乳酸/清蛋白比值與膿毒癥患者MODS的發生率及病死率的相關性

王 標，王澤宇，徐 蓉，玉章鋒，彭 譽，蘇維雪，陳 剛，李殿發

(1 南京醫科大學附屬蘇州醫院 蘇州市立醫院，江蘇 蘇州 215001； 2 上海市奉賢區奉城醫院 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院奉城分院，上海 201411)

·論著·

乳酸/清蛋白比值與膿毒癥患者MODS的發生率及病死率的相關性

王 標1，王澤宇1，徐 蓉1，玉章鋒1，彭 譽1，蘇維雪1，陳 剛1，李殿發2

(1 南京醫科大學附屬蘇州醫院 蘇州市立醫院，江蘇 蘇州 215001； 2 上海市奉賢區奉城醫院 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院奉城分院，上海 201411)

目的 研究乳酸/清蛋白比值與嚴重膿毒癥或感染性休克患者多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率及病死率的相關性。方法 對2012年1月—2013年9月某院入住重癥監護病房(ICU)第1天出現嚴重膿毒癥或感染性休克的54例患者的基本資料進行分析。結果 入住ICU第1天 有30例(55.56%)患者伴有MODS，第2天有26例(53.06%)患者伴有MODS；入住ICU第1 、2天乳酸/清蛋白比值在MODS組和非MODS組之間比較，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。多因素logistic回歸分析提示，乳酸/清蛋白比值、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評分是嚴重膿毒癥患者預測MODS發生的獨立危險因素。乳酸/清蛋白比值在MODS組和非MODS組、死亡組和非死亡組之間比較，差異均具有統計學意義(均P<0.05)；乳酸/清蛋白比值與APACHE Ⅱ評分、PaO2/FiO2比值呈現相關性，APACHE Ⅱ評分越高、PaO2/FiO2越低，乳酸/清蛋白比值越高。運用ROC曲線下面積分析入住ICU第1天的乳酸/清蛋白比值預測MODS發生率和病死率為0.85、0.84；乳酸/清蛋白比值>1.735預測MODS發生率的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為80.00%、79.17%、82.67%、75.92%，預測病死率的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為100.00%、51.02%、17.23%、100.00%。結論 乳酸/清蛋白比值與嚴重膿毒癥或感染性休克患者MODS發生率及病死率密切相關。

乳酸/清蛋白比值； 嚴重膿毒癥； 多器官功能障礙綜合征； 復蘇； 炎癥

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：417-422]

膿毒癥是重癥醫學科的常見疾病，有很高的發病率和病死率[1]。嚴重膿毒癥往往伴有多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、組織灌注不良或低血壓，當出現3個及以上器官功能障礙時，可導致60%～98%患者死亡[2]。膿毒癥患者器官功能障礙的嚴重程度是決定預后的重要因素[3]。

在危重癥患者中，當氧供難以滿足組織的氧需時，氧債、廣泛性組織缺氧、無氧代謝導致乳酸產生[4]。研究[5-6]表明，在休克患者中，乳酸是診斷組織缺氧、治療、判斷預后的重要標志物。乳酸水平>4 mmol/L在全身性炎癥反應綜合征(SIRS)中明顯增加病死率[7]；除了乳酸以外，血漿清蛋白水平也是判斷嚴重膿毒癥患者預后的重要標志物。血漿清蛋白是負性AP蛋白，低蛋白血癥與危重癥患者炎癥反應的嚴重程度密切相關[8-9]。在嚴重膿毒癥患者中乳酸和血清清蛋白均是判斷預后的重要因子。

盡管乳酸、血清清蛋白在膿毒癥患者中十分重要，但乳酸/清蛋白比值在膿毒癥患者中的重要性仍不清楚。因此，本研究觀察乳酸/清蛋白比值對嚴重膿毒癥或感染性休克(尤其是血乳酸水平>4 mmol/L)患者MODS發生率、病死率的影響?，F將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 隨機入選2012年1月—2013年9月某院入住重癥監護病房(ICU)第1天出現嚴重膿毒癥或感染性休克的54例患者，其中男性36例，女性18例。病例資料納入標準(均符合拯救膿毒癥運動)：2012年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南的診斷標準[10]；排除標準：年齡<18歲；心肌梗死、肺水腫、失血性休克、創傷、妊娠、需要緊急外科手術、不接受復蘇治療的患者。

