住院患者多糖肽類抗生素臨床應用分析與評價

陳 萍, 劉 丁

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所重慶市感染控制中心, 重慶 400042)

·論著·

住院患者多糖肽類抗生素臨床應用分析與評價

陳 萍, 劉 丁

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所重慶市感染控制中心, 重慶 400042)

目的 探討多糖肽類抗生素在住院患者中的臨床應用情況，評價其用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考依據。方法 采用回顧性調查方法調查某院2014年1—12月使用多糖肽類抗生素的住院患者，記錄其相關臨床資料。結果 共納入病例727例，其中感染患者471例(占64.79%)。社區感染與醫院感染均以呼吸道為主(分別占39.17 %、45.98%)。多糖肽類抗生素用藥天數平均6.06 d(4 403/727)。重癥監護病房(ICU)、腫瘤科及神經外科患者使用例數最多，分別為148例(20.36%)、88例(12.10%)、81例(11.14%)。單用糖肽類患者338例(46.49%)，聯用種類平均達4.43種，三聯及以上達99例(13.62%)，聯用頻率最高的為第二代頭孢菌素類(20.48%)。多糖肽類抗生素中使用萬古霉素450例(61.90%)，使用替考拉寧260例(35.76%)，萬古霉素與替考拉寧同用17例(2.34%)。共分離病原體847株，主要為鮑曼不動桿菌(111株，13.10%)、肺炎克雷伯菌(80株，9.45%)、銅綠假單胞菌(68株，8.03%)及金黃色葡萄球菌(54株，6.37%)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌50株。經多糖肽類抗生素治療后有效490例，有效率為67.40%。727例患者中，用藥合理86例(11.83%)，基本合理315例(43.33%)，不合理326例(44.84%)。結論 該院多糖肽類抗生素使用情況基本合理，但對適應證的把握有待加強。

多糖肽類; 抗菌藥物; 合理用藥; 臨床應用

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：429-433]

多糖肽類抗感染藥物，是目前治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)與表皮葡萄球菌、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌等所致重癥感染的首選，在臨床治療上占據重要地位，一般是在使用其他抗菌藥物無效后，才考慮使用此類藥物。由于此類藥物的不良反應較多，其合理應用問題引起了醫藥界的高度關注，2004年國家衛生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，將此類定為“特殊使用級”的抗菌藥物，強調其使用應遵從適應證標準。為此，本研究對2014年1—12月某院住院患者多糖肽類抗生素使用情況進行調查分析，為加強多糖肽類抗生素的管理及評價考核，為其合理應用提供依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 應用醫院信息系統(HIS)、醫院感染實時監測系統(杏林軟件)收集某醫院2014年1—12月所有住院患者使用多糖肽類抗生素的記錄。

1.2 調查方法 采用回顧性調查方法，查閱病歷，記錄患者相關臨床信息，即年齡、性別、臨床診斷、科室、劑量、用法、使用時間、病原學檢查、藥敏試驗、聯合用藥情況等。

1.3 評價標準

1.3.1 適應證標準 參照衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書，多糖肽類藥物的適應證標準為：(1)耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)與MRSA、耐藥腸球菌屬及青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)所致感染；(2)青霉素過敏患者的嚴重革蘭陽性球菌感染；(3)粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性球菌感染；口服甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎；短期(≤5 d)經驗性治療疑似MRSA感染，再根據藥敏結果降階梯治療的病例，視為適應證[1]。

1.3.2 合理用藥標準 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)及藥品說明書，對具體應用情況分為合理、基本合理和不合理[2]。見表1。

表1 抗菌藥物合理應用的判定標準

1.3.3 療效判定標準 依據衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的規定，臨床療效依據癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查等4項標準核定。(1)痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查均轉為正常。(2)顯效：病情明顯好轉，但上述4項有1項未完全恢復正常。(3)好轉：用藥后病情有所好轉，但不夠明顯。(4)無效：用藥72 h后病情無進步或加重者。臨床有效=痊愈+顯效+進步[3]。

