weak acid-fast stain ofNocardia

圖5 奴卡菌革蘭染色圖

圖6 奴卡菌純培養菌落圖

Figure 6 Pure culture of colony ofNocardia

2.6 治療及預后 復方磺胺甲口惡唑(SMZ-TMP)為治療奴卡菌感染的首選藥物，視情況可聯合其他比較敏感的藥物如阿米卡星(AK)、亞胺培南/西司他丁(IMP)、頭孢曲松(CTRX)或阿莫西林/克拉維酸(AMC)，大部分治療1～2周后臨床體征和微生物、感染指標均有不同程度好轉，見表2。

3 討論

奴卡菌革蘭染色陽性，在鏡下可看到呈90°的分枝菌絲，易與結核分枝桿菌相混淆，奴卡菌弱抗酸陽性，而結核分枝桿菌為抗酸染色陽性，借此可將兩者區分開來[2]。奴卡菌生長緩慢，在沙氏培養基需5～7 d甚至更長的時間，在血平板培養基上3～4 d可形成菌落，本研究中送檢微生物培養至結果回報的平均時間為(5.20±1.93) d，相對普通細菌培養及鑒定時間更長。奴卡菌廣泛存在于土壤、污水和腐生物中，非人體正常定植菌[3]，因此一旦檢出，臨床意義較大。氣道或肺實質異常的慢性肺病患者的氣道分泌物中可分離非致病的奴卡菌[1]。本研究有1例(4號)肺結核患者的痰標本培養出奴卡菌，未進行處理，只進行抗結核治療，患者的病情好轉。我國引起感染常見的奴卡菌為星形奴卡菌和巴西奴卡菌[4]，奴卡菌的種類可通過生化反應進行鑒定[5]，由于該院的檢測手段有限，未區分到具體的種類。

表2 奴卡菌感染患者的治療及預后

注：SMZ-TMP：起始劑量90 mg/kg·d，3～4次/d，1月后劑量減為60 mg/kg·d；IMP：1.0 g，每6 h 1次；AK：0.4 g，每12 h 1次；CTRX：2.0 g，1次/d

人體抵御奴卡菌主要依靠細胞免疫發揮作用，各種原因引起細胞免疫功能低下后，都可能導致奴卡菌感染[1]，獲得性免疫缺陷綜合征和結核病(兩者均破壞T淋巴細胞)、器官移植、惡性腫瘤、糖尿病、消耗綜合征和低蛋白血癥等(營養狀況欠佳)和長期大量使用糖皮質激素和細胞毒藥物(免疫抑制劑)等[6]患者均屬于奴卡菌易感人群，包括本研究中的病例。但也有研究[7-8]表明，部分奴卡菌感染發生于生理病理狀態正常的患者，可能與感染途徑和宿主因素有關，如通過破損的皮膚、黏膜入侵，或者有肺部結構病變的人群，此類人群非本次研究對象。

奴卡菌引起的感染一般為化膿性炎癥，如皮膚和脊柱骨關節化膿性感染，皮膚破潰，可見膿性分泌物，病理表現為干酪樣壞死肉芽腫，與結核類似。在肺內形成大小不等的膿腫，或者急性化膿性肺炎、散在的粟粒樣浸潤，胸部CT可見結節影，典型的為多發的小空洞或膿腫，很少形成鈣化。感染癥狀如高熱、咳嗽、咳膿性痰，大部分伴有外周血白細胞及中性粒細胞百分比、C反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)升高，本研究有2例(4號和8號)感染指標正常，可能與患者免疫力低下，感染癥狀不典型有關。有時與肺結核和肺曲霉菌感染的影像及臨床癥狀難以區分，現有文獻[9-10]報道發現多起肺部奴卡菌病誤診為肺結核或真菌感染的情況，在抗結核或抗真菌(曲霉)感染效果不佳時考慮奴卡菌感染，需要進行多方面診療，提高診斷的準確性，如微生物檢驗(革蘭染色+抗酸桿菌染色+培養)、感染癥狀、影像學或病理檢測[11]。

SMZ-TMP是治療奴卡菌感染的主要藥物，其他敏感的藥物還有AK、CTRX、IMP和美羅培南，部分奴卡菌對米諾環素或氨芐西林等敏感。研究[12-13]表明，奴卡菌對上述藥物均存在不同程度的耐藥，但對利奈唑胺敏感，為治療提供新的選擇。由于其價格較貴，可能造成骨髓抑制，長療程使用可能造成周圍神經病變和視神經病變[14-16]，一般只用于重癥感染、耐藥奴卡菌感染或不能使用其他藥物的情況。皮膚感染可單用SMZ-TMP，肺部奴卡菌病或者血行性膿腫(包括腦膿腫)推薦SMZ-TMP聯合AK或IMP，療程依據感染部位、感染嚴重程度和機體免疫狀況而定，一般為3月～1年[17]。 除SMZ-TMP外，其他敏感藥物單藥治療效果較差。本研究中有1例(1號)中樞神經系統感染的患者，單用美羅培南治療，病情出現反復，根據培養結果改為SMZ-TMP+AK+IMP方案，5天后患者頭痛、頭暈、頸強直明顯好轉，腦脊液白細胞數和蛋白逐漸下降。奴卡菌引起的感染療程較長，患者需有較好的依從性。研究[6]表明，奴卡菌感染的病死率在15%～60%之間，一方面由于奴卡菌感染的癥狀和影像不典型，培養時間長，不易診斷，從而導致治療時機的延誤；另一方面可能與抗感染藥的選擇、未給予足劑量、足療程和未進行必要的聯合用藥有關，奴卡菌引起的肺部感染和中樞神經系統感染需聯合用藥，抗感染藥物需大劑量給藥[17-18]。本研究中未出現奴卡菌感染死亡病例，均預后較好。

