患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性

黃 鑠,蔣 宏

(湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410008)

·論著·

患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性

黃 鑠,蔣 宏

(湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410008)

目的 通過在門診輸液室開展患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性活動，獲取手衛(wèi)生的真實數(shù)據(jù)，為進一步在全院范圍內(nèi)開展該活動提供決策依據(jù)。方法 采用感控工作間手機APP，對門診輸液室護士進行四個階段的手衛(wèi)生依從性觀察。第一階段無任何干預(yù)，第二階段進行手衛(wèi)生知識宣教，第三階段模擬患者參與，第四階段患者真實參與。并自制《患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性意愿調(diào)查表》對患者和門診護士進行調(diào)查。結(jié)果 門診輸液室護士四階段的手衛(wèi)生依從率分別為21.43%、44.27%、61.48%、82.88%，四階段手衛(wèi)生依從率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=110.35，P<0.01)；四階段的手衛(wèi)生正確率分別為44.44%、74.14%、81.33%、81.82%，四階段的手衛(wèi)生正確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.50，P<0.01)。結(jié)論 患者參與手衛(wèi)生模式可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，此方法簡單有效，值得推廣。

手衛(wèi)生; 依從性; 患者參與; 醫(yī)務(wù)人員

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：449-452]

病原體在醫(yī)院內(nèi)傳播最重要的途徑是通過手接觸傳播[1]。手衛(wèi)生不僅可以預(yù)防患者發(fā)生醫(yī)院感染、阻斷病原微生物在不同患者之間的交叉?zhèn)鞑?，還可以預(yù)防潛在病原體對醫(yī)院環(huán)境的污染和幫助醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染性職業(yè)疾病。流行病學(xué)研究報道，通過規(guī)范手衛(wèi)生可降低30%的醫(yī)院獲得性感染，手衛(wèi)生是最重要、最簡單、最經(jīng)濟和最有效的控制醫(yī)院感染的主要途徑[2]。然而，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位、依從性普遍不高，已經(jīng)成為全球關(guān)注的問題。國外研究表明，邀請患者對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行提醒，可以顯著提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性[3]。國內(nèi)有學(xué)者構(gòu)建了患者參與醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生促進調(diào)查問卷[4]，但是鮮有醫(yī)療機構(gòu)開展患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性的活動。本研究旨在通過在門診輸液室內(nèi)試行患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性的活動，獲取手衛(wèi)生真實數(shù)據(jù)，為進一步在全院范圍內(nèi)開展該活動提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇某三甲專科醫(yī)院門診輸液室的護士作為觀察對象。

1.2 監(jiān)測工具 按照2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)手衛(wèi)生指南中5個手衛(wèi)生時刻，采用《手衛(wèi)生觀察表》觀察護士手衛(wèi)生的依從性。采用感控工作間手機APP記錄觀測結(jié)果。觀察指標包括手衛(wèi)生依從率和正確率。手衛(wèi)生依從率= 采用水洗或快速手消毒劑消毒手次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生正確率= 正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.3 監(jiān)測流程 根據(jù)WHO直接觀察法規(guī)定的步驟和要求對觀察員進行調(diào)查前培訓(xùn)，要求能熟練掌握對手衛(wèi)生時刻、手衛(wèi)生指征的識別，并且能正確使用感控工作間手機APP記錄手衛(wèi)依從性。采用單盲觀測法，每天由一名本院新進職工進行隱蔽觀察，一旦暴露立刻停止觀察，并更換觀察員。監(jiān)測時間為上午9:00～10:00，每次對一名護士至少觀察20個手衛(wèi)生時刻。分四個階段進行觀察，每個階段連續(xù)觀察一周，一周觀察5天，每天觀察一至兩名護士，保證每個護士在一周內(nèi)被觀察一次以上，每兩個階段間隔一周：(1)第一階段：對門診輸液室護士和就診患者均未進行任何干預(yù)，直接觀察門診輸液室護士的手衛(wèi)生依從性；(2)第二階段：對門診輸液室護士進行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)后觀察其手衛(wèi)生依從性；(3)第三階段：對門診輸液室護士進行“患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性”活動說明并征得同意，活動內(nèi)容為：僅在門診輸液室內(nèi)粘貼宣傳標識“我承諾給患者提供安全的醫(yī)療服務(wù)，從手衛(wèi)生做起，請大家監(jiān)督！”，不邀請患者參與；(4)第四階段：對門診輸液室護士進行“患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性”活動第二階段說明并征得同意，組織本院青年志愿者在門診大廳及輸液室門口對每位患者發(fā)放手衛(wèi)生宣傳折頁并講解和演示，內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性和意義、醫(yī)務(wù)人員的5個手衛(wèi)生時刻和執(zhí)行手衛(wèi)生的正確方法，以及每例患者應(yīng)該提醒醫(yī)務(wù)人員在診療操作前進行手衛(wèi)生。鼓勵每例患者在醫(yī)務(wù)人員操作前詢問“你洗手了嗎？”。四個階段結(jié)束后再告知輸液室護士對其進行了手衛(wèi)生依從性觀察并反饋觀察結(jié)果。觀察流程見圖1。