1.3.4 醫院感染診斷標準 依據我國衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》進行判定[4]。

2 結果

2.1 基本情況 共收集2014年1—12月使用多糖肽類抗生素的住院患者827例，剔除病歷信息不符要求的100例，共納入病例727例。727例患者中，男性478例，女性249例。年齡1 d～100歲，平均(47.58±1.43)歲，<10歲70例(其中新生兒66例)，10～19歲30例，20～29歲56例，30～39歲42例，40～49歲118例，50～59歲120例，60～69歲154例，70～79歲97例，80～89歲33例，≥90歲7例。疾病種類：腫瘤疾病158例(21.73%)、呼吸系統疾病136例(18.71%)、中樞神經系統疾病95例(13.07%)、創傷與消化系統疾病各45例(各占6.19%)、骨關節疾病62例(8.53%)、眼科疾病44例(6.05%)、泌尿系統疾病48例(6.60%)、感染性疾病31例(4.26%)、心血管疾病16例(2.20%)、血液性疾病22例(3.03%)、其他(中毒、內分泌疾病、生殖疾病、精神障礙、免疫缺陷疾病等)25例(3.44%)。

2.2 患者感染情況 727例患者中感染患者471例(占64.79%)，其中社區獲得性感染(包括其他醫療機構獲得性感染)174例(23.93%)，入院后在社區感染基礎上又發生醫院感染的135例(18.57%)，以基礎疾病入院后發生醫院感染的297例(40.85%)，只有基礎疾病入院未發生感染的256例(35.21%)。社區獲得性感染共174例次，主要涉及11個感染部位，包括呼吸道、消化道、泌尿道、中樞神經系統、眼部等。醫院感染共646例次，涉及12個感染部位，主要以呼吸道(呼吸機相關肺炎占15.42%)、血液(導管相關血流感染占13.39%)、泌尿道(導尿管相關泌尿道感染占48.57%)、消化道(抗菌藥物相關性腹瀉占9.09%)、手術部位等為主；僅發生單個部位醫院感染的患者302例(69.91%)，2個部位的68例(15.74%)，3個部位的40例(9.26%)，4個及以上醫院感染部位的22例(5.09%)。見表2。

表2 住院患者醫院感染與社區感染部位分布

Table 2 Distribution of healthcare-associated infection and community-associated infection in hospitalized patients

感染部位醫院感染例數構成比(%)社區感染例數構成比(%)呼吸道25339.178045.98血液12719.66105.75泌尿道10516.251910.92消化道446.812514.37手術部位416.3510.57中樞神經系統355.42158.62皮膚軟組織233.5652.88眼部71.08158.62生殖道60.9310.57口腔30.4700.00骨關節10.1521.15心血管系統10.1510.57合計646100.00174100.00

2.3 抗菌藥物使用情況 727例住院患者多糖肽類抗生素用藥天數在1～35 d，平均6.06 d(4 403/727)，<2 d有192例(26.41%)，2～5 d有196例(26.96%), 6～10 d有209例(28.75%)，11～15 d有86例(11.83%)，16～19 d有24例(3.3%)，≥20 d有20例(2.75%)。 使用多糖肽類抗生素的患者例數位于前十位的科室依次為：重癥監護病房(ICU)，148例(20.36%)、腫瘤科(88例，12.10%)、神經外科(81例，11.14%)、呼吸內科(69例，9.49%)、新生兒重癥監護病房(NICU)，68例(9.35%)、血液科(58例，7.98%)、眼科(46例，6.33%)、關節科(35例，4.81%)、創傷科(32例，4.40%)及神經內科(23例，3.16%)。聯合用藥種類共12類41種，每例患者使用種類為2～9種，平均達4.43種(3 217/727)。單用糖肽類338例(46.49%)，二聯用藥290例(39.89%)，三聯用藥81例(11.14%)，四聯用藥15例(2.06%) ，五聯用藥3例(0.41%)。多糖肽類抗生素中使用萬古霉素450例(61.90%)，使用替考拉寧260例(35.76%)，萬古霉素與替考拉寧同用17例(2.34%)。見表3。