奴卡菌感染的臨床表現不典型，容易造成誤診。本文中依據微生物檢驗(涂片、染色和培養菌落)、影像學(胸部CT特征)和病理學檢查結果進行診斷，并結合奴卡菌感染的高危因素進行綜合判斷，患者得到及時合理治療，預后良好。

[1] 蔡柏薔, 李龍蕓.協和呼吸病學[M].2版.北京:中國協和醫科大學出版社, 2010.

[2] 周庭銀.臨床微生物學診斷與圖解[M].上海:上?？茖W技術出版社, 2012.

[3] Liu WL, lai CC, Ko WC, et a1. Clinical and microbiological characteristics of infections caused by variousNocardiaspecies in Taiwan: a multicenter study from 1998 to 2010[J]．Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(11): 1341-1347．

[4] 宋秀杰, 路聰哲, 顧玨, 等.84例肺奴卡菌病文獻回顧性分析1979—2011[J].臨床肺科雜志, 2013, 18(12):2280-2282.

[5] 張薇, 彭國均, 劉佳, 等.罕見豚鼠耳炎奴卡菌的鑒定及其藥物敏感性分析[J].國際檢驗醫學雜志, 2014, 35(10):1320-1321, 1325.

[6] Martínez R, Reyes S, Menéndez R. Pulmonary nocardiosis: risk factors, clinical features, diagnosis and prognosis [J]. Curr Opin Pulm Med, 2008, 14(3): 219-227.

[7] Beaman BL, Beaman L.Nocardiaspecies: host-parasite relationships[J]．Clin Microbiol Rev, 1994, 7(2): 213-264．

[8] 王杰, 李羲, 黃華萍.關注免疫功能正常者肺奴卡茵病[J].中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(3):244-247.

[9] Yildiz O, Doganay M.ActinomycosesandNocardiapulmonary infections[J]．Curr Opin Pulm Med, 2006, 12(3): 228-234．

[10] 李志江.肺奴卡菌病誤診為肺結核6例臨床分析[J].中國醫藥指南, 2016, 14(1):9-10.

[11] 巴特利特.ABX指南：感染性疾病的診斷與治療[M].馬小軍，譯.2版.北京:科學技術文獻出版社, 2012.

[12] Uhde KB, Pathak S, McCullum I Jr, et al. Antimicrobial-resistantNocardiaisolates, United States, 1995-2004[J]. Clin Infect Dis, 2010, 51(12): 1445-1448.

[13] Lai CC, Liu WL, Ko WC, et al．Multicenter study in Taiwan of the in vitro activities of nomonoxacin，tigecycline, doripenem, and other antimicrobial agents against clinical isolates of variousNocardiaspecies[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2011, 55(5): 2048-2091.

[14] Kiuchi K, Miyashiro M, Kitagawa C, et al. Linezolid-associated optic neuropathy in a patient with ocular sarcoidosis[J]. Jpn J Ophthalmol, 2009, 53(4): 420-424.

[15] von der Lippe B, Sandven P, Brubakk O. Efficacy and safety of linezolid in multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB)—a report of ten cases[J]. J Infect, 2006， 52(2): 92-96.

[16] 汪復, 張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京:人民衛生出版社, 2012.

[17] 桑福德.熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改蟍M].范洪偉，譯.45版.北京:中國協和醫科大學出版社, 2015.

[18] 中華人民共和國衛生部醫政司, 衛生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[M].北京:人民衛生出版社, 2012.

(本文編輯：熊辛睿)

Clinical characteristics and therapy of 10Nocardiainfection cases

XIAYu-chao,YANGXuan,BANLi-fang,SONGLiu-cun,RANDong-mei

(TheSixthPeople’sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000,China)

Objective To analyze the clinical characteristics and therapy ofNocardiainfection, and provide reference for clinical practice．Methods Patients with positive specimen culture ofNocardiafrom May 2014 to June 2016 were surveyed retrospectively, the body status, clinical features, therapeutic regimen, and prognosis were analyzed. Results A total of 10 cases ofNocardiainfection were surveyed, there were 7 males and 3 females; average age was (49.90+13.75) years old.Nocardiainfection occurred mostly in population with impaired immune status or underlying diseases, the main infection site was lung, compound sulfamethoxazole was the first choice drug for treatment of infection, amikacin, imipenem/cilastatin and so on were alternative choice according to disease condition, 8 patients all improved after therapy.Conclusion The diagnosis made on the basis of microbiological examination, imaging, and pathological examination, combined with comprehensive judgment according to risk factors ofNocardiainfection, patient can be treated timely and rationally, and the prognosis is better.

Nocardia； infection; clinical characteristic； therapy

2016-09-25

夏玉朝(1983-)，男(漢族)，河南省南陽市人，主管藥師，主要從事抗感染藥物臨床應用研究。

楊萱 E-mail： yangxuan2016@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.013

R519

A

1671-9638(2017)05-0453-05