圖1 手衛(wèi)生觀察流程圖

1.4 問卷調(diào)查 采用自制的《患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性》調(diào)查問卷對患者和護士進行調(diào)查。對患者采用隨機抽樣調(diào)查方法。由于門診輸液室護士人數(shù)較少，故對門診護士進行問卷調(diào)查時擴大為所有在職門診護士。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次觀察對象為門診輸液室所有護士，均為本院正式職工。共有護士6名，均為女性；平均工作年限(10.5±3.4)年；職稱構(gòu)成：主管護師4名，護師2名；學(xué)歷構(gòu)成：本科4名，大專2名。

2.2 四個監(jiān)測階段護士手衛(wèi)生依從性比較 共觀察手衛(wèi)生時刻525次，執(zhí)行手衛(wèi)生281次，手衛(wèi)生依從率為53.52%。手衛(wèi)生依從率從第一階段的21.43%上升到第四階段的82.88%，四個階段的手衛(wèi)生依從率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=110.35，P<0.01)，手衛(wèi)生正確率從第一階段的44.44%上升至第四階段的81.82%，四個階段的手衛(wèi)生正確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.50，P<0.01)。見表1。

表1 門診輸液室護士四階段手衛(wèi)生執(zhí)行情況比較

Table 1 HH compliance among nurses in outpatient transfusion room at four stages

監(jiān)測階段監(jiān)測時刻數(shù)執(zhí)行次數(shù)依從率(%)正確次數(shù)正確率(%)第一階段1262721.431244.44第二階段1315844.274374.14第三階段1227561.486181.33第四階段14612182.889981.82合計 52528153.5221576.51

2.3 患者參與意愿分析 對門診輸液室患者隨機發(fā)放調(diào)查問卷200份，共回收192份，回收率96.00%，剔除無效問卷2份，有效率為95.00%?；颊咂骄挲g(27.0±4.5)歲，職業(yè)構(gòu)成以事業(yè)單位工作為主(68.42%，130/190)，文化程度以大專及以上為主(60.00%，114/190)，居住地以城市為主(92.63%，176/190)?；颊咴跊]有受到醫(yī)院邀請對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生提醒時僅有26.84%的患者愿意主動提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，在受到醫(yī)院邀請時上升至67.89%，83.16%的患者認為直接對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生提醒會感到難堪。見表2。

表2 門診患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性意愿分析(%)

Table 2 Outpatients’ willingness of participating in promoting HCWs to improve HH compliance(%)

條目否一般(中等)是醫(yī)務(wù)人員是否有必要告訴您在診療操作前他(她)已執(zhí)行過手衛(wèi)生18.4226.3255.26您是否認為您的提醒可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性11.5822.1066.32如果醫(yī)院未邀請您對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行提醒,您是否愿意主動提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生37.9035.2626.84如果醫(yī)院邀請您對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行提醒,您是否會提醒5.7926.3267.89直接對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生提醒,您會覺得難堪嗎5.2611.5883.16

2.4 門診護士對患者參與的意愿分析 對所有在職門診護士隨機發(fā)放調(diào)查問卷30份，共回收30份，回收率100%，有效率為100%。93.33%門診護士認為患者提醒可以提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，90.00%的門診護士愿意接受患者的手衛(wèi)生提醒，但是53.33%的門診護士表示患者的手衛(wèi)生提醒會使其感到難堪。見表3。

表3 門診護士對患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性意愿分析(%)

Table 3 Outpatient nurses’ willingness of patients’ participating in promoting HCWs to improve HH compliance(%)

條目否一般(中等)是您是否愿意接受患者的手衛(wèi)生提醒3.336.6790.00您認為患者的提醒是否可以提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性0.006.6793.33患者的手衛(wèi)生提醒是否會讓您難堪26.6720.0053.33您是否愿意主動邀請患者提醒自己執(zhí)行手衛(wèi)生20.0033.3346.67