1.2 觀察指標及檢測方法 患者在入住ICU后，立即采動脈血，檢測入ICU時的血乳酸值，記錄入選患者的基本資料，包括：性別、年齡、生命體征、機械通氣、血管活性藥物使用、氧合指數(PaO2/FiO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、24 h液體出入量、血常規、血生化、電解質及疾病嚴重程度評估等，疾病嚴重程度評估包括急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)和序貫器官衰竭評分(SOFA)，所有患者除治療原發病外均按照膿毒癥指南進行集束化、規范化治療，使之盡早達到復蘇目標，無論患者是否達到復蘇目標均在6、24 h后復查血乳酸，并計算6、24 h血乳酸清除率；將6 h血乳酸清除率定義為第1天血乳酸清除率，24 h血乳酸清除率定義為第2天血乳酸清除率。

1.3 統計學處理 應用 SPSS 13.0 和Prism for Windows 5.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以中位數表示，計數資料以率表示；計量資料比較采用Mann-Whitney檢驗，計數資料采用卡方檢驗；單因素分析后采用多因素 logistic 回歸分析；Spearman 秩相關檢驗進行相關性分析；受試者工作曲線(ROC)下面積用于MODS發生率和病死率的預測，計算敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共調查54例嚴重膿毒癥或感染性休克患者，入住ICU第1天 有30例(55.56%)患者伴有MODS，第2天有26例(53.06%)患者伴有MODS；第1天有5例患者出現死亡(其中MODS組4例)，病死率為9.26 %。入住ICU第1天乳酸清除率和液體平衡在MODS組和非MODS組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，入住ICU第2天乳酸清除率和液體平衡在兩組之間的比較，差異無統計學意義(P>0.05)；入住ICU第1天、第2天乳酸/清蛋白比值在兩組之間的比較，差異均具有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 入住ICU第1 、2 天嚴重膿毒癥或感染性休克患者的基本特征

注：第1天血乳酸清除率= (初始血乳酸值- 6 h血乳酸值)/初始血乳酸值×100%；第2天血乳酸清除率= (初始血乳酸值- 24 h血乳酸值)/初始血乳酸值×100%

2.2 多因素logistic回歸分析 將入住ICU第1天的患者在MODS組和非MODS組差異有統計學意義的單變量進一步納入多因素logistic回歸分析，可選的變量有APACHE Ⅱ評分、液體平衡、乳酸、乳酸清除率、PaO2/FiO2、ScvO2和乳酸/清蛋白比值。經多因素logistic回歸分析顯示，乳酸/清蛋白比值、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評分是嚴重膿毒癥患者預測MODS的獨立危險因素。見表2。

2.3 乳酸/清蛋白比值在MODS組和非MODS組、死亡組和非死亡組的情況 入住ICU第1天 MODS組乳酸/清蛋白比值為2.30，非MODS組乳酸/清蛋白比值為1.55，兩組乳酸/清蛋白比值比較，差異具有統計學意義(P<0.001)。死亡組乳酸/清蛋白比值為2.81，非死亡組乳酸/清蛋白比值為1.69，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 嚴重膿毒癥或感染性休克患者發生MODS的多因素logistic回歸分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on the occurrence of MODS in patients with severe sepsis or septic shock

變量OR95%CIP乳酸/清蛋白比值5.471.14～26.130.033PaO2/FiO2比值0.400.16～0.970.043APACHEⅡ評分2.591.01～6.650.049ScvO21.010.45～2.260.991乳酸清除率0.740.33～1.640.456液體平衡1.360.58～3.200.485乳酸0.600.16～2.270.453

