原發性尿道癌的診斷及治療(附16例分析)

馬保敬，張衛，王旭，張瑞珊，鄧曉敬，劉春雨

(1天津醫科大學第二醫院，天津300211；2天津市泌尿外科研究所)

原發性尿道癌的診斷及治療(附16例分析)

馬保敬1,2，張衛1,2，王旭1,2，張瑞珊1,2，鄧曉敬1,2，劉春雨1,2

(1天津醫科大學第二醫院，天津300211；2天津市泌尿外科研究所)

目的 總結原發尿道癌的診斷與治療方法。方法 收集16例原發性尿道癌患者的癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查、診斷、治療及預后等資料，并進行分析。結果 本組男10例、女6例，以血尿或尿道出血為主要臨床表現，出現尿路梗阻癥狀2例、尿路刺激癥狀2例。6例女性患者均可觸及尿道腫物。尿脫落細胞學檢查發現腫瘤細胞6例(均為尿路上皮癌患者)。泌尿系統B超檢查于尿道部發現中低回聲信號團塊MRI檢查未見盆腔淋巴結轉移。患者均接受手術治療，術后病理結果顯示，10例男性患者病理類型均為尿路上皮癌，女性患者尿路上皮癌3例、尿道腺癌3例。12例獲得隨訪，9例尿路上皮癌死亡2例，其余7例均于術后24個月內復發；尿道腺癌3例中，1例術后50個月余出現復發，再次手術治療。結論 原發性尿道癌癥狀和體征不典型，術前B超檢查及MRI檢查有助于定位病變及觀察淋巴結轉移情況，尿脫落細胞學檢查對診斷原發性尿道癌有一定價值，確診依靠病理診斷。男性患者以尿路上皮癌多見，女性患者以腺癌多見。目前該病主要治療手段為手術切除，但術后易復發。

尿道癌；腺癌；尿路上皮癌;超聲檢查；核磁共振檢查；病理診斷

歐洲泌尿外科學會將原發性尿道癌其定義為首發病灶位于尿道的泌尿系統腫瘤[1]。尿道癌發病率低，占泌尿系統惡性腫瘤的5%，發病風險隨年齡增長而增加[2]，男性發病率高于女性[3]，病理類型以尿路上皮癌、鱗癌和腺癌相對常見。原發性尿道癌早期缺乏特異性癥狀及輔助檢查表現，患者多因出現血尿或尿路梗阻癥狀就診，早期診斷對改善患者預后尤為重要。原發性尿道癌的治療方案也在不斷變化，從大范圍根治性切除到更加精準的根據分期和分級進行病灶切除術后結合放化療等。目前國內關于原發性尿道癌的文獻較少，且多為個案報告形式，缺少大樣本回顧分析，故對該疾病的診療方法尚無定論。本研究擬通過回顧性分析我院2005年1月～2015年12月收治的16例原發性尿道癌患者的臨床資料，結合復習相關文獻，探討原發性尿道癌的診斷和治療方法。

1 資料分析

原發性尿道癌患者16例(分別標注為病例1～16),男10例、女6例，年齡46～86歲、中位年齡68歲。患者以血尿或尿道出血為首發癥狀12例，以尿路梗阻癥狀為主2例，以尿路刺激癥狀就診2例。6例女性患者均可觸及尿道腫物，其余患者無明顯陽性體征。

16例患者既往均無泌尿系統腫瘤病史，入院行尿脫落細胞吖啶橙染色檢查，其中6例尿液中可見腫瘤細胞(均為尿路上皮癌患者)。16例患者入院均行泌尿系統B超檢查，于尿道部發現中低回聲信號團塊。術前均常規做胸部X片、CT等檢查，均未發現遠處轉移。MRI檢查可見病變部位異常信號影，均未見淋巴結轉移。患者均接受手術治療，其中行經尿道切除術9例、局部切除腫瘤6例、根治性切除1例。術后病理結果顯示，10例男性患者病理類型均為尿路上皮癌，女性患者尿路上皮癌3例、尿道腺癌3例。腺癌患者免疫組化結果：CK8/18均為陽性，PSA均為陰性，p53均為弱陽性。與傳統的腺癌起源于前列腺同源器官的觀點不符。

13例尿路上皮癌患者中4例失訪、9例獲得隨訪。隨訪時間12～74個月。9例中，1例術后14個月死于腦血管疾病，1例術后32個月死于心力衰竭；其余7例均于術后24個月內復發，1例術后22個月出現盆腔、腹股溝淋巴結轉移而放棄治療，6例患者隨訪期間存活。3例尿道腺癌患者均為女性，術后病理結果均為低分化腺癌；1例術后行全身化療4個周期，其余未做化療；1例術后50個月余復發，再次手術治療，另2例隨訪至今未復發。16例患者的資料見表1。

表1 16例原發性尿路上皮癌患者的診斷、治療及預后資料

2 討論

原發性尿道癌在泌尿系統惡性腫瘤中較少見，發病機理至今尚無定論，男性可能與尿道狹窄、間歇導尿及尿道成形術后慢性刺激、體外放療、放射性粒子植入、慢性尿道炎癥等有關；女性可能與尿道憩室、反復尿路感染有關[1]。原發性尿道癌病理類型可分為尿路移行上皮癌、鱗癌和腺癌，以尿路上皮癌較多見。尿道腺癌組織起源目前尚未明確，以往研究認為其多來源于男性前列腺的同源器官斯基恩氏腺[4]。有學者[5,6]提出免疫組化PSA染色陽性不是診斷尿道腺癌的必要條件，無論黏液柱狀腺癌還是透明細胞腺癌，PSA染色陽性均在少數，故考慮其可能來源于其他腺體。本研究中3例患者免疫組化染色PSA結果均為陰性，與之相符。關于各種病理類型所占比例目前尚有爭論，有報道91例原發尿道腫瘤中，尿路上皮癌、鱗癌和腺癌所占比例分別為45%、29%、19%；也有報道53例尿道腫瘤患者中，以上三種類型所占比例分別為21.7%、44.9%、26.8%[7,8]，兩研究結果差異較大可能由于該病發病率低，入選病例數過少引起。男性和女性原發性尿道腫瘤的病理類型也有顯著差異，男性原發尿道癌以尿路上皮癌多見，而女性則以腺癌多見[2]。本組男性患者均為尿路上皮癌，女性患者中3例為腺癌，與相關研究結果一致。