3 討論

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的最有效手段，如何提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，一直是醫(yī)院感染研究的重點和難點問題。研究手衛(wèi)生的科學(xué)干預(yù)方法，首先需要解決如何獲取真實的手衛(wèi)生數(shù)據(jù)，規(guī)避“霍桑效應(yīng)”的問題。國內(nèi)對手衛(wèi)生的觀察多采用隱秘觀察法，但也存在諸多問題。首先是觀察者方法和記錄工具問題，國內(nèi)對手衛(wèi)生的研究工具多采用WHO手衛(wèi)生指南(2012)提供的手衛(wèi)生調(diào)查方法和工具[5]，并將《手衛(wèi)生觀察表》翻譯成中文并打印成紙質(zhì)版用于記錄。但是不論是隱秘觀察還是陌生人觀察，只要是醫(yī)務(wù)人員看到有人手持表格邊觀察邊記錄，必然會提高警惕性，甚至?xí)^來咨詢記錄者，所以紙質(zhì)記錄表是導(dǎo)致觀察員暴露的重要因素。本研究采用感控工作間手機APP中的WHO手衛(wèi)生觀察工具進行記錄，觀察者以手機進行記錄，與普通患者使用手機完全一致，不易被觀察對象察覺，且觀測結(jié)果可以通過感控工作間手機APP直接統(tǒng)計。另外每次觀察均會征詢一例輸液患者配合偽裝，作為患者家屬身份在門診輸液室中觀察，在長達一個月的觀察時間中，未有觀察員被發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)在未對門診護士進行任何干預(yù)時，其手衛(wèi)生依從率僅為21.43%，低于Erasmus等[6]報道的國際平均水平40%，遠低于國內(nèi)同行的研究，徐丹慧等[7]對全國200所醫(yī)院進行的多中心研究數(shù)據(jù)得出我國手衛(wèi)生依從率為70.1%。在進行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)后，門診輸液室護士手衛(wèi)生依從率提高至44.27%，手衛(wèi)生正確率從44.44%提高到至74.14%，表明手衛(wèi)生知識教育對提高手衛(wèi)生依從率有一定效果，但是對改善正確實施手衛(wèi)生的方法效果更為顯著。國內(nèi)研究[8-10]表明，在對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生知識宣傳或培訓(xùn)后，其手衛(wèi)生依從性可以顯著提高。第三階段僅在護理人員工作場所張貼提示標語，并未實際邀請患者參與提醒護士執(zhí)行手衛(wèi)生活動，通過標識提醒、心理暗示，門診輸液室護士的手衛(wèi)生依從率提高至61.48%，表明在醫(yī)務(wù)人員工作場所張貼手衛(wèi)生提醒標識可以有效提高手衛(wèi)生依從率。第四階段，通過患者參與模式進一步將護士手衛(wèi)生依從率提高至82.88%，盡管在觀察過程中發(fā)現(xiàn)患者直接提醒護士執(zhí)行手衛(wèi)生的情況鮮有發(fā)生，但仍然有明顯的效果。大陸地區(qū)對提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的研究多集中在強化醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理和對提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的認知水平，僅有個別研究將發(fā)揮患者監(jiān)督作用[11]和患者參與手衛(wèi)生促進項目[12]加入提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的一攬子干預(yù)措施中，未能詳細說明患者的具體參與方法和效果評價。

在對患者和護士進行“患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性”調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者在未得到醫(yī)院邀請對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生提醒時，只有26.84%患者愿意進行提醒，在得到醫(yī)院邀請時67.89%的患者愿意參與提醒，但在實際觀察中很少有患者直接對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生提醒。McGuckin等[13]研究結(jié)果顯示，對患者明確的授權(quán)影響患者的參與意愿，80%～90%的患者表示愿意對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行提醒，但實際的提醒率僅有 60%～70%。83.16%的患者會因直接對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生提醒感到難堪，從而使患者即使在受到鼓勵的前提下，在診療過程中也很少會直接提醒護士。這可能一方面與我國的傳統(tǒng)文化有關(guān)，另一方面也與群眾對手衛(wèi)生文化不了解有關(guān)。在對護士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有高達90.00%護士愿意接受來自患者的手衛(wèi)生提醒，高于患者的參與意愿。也能認識到患者參與這一外部因素對提高護士手衛(wèi)生依從性的重要作用，93.33%的護士認為患者的提醒可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。但是53.33%的護士表示對患者的提醒會感到難堪。從對患者和護士的調(diào)查結(jié)果可以看出，心理作用對患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性影響顯著，通過媒體引導(dǎo)，提高群眾對手衛(wèi)生知識的了解，以及通過開展全民手衛(wèi)生活動，在醫(yī)療機構(gòu)中廣泛開展對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的手衛(wèi)生知識宣傳可以消除醫(yī)務(wù)人員及患者的心理障礙。