2.4 乳酸/清蛋白比值與APACHE Ⅱ評分、PaO2/FiO2的相關性 乳酸/清蛋白比值與APACHE Ⅱ評分進行相關性分析，第1天兩者相關系數為r=0.5315(P<0.0001)，第2天兩者相關系數為r= 0.5408(P<0.0001)；乳酸/清蛋白比值與PaO2/FiO2進行相關性分析，第1天兩者相關系數為r=-0.5143(P<0.0001)，第2天兩者相關系數為r=-0.5420(P<0.0001)。APACHE Ⅱ評分越高、PaO2/FiO2越低，乳酸/清蛋白比值越高。見圖1。

圖1 乳酸/清蛋白比值與APACHE Ⅱ評分、PaO2/FiO2的相關性

2.5 ROC曲線下面積分析 運用ROC曲線下面積分析入住ICU第1天的乳酸/清蛋白比值預測MODS發生率和病死率為0.85、0.84；PaO2/FiO2和APACHE Ⅱ評分預測MODS發生率為0.73和0.80，預測病死率為0.79和0.80。通過ROC曲線，將具有最高敏感性和特異性的1.735作為乳酸/清蛋白比值預測嚴重膿毒癥伴發MODS的截斷值。乳酸/清蛋白比值>1.735預測MODS發生率的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為80.00%、79.17%、82.67%、75.92%，預測病死率的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為100.00%、51.02%、17.23%、100.00%。見表3。

表3 入住ICU第1天 ROC曲線下面積預測MODS發生率和病死率

Table 3 Incidence and mortality of MODS on the first day of ICU admission predicted by ROC curve

MODS(95%CI)死亡(95%CI)乳酸/清蛋白比值0.85(0.738～0.953)0.84(0.723～0.967)PaO2/FiO2比值0.73(0.593～0.867)0.79(0.649～0.922)APACHEⅡ評分0.80(0.674～0.916)0.80(0.627～0.981)

3 討論

本研究的主要目的是評估嚴重膿毒癥或感染性休克患者中乳酸/清蛋白比值與MODS發生率、病死率的相關性。研究表明乳酸/清蛋白比值是預測MODS發生率和病死率的獨立危險因素，乳酸/清蛋白比值升高與MODS和后續器官功能衰竭密切相關。乳酸/清蛋白比值以1.735為截斷值，與傳統的單純乳酸、乳酸清除率等檢測指標相比，乳酸/清蛋白比值提供了更高的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

與既往研究一致，在嚴重膿毒癥患者中營養不良、炎癥、低灌注十分常見，在危重癥患者中血乳酸>2 mmol/L是預測病死率的獨立危險因素[11]，包括膿毒癥患者，伴或不伴有器官衰竭、創傷SIRS[12-14]。拯救膿毒癥運動和早期目標導向治療(EGDT)建議血乳酸>4 mmol/L給予液體復蘇[10, 15]。在膿毒癥中乳酸堆積有多種機制可以解釋，目前還沒有一個充分的病理機制來完全解釋嚴重膿毒癥器官功能衰竭和預后不佳，但炎癥反應在MODS發生和乳酸清除中起到了關鍵作用[16]，清蛋白水平也與危重癥患者的預后密切相關，是患者應激、穩態失衡的可信賴預測標志物[17]。盡管低蛋白血癥患者預后較差，但在本研究中無統計學差異，可能與本研究的樣本量較少有關。

單獨的乳酸檢測有許多缺點。首先，血乳酸濃度代表乳酸產生和排出的相互作用，在伴有肝衰竭的膿毒癥患者中，會出現高乳酸血癥[18]。其次，骨骼肌中由腎上腺素刺激的Na+/K+腺苷活性和丙酮酸代謝增加亦可導致乳酸濃度的增高[19]，單純的乳酸檢測難以準確的預測嚴重膿毒癥患者的病死率[20]?；谝陨咸攸c，我們將乳酸/清蛋白比值作為膿毒癥患者嚴重性的指標。

本研究顯示，入住ICU第1天 MODS組患者液體平衡、乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度較非MODS組患者有統計學差異，但第2天無統計學差異。乳酸/清蛋白比值則與MODS發生率和病死率相關，不是單純的顯示低血壓或低灌注。Howell等[21]研究強調血乳酸預測病死率與血壓水平無關。入住ICU第1天的單變量如液體平衡、ScvO2、乳酸清除率、乳酸在MODS組和非MODS組中有統計學差異，但經過多因素logistic回歸分析則無預測價值。所以，液體平衡只是嚴重膿毒癥和感染性休克早期需要積極液體復蘇的信號，而乳酸/清蛋白比值在MODS組和死亡組中保持較高的水平，與器官功能障礙、液體復蘇治療、疾病嚴重程度密切相關。