表3 727例使用多糖肽類抗生素患者聯合用藥情況

Table 3 Combined use of antimicrobial agents in 727 patients receiving glycopeptide antibiotics

抗菌藥物聯用次數構成比(%)碳青霉烯類40616.31酶抑制劑963.86第三代頭孢菌素35114.10第二代頭孢菌素51020.48第一代頭孢菌素682.73第四代頭孢菌素50.20頭霉素類1536.14頭孢烯類200.80單環類311.25青霉素類140.56哨米唑類1295.18喹喏酮類40616.31氨基糖苷類251.00抗真菌類1967.87大環內酯類291.17唑烷酮類200.80甘氨酰環素類240.96磺胺類70.28合計2490100.00

2.4 病原體檢出情況 727例住院患者中515例送病原學檢查，病原學送檢率為70.84%，其中檢出病原體的427例。共分離病原體847株，其中革蘭陰性菌442株(52.18%)，主要為鮑曼不動桿菌(111株，13.11%)、肺炎克雷伯菌(80株，9.45%)、銅綠假單胞菌(68株，8.03%)等；革蘭陽性菌319株(37.66%)，主要為金黃色葡萄球菌(54株，占6.38%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌50株)，其他葡萄球菌(130株，其中耐甲氧西林的其他葡萄球菌34株)，屎腸球菌(44株，5.19%)，其他腸球菌(9株，占1.06%，其中耐萬古霉素腸球菌2株)，肺炎鏈球菌(6株，占0.71%，均為多重耐藥菌)等；真菌85株(10.04%)；人型支原體1株(0.12%)。見表4。

表4 住院患者感染的病原體分布

2.5 臨床療效與合理用藥 727例住院患者經多糖肽類抗生素治療后有效490例，有效率為67.40%，即痊愈150例、顯效228例、好轉112例、無效192例(死亡86例)、無法評判45例。根據抗菌藥物合理應用的判定標準， 727例患者合理用藥評價結果：合理86例(11.83%)，基本合理315例(43.33%)，不合理326例(44.84%)。不合理用藥主要表現為5個方面，見表5。

表5 多糖肽類抗生素使用不合理的主要表現

Table 5 The main manifestations of irrational use of glycopeptide antibiotics

不合理用藥例次構成比(%)非敏感菌用藥8315.01盲目或經驗用藥21238.34用藥時間不規范12522.60聯合用藥不規范11620.98同類藥物重復疊加使用173.07合計553100.00

3 討論

近年來，革蘭陽性菌感染逐年上升，特別是MRSA已成為醫院感染的重要病原菌，臨床只有少數抗感染藥物如多糖肽類可治療此類感染，但廣泛應用此類抗菌藥物又會造成藥物毒性的另一隱患加重，因此如何科學合理、規范化使用糖肽類抗生素已成為臨床迫切需要解決的問題[5]。

本次調查727例應用多糖肽類抗生素的患者中，感染患者471例(64.79%)， 未發生感染患者256例(35.21%)。使用的多糖肽類抗菌藥物主要以萬古霉素與替考拉寧為主，其中使用萬古霉素450例(61.90%)，替考拉寧260例(35.76%)，萬古霉素與替考拉寧同用17例(2.34%)。 科室涉及全院26個科室，主要分布在ICU、腫瘤科、神經外科、呼吸科、NICU、血液科、眼科等，可能與這些科室收治的多為危重癥患者有關，但無適應證也應用的現象應引起高度重視，使用多糖肽類抗生素時，應確保在臨床使用中合理、安全，真正達到治療作用[6-7]。

727例住院患者的病原學送檢率為70.84%，經多糖肽類抗生素治療后有效490例，有效率為67.40%，表明大部分醫生對實驗室檢測指導下的用藥很重視，治療有效率顯著，但未進行病原學檢查用藥者占29.16%。對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染病例，在藥敏試驗結果提示對其他抗菌藥物敏感的情況下，仍繼續使用多糖肽類，可能與個別醫生認為糖肽類抗生素的抗菌活性高于β-內酰胺類有關[8]。多糖肽類抗生素屬特殊級使用藥物，臨床治療應重視病原學送檢與參照藥敏試驗結果規范用藥[9-10]。