通過文獻復習結合臨床資料發現，原發性尿道癌無特異性癥狀，臨床表現為有血尿或尿道血性分泌物者約占62%。女性患者查體可于尿道周圍發現腫塊，男性患者可發現可疑性硬化灶，直腸指診可觸及尿道腫塊[1]。有文獻[9]報道女性尿道腫物患者血清PSA水平升高有助于尿道腺癌的診斷，且女性患者治療前后血清PSA水平變化與前列腺癌患者較為相似。但本研究中3例尿道腺癌患者血清PSA水平均未升高。原發性尿道癌影像學檢查無特征性表現。泌尿系統彩超檢查可于尿道周圍發現低回聲團塊。盆腔MRI檢查有助于明確病變的位置及其與周圍組織的關系，并能較好地反映患者淋巴結狀態，對手術方案的制訂有重要價值。一項回顧性研究[10]顯示，尿脫落細胞學檢查對鱗狀細胞癌的診斷敏感性高達77%，對尿路上皮癌的診斷敏感性約50%。本研究13例尿路上皮癌患者中6例尿液中可見腫瘤細胞，我們認為對于尿路上皮癌患者，尿脫落細胞學檢查不失為一種有效的術前檢查手段，但確診仍要依靠病理診斷。

目前關于原發性尿道癌的治療既往文獻多推薦手術為首選方案，術式選擇應根據腫瘤的位置、分期和分級決定。原發性尿道癌依照第7版TNM分期標準進行分期，但尿道憩室癌因其周圍缺少肌肉組織，故T2期尿道憩室癌不可參考此標準[1]。發生于近端尿道的腫瘤往往惡性度更高，且容易向尿道遠端及膀胱轉移，故需要大面積根治性切除，需切除全尿道，根據腫瘤對周圍組織的侵犯情況擴大手術范圍；若發現腹股溝或盆腔淋巴結轉移則需行淋巴結清掃術，但對于無淋巴結轉移患者不推薦做淋巴結清掃術[11]。流行病學研究顯示鱗癌、尿路上皮癌和腺癌的5年生存率分別為64%、61%、31%[7]。歐洲泌尿外科指南提出若腫瘤較局限，可行保留尿道的手術方案，切除尿道遠端1/3～2/3至手術切緣無腫瘤細胞。單純手術或放療適用于位置處于尿道遠端、病灶較小的腫瘤。近端或體積較大的腫瘤應行根治性手術，術后聯合放化療[1]。對于淺表的尿路上皮癌，經尿道切除病灶，術后灌注卡介苗，效果優于單純手術治療的患者[12]。

有文獻[13,14]報道放化療結合近距離放射治療原發性尿道癌效果較好，且不良反應較小；體外放療后植入103pd治療較125I能夠減小尿道藥物過量的風險。但由于上述治療方法案例較少，其臨床價值仍需進一步驗證。有學者[15]通過分析453例T2～T4期原發尿道腫瘤患者的資料，發現接受單純根治性手術治療的患者5年、10年生存率明顯高于行單純放療的患者，術后放療患者的5年、10年生存率高于單純根治性手術或單純放療患者。另有學者[16]提出，以順鉑為主的新輔助化療+手術治療能提高尿道癌患者的生存率。晚期患者中，單純手術治療的患者無病生存期明顯短于手術聯合放化療的患者[17]。

原發性尿道癌易發生淋巴結轉移，以腹股溝淋巴結轉移最常見，有14%～30%的男性患者、1/3的女性患者可發生轉移。淋巴結轉移情況為原發性尿道癌總體生存率的重要預測指標[11,18～20]，故在該病診療過程中需重點關注患者淋巴結轉移情況。該病復發率也較高,預后因素包括腫瘤位置、浸潤程度、腫瘤體積和大小。原發性尿道癌男性患者和女性患者雖然在臨床分期、病理分級、淋巴結轉移狀態和組織學類型上存在顯著差異，但兩性患者總體生存率無明顯區別[2,20]。本組9例獲得隨訪的尿路上皮癌患者中2例死亡，其余7例均于術后24個月內復發。3例尿道腺癌患者均為女性，術后病理結果均為低分化腺癌;1例術后行全身化療4個周期，其余未做化療；1例術后50個月余復發，再次手術治療，另外2例隨訪至今未復發。

總之，原發性尿道癌無特異性表現，也缺少特異性血清學指標。尿脫落細胞學檢查對診斷原發性尿道癌有一定價值；術前MRI檢查對于手術范圍的明確和手術方案的制訂有價值，是原發性尿道癌重要的術前檢查手段；確診依靠病理檢查。對于該病治療首選手術治療，位于尿道近端的腫瘤首選根治性切除，位于尿道遠端的腫瘤可選擇單純局部切除病灶。原發性尿道癌易于復發，治療后需要密切隨訪，定期復查。

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劉春雨(E-mail: lchunyu@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.018

R737.15

B

1002-266X(2017)15-0063-03

2016-11-22)