本研究證實通過患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性活動，可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。本研究為進一步在全院范圍內(nèi)開展患者參與模式手衛(wèi)生活動提供了決策依據(jù)。但是作為預(yù)試驗的性質(zhì)，本文章研究范圍比較局限，觀察對象較少，專業(yè)類別單一，患者的參與模式單一，還不能完全反映患者參與模式對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的影響，需要在進一步研究中擴大范圍，納入更多的專業(yè)類別，并且在患者參與模式上進行多種模式的探索。

[1] Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention[J]. J Hosp Infect, 2009, 73(4): 305-315.

[2] De Wandel DD, Maes L, Labeau S, et al. Behavioral determinants of hand hygiene compliance in intensive care units[J]. Am J Crit Care, 2010, 19(3): 230-239.

[3] MuGuckin M, Storr J, Longtin Y, et al. Patient empowerment and multimodal hand hugiene promotion: a win-win strategy[J]. Am J Med Qual, 2011, 26(1): 10-17.

[4] 張麗娜, 付菊芳, 劉維, 等.患者參與醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生促進調(diào)查問卷的構(gòu)建[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(6):393-398.

[5] World Health organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care[S]. WHO/IER/PSP/2009/01.

[6] Erasmus V, Daha TJ, Brug H, et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010, 31(3): 283-294.

[7] 徐丹慧, 侯鐵英, 李衛(wèi)光, 等.中國醫(yī)院手衛(wèi)生知識知曉及依從性現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(9):654-658, 664.

[8] 宋舸, 周建偉, 趙麗霞.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查[J].中國感染控制雜志, 2014, 13(6):362-364.

[9] 苗勤, 朱明華, 白澤梅, 等.不同培訓(xùn)方法對醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的影響[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(6):416-418.

[10] 柴小玉, 惠作林, 朱霞云.手衛(wèi)生宣傳活動對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的影響[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(7):521-523.

[11] 張翔, 張衛(wèi)紅, 喻榮彬, 等.WHO“多模式手衛(wèi)生促進策略”對醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性影響[J].中國感染控制雜志, 2014, 13(12):757-759.

[12] 宋艷萍, 徐華, 孟光源.綜合性干預(yù)措施提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 37(5):580-582.

[13] McGuckin M, Taylor A, Martin V, et al. Evaluation of a patient education model for increasing hand hygiene compliance in an inpatient rehabilitation unit[J]. Am J Infect Control, 2004, 32(4): 235-238.

(本文編輯：付陳超)

Patients participation in promoting health care workers to improve hand hygiene compliance

HUANGShuo,JIANGHong

(HunanProvincialMaternalandChildHealthCareHospital，Changsha410008,China)

Objective To carry out patients’ participation in promoting health care workers(HCWs) to improve hand hygiene (HH) compliance in the outpatient transfusion room, obtain real data of HH, and further provide basis for performing the activity in the whole hospital. Methods HH compliance of nurses in outpatient transfusion room during four stages was observed by using the healthcare-associated infection control toolkit mobile phone APP. Intervention was not implemented at the first stage, HH promotion was implemented at the second stage, simulation of patients participated in promoting HCWs to improve HH compliance was performed at the third stage, and patients actually participated in promoting HCWs to improve HH compliance at the fourth stage. A questionnaire about patients’ willingness to participate in the promotion of HCWs to improve HH compliance was developed and filled out by patients and nurses. Results HH compliance rates of nurses in transfusion room at four stages were 21.43%, 44.27%, 61.48%, and 82.88% respectively, differences was significant(χ2=110.35，P<0.01); HH correct rates at four stages were 44.44%, 74.14%, 81.33%, and 81.82% respectively, differences was significant(χ2=18.50，P<0.01). Conclusion Patients participating in promotion of HH can significantly improve HH compliance of HCWs, which is simple and effective, and worth to be popularized.

hand hygiene; compliance; patient participation; health care worker

2016-08-04

黃鑠(1986-)，女(漢族)，湖南省長沙縣人，醫(yī)師，主要從事婦幼內(nèi)科診療、醫(yī)院感染診斷與治療研究。

蔣宏 E-mai:573144996@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.012

R197.323

A

1671-9638(2017)05-0449-04