住院患者經多糖肽類抗生素治療后總有效率達67.40%，在合理用藥的判斷中，本次聯合使用抗菌藥物達53.51%，低于Roustit等[11]的報道。聯用種類平均達4.43種，三聯以上達13.62%；聯用頻率最高的是第二代頭孢菌素類(占20.48%)、其次是碳青霉烯類與喹諾酮類(各占16.31%)，再次是第三代頭孢菌素類(占14.10%)。不合理用藥主要表現在非敏感菌用藥(未送病原檢測或檢測陰性或真菌生長)、重復疊加用藥(萬古霉素與替考拉寧同時使用)、聯合用藥不規范(培養為陽性菌還聯合使用抗陰性菌藥物)、用藥時間不規范(時間過短或過長)等，這些與臨床醫生未完全掌握使用糖肽類抗生素的適應證與抗菌藥物使用的基本原則有關[12]。提示醫院相關部門應加強臨床醫生的抗菌藥物合理使用的相關培訓，實行感染科醫生會診制，利用現有軟件信息系統優勢，采用前瞻性調查方法，及時與臨床醫生溝通，對合理用藥做出更為客觀準確的評價，有效提高抗菌藥物合理應用水平[13-14]。

總之，多糖肽類抗生素作為特殊級使用抗菌藥物，不僅需要有嚴格的適應證，用法用量、療程、聯合用藥等都有明確規定。因此，臨床醫生在使用過程中應根據要求合理應用，加強此類藥物的藥學監測，逐步實現個體化給藥，提高療效[15]。

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(本文編輯：周鵬程)

Clinical application of glycopeptide antibiotics in hospitalized patients

CHENPing，LIUDing

(CenterforInfectionControl,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

Objective To survey the clinical application of glycopeptide antibiotics in hospitalized patients, and evaluate the rationality of drug use, so as to provide reference for rational clinical drug use. Methods A retrospective study was conducted to investigate the application of glycopeptide antibiotics among inpatients in a hospital from January to December in 2014, relevant clinical data were recorded. Results A total of 727 cases were included , 471 (64.79%) of which were infected cases. Respiratory tract infection was the main site of both healthcare-associated infection and community-associated infection (39.17% and 45.98%, respectively). The average days of glycopeptide antibiotic use were 6.06 day (4 403/727). Patients who used glycopeptide antibiotics were mainly from intensive care unit, department of oncology, and department of neurosurgery, accounting for 20.36%(n=148) , 12.10%(n=88), and 11.14%(n=81) respectively. Glycopeptide was used in 338 patients(46.49%)，the average types of combined use was 4.43, triple and above was used in 99 patients(13.62%)，combination of the second generation cephalosporins was the highest(20.48%). 450(61.90%) patients used vancomycin, 260(35.76%)used teicoplanin，17(2.34%)used both vancomycin and teicoplanin. A total of 847 pathogenic strains were isolated, the major wereAcinetobacterbaumannii(n=111, 13.10%),Klebsiellapneumoniae(n=80, 9.45%),Pseudomonasaeruginosa(n=68, 8.03%), andStaphylococcusaureus(n=54 , 6.37%), methicillin-resistantStaphylococcusaureuswas 50 strains. 490 (67.40%) patients treated with glycopeptide antibiotics were effective. Of 727 patients, 86 (11.83%) used antibiotics rationally, 315(43.33%) basically rational，and 326 (44.84%) irrationally. Conclusion Application of glycopeptide antibiotics in this hospital is basically rational, but indications should be paid attention.

glycopeptides； antimicrobial agent; rational antimicrobial use； clinical application

2016-05-24

陳萍(1962-)，女(漢族)，四川省宜賓市人，主任技師，主要從事醫院感染流行病學研究。

劉丁 E-mail:liudingcq@sohu.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.008

R978.1

A

1671-9638(2017)05-0429-05