研究顯示PaO2/FiO2在入住ICU第1天的MODS組中明顯低于非MODS組，原因可能由于SIRS、凝血功能障礙導致，而SIRS在MODS發生發展中起到了關鍵作用。APACHE II評分越高、PaO2/FiO2越低，乳酸/清蛋白比值越高，而APACHE II評分和PaO2/FiO2一直用于膿毒癥患者MODS相關性的研究[22]。

將乳酸/清蛋白比值1.735作為截斷值，嚴重膿毒癥患者的乳酸/清蛋白比值>1.735 MODS發生率及病死率越高，ROC曲線下面積分析進一步明確乳酸/清蛋白比值在預測MODS發生率和病死率中優于APACHE II和PaO2/FiO2。乳酸/清蛋白比值是預測早期嚴重膿毒癥或感染性休克患者MODS發生率及病死率的獨立指標。

本研究的不足之處：首先，嚴重膿毒癥患者往往在急診便接受治療，使用EGDT是否規范，將影響我們對乳酸/清蛋白比值的升高與MODS發生率、病死率相關性的判斷；其次，本研究是單中心研究，且樣本量較少；最后，我們在選擇患者中有一定的偏誤，所有的患者均為老年人，有進一步發生并發癥的傾向，如肝、腎功能損害，而肝、腎功能損害又將影響血乳酸水平。

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(本文編輯：劉思娣)

Correlation between lactate/albumin ratio level and incidence of multiple organ dysfunction syndrome as well as mortality in patients with sepsis

WANGBiao1,WANGZe-yu1,XURong1,YUZhang-feng1,PENGYu1,SUWei-xue1,CHENGang1，LIDian-fa2

(1SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215001,China; 2FengchengHospitalofShanghaiFengxianDistrict,SubsidiaryHospitalofShanghaiNinthPeople’sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201411,China)

Objective To study the correlation between lactate/albumin ratio level and incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) as well as mortality in patients with severe sepsis or septic shock.Methods In January 2012-September 2013, 54 patients who were admitted to the intensive care unit(ICU) of a hospital developed severe sepsis and septic shock on the first day of admission, clinical data of patients were analyzed. Results On the first and second days of admission, 30(55.56%)and 26(53.06%)patients developed MODS；lactate/albumin ratio between MODS group and non-MODS group on the first and second days of admission were both significantly different (bothP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that lactate/albumin ratio, oxygenation index (PaO2/FiO2), as well as acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ) were independent risk factors for predicting MODS in patients with severe sepsis. Lactate/albumin ratios between MODS group and non-MODS group, death group and non-death group were both significantly different (bothP<0.05); lactate/albumin ratio was correlated with APACHE Ⅱand PaO2/FiO2, the higher the APACHE Ⅱ score and the lower the PaO2/FiO2, the higher of lactate/albumin ratio. The area under the receiver operating curve (ROC curve) analysis showed that incidence and mortality of MODS on the first day of admission predicted by lactate /albumin ratio were 0.85 and 0.84 respectively; sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of occurrence of MODS predicted by lactate /albumin ratio>1.735 were 80.00%, 79.17%, 82.67%, and 75.92% respectively, sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of mortality were 100.00%, 51.02%, 17.23%, and 100.00% respectively. Conclusion Lactate/albumin ratio level is closely correlated with incidence and mortality of MODS in patients with severe sepsis or septic shock.

lactate/albumin ratio； severe sepsis; septic shock； multiple organ dysfunction syndrome； resuscitation； inflammation

2016-06-16

江蘇省蘇州市科教興衛工程(KJXW2013028)

王標(1979-)，男(漢族)，江蘇省淮安市人，主治醫師，主要從事膿毒癥、肺損傷、ARDS的基礎和臨床研究。

李殿發 E-mail:lidianfa1963@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.006

R631

A

1671-9638(2017)05-